肝脏造影B超在合并其他消化道肿瘤肝占位中的应用

陈明良 严焕军 忻畅 卓奇峰

宁波市鄞州人民医院肝胆外科，浙江宁波315040

肝脏造影B超在合并其他消化道肿瘤肝占位中的应用

陈明良 严焕军 忻畅 卓奇峰

宁波市鄞州人民医院肝胆外科，浙江宁波315040

目的探讨肝脏造影B超在合并其他消化道肿瘤的肝占位中的应用。方法回顾性分析合并其他消化道肿瘤肝占位患者42例（50个病灶），回顾其超声常规检查及造影检查结果,并与术中术后结果进行比较。结果肝细胞肝癌病灶5个，均表现为动脉期快速灌注，门脉期及肝实质期表现为快速退出；肝转移性肝癌病灶16个，5个表现为动脉期均匀增强，11个表现为不均匀增强，12个在门静脉期及肝实质期表现为快速退出，4个表现为缓慢退出，肝血管瘤病灶13个，表现为动脉期及门脉期缓慢向心性增强，肝实质期也表现为增强，肝囊肿病灶16个，未见明显增强，恶性肿瘤均经过病理证实，肝血管瘤、肝囊肿均术中探查证实。结论超声造影对合并其他消化道肿瘤的肝占位中有较高的准确率，对该类患者的临床诊断有较大的指导价值，可指导术中诊疗方案及整体治疗方案，但确诊仍需结合其他检查或病理结果。

超声检查；造影剂；肝肿瘤；消化道肿瘤

常规超声检查是肝脏疾病首选的检查手段，但对肝脏肿瘤的定性诊断能力有限。随着超声造影剂及超声造影技术的发展，超声检查已经不断应用于肝脏肿瘤的诊断，对肝脏良恶性肿瘤的鉴别及诊治，有较高的准确率，对肝脏肿瘤的临床诊治有较大的作用[1,2]。本文通过分析合并其他消化道肿瘤的肝占位患者的超声造影表现，探讨超声造影对该类疾病的诊断价值。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选取2011年1月～2013年12月间在我院接受超声造影检查的42例患者（50个病灶）为研究对象,男30例，女12例，年龄32～70岁，平均（51．2±8．6）岁。病灶直径1．5～6．0 cm，平均（3．27±1．27）cm。术后病理提示肝细胞肝癌病灶5个，转移性肝癌16个，血管瘤13个，肝囊肿16个；其中恶性肿瘤均病理证实，良性肿瘤术中探查证实。合并胰腺癌1例，合并十二指肠

乳头癌1例，合并胃癌25例，合并结肠癌10例，合并直肠癌5例。见表1。

表1超声造影对良恶性肿瘤诊断率的比较

1.2 方法

采用意大利百胜公司Mylab 50超声诊断仪，造影剂采用意大利Bracco公司生产的声诺维（Sonovue）。使用前用5 mL生理盐水进行稀释，充分混匀，经患者肘前静脉快速注入（时间＜5 s），随后以5 mL生理盐水冲注。造影前先用常规超声全面检查肝脏，并记录病灶的所在位置、大小、形态、边界、内部回声及彩色血流情况。然后切换至造影模式，行超声造影检查，实时记录病灶的增强情况。造影过程包括动脉期（10～35 s）、门脉期（35～120 s）、实质期（＞120 s）3个时期。检查时对超声造影动态图像及时保存，结束后对动态录像进行观察，仔细分析病灶超声造影特点，并予以超声造影诊断。

1.3 统计学处理

采用SPSS19.0统计分析软件，计数资料采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。敏感度=真阳性例数/（真阳性例数+假阴性例数）×100%；特异度=真阴性例数/（真阴性例数+假阳性例数）×100%。

2 结果

2.1 造影B超的敏感性及特异性

通过表1计算可得，造影B超对良性肿瘤的敏感度为26/（26+2）×100%=92.9%，特异度为19/（19+2）× 100%=90.5%；恶性肿瘤的敏感度为19/（19+3）×100%= 86.7%，特异度为26/（26+3）×100%=89.7%。

2.2 造影B超在良恶性肿瘤诊断率中的差异

对表1进行统计分析，可见造影B超在肝脏良恶性肿瘤中的诊断率无显著性差异（χ2=0.009，P=0.924> 0.05）。

2.3 肝占位的超声造影特点

本组42例均未出现与造影剂相关的并发症。所有42例在注射SonoVue后，肝肿块在超声造影图像上均有不同特点的增强表现。

2.3.1 原发性肝癌所有病灶均于动脉期早期从周边向内部快速充盈，其中4个病灶在动脉期表现为均匀增强，1个表现为不均匀强化，增强程度均为高回声，明显高于周围组织，至门脉期及实质期，相当于肝组织快速增强，病灶增强程度消退，表现为低回声，表现为“黑洞征”（封三图6、7）。

2.3.2 肝转移瘤动脉期5个病灶呈现不均匀增强，11个表现为周围部分环形增强，增强表现为中高回声或混合回声，至门脉期及实质期，12个病灶减退显著，4个表现为缓慢减退，密度低于肝实质（封三图8、9）。

2.3.3 肝血管瘤13个病灶动脉期均呈现周边结节状增强，向心性填充，至门脉期及肝实质期，病灶进一步增强，明显高于肝实质，最长病灶增强时间可大于4 min（封三图10、11）。

2.3.4 肝囊肿病灶均表现为明显低密度灶，增强后病灶未见明显强化。

3 讨论

超声造影技术是近年来超声方面的新技术，其推广应用，对临床疾病的诊断有极大的意义，已经逐渐应用于肝肿瘤、甲状腺、乳腺等疾病中，且创伤极小、推广方便，已逐渐适用于各级医院。我院自开展超声造影技术来，尤其对于肝脏肿瘤的定性诊断有极大的作用，对临床工作的开展有重大的作用。

超声造影技术利用超声造影剂与机体组织间声特性阻抗的差异，增大含造影剂的血液与相邻组织之间的声阻抗差，提高超声图像反差，更好地显示细小血流信号及微血管灌注。与常规超声相比，超声造影能更敏感地显现肝肿瘤，更准确地鉴别肝脏良恶性肿瘤，清楚地显示肝脏肿瘤的血流状况及组织灌注等情况，目前已广泛应用于肝脏占位性病变的诊断[3-6]。

本文统计分析结果提示，良性肿瘤的敏感度为92.9%，特异度为90.5%；恶性肿瘤的敏感度为86.7%，特异度为89.7%。统计分析提示造影B超对于良恶性肿瘤的统计分析并无显著性差异。在合并其他消化道肿瘤的肝占位患者中，肝脏造影B超对良恶性肿瘤的诊断率较高，良性肿瘤的敏感度和特异度均大于90%，考虑与良性肿瘤如血管瘤、肝囊肿的表现较为典型，不易混淆有关；而对于恶性肿瘤诊断的敏感性及特异性低于良性肿瘤（统计分析无差异），且可达到85%以上，考虑与小肝癌、转移性肝癌表现不典型有关。所以，仅靠造影B超无法达到准确地诊断，因此，对于该类患者，术中探查极为重要，必要时行术中B超检查或病理活检，避免漏诊，延误患者的诊治。

原发性肝癌是世界上最常见的恶性肿瘤之一，我国又是肝癌高发地区。主要原因是，我国有大量乙肝携带者及乙肝患者，乙肝患者一部分进展为肝硬化，其中少部分患者进而发展为原发性肝癌。其中大部分肝癌发现时已经处于中晚期，治疗效果极差。有文献证明，肝癌的早期诊断有助于提高患者5年生存率及预后[7]。但是，如何提高肝癌的早期诊断仍是当前研究的重点和难点，而且更缺乏一种简单有效、可广泛应用于临床的诊断手段。随着超声造影技术的提高，并根据现有相关文献的报道，其对于肝癌的诊断率可高达87.3%～95.8%，而且技术推广方便，无射线、无创伤，并逐渐为临床所接受[8，9]。本组5个原发性肝癌病灶，均于动脉期早期强化，其中4个表现为均匀增强，1个表现为不均匀增强，而门脉期及肝实质期，表现为病灶增强明显减退，表现为“黑洞征”。原发性肝癌，主要由肝动脉供血，而肝脏组织75%由门静脉供血，所以在造影上主要表现为“快进快出”，动脉期早期增强，可表现为均匀性或不均匀性强化，明显早于肝脏组织，而在静脉期或实质期，由于肝脏组织逐渐增加，而肝癌表现为强化减弱，部分典型病灶表现为“黑洞征”。尽管也有文献报道，部分肝癌可表现不典型，常与不典型增生结节或转移性肝癌较难鉴别，常有时诊断困难时，仍需结合其他检查结果或病理结果[10，11]。

转移性肝癌，由于原发病灶的不同可分为富血供性和乏血供性两种，而且常表现为多发病灶，但需结合临床资料帮助诊断。有相关文献[12,13]报道，对于富血供性，动脉早期常表现为快速均匀的增强，这与其内部血管杂乱丰富有关；而对于乏血供性，动脉期表现为低增强或周边部呈环状增强，环状增强区可有较宽的带状，病灶中间常有坏死，所以增强时中心密度偏低。但是两者在门脉期及实质期均表现为快速消退，因其一般无门静脉血供所致，相对于原发性肝癌，可表现为“快进更快出”[14，15]。本组肝转移瘤病灶16个，均在动脉早期强化，而于门脉期及实质期出现减退，其中12个减退迅速，4个缓慢减退，均低于肝实质。尽管，其表现与原发性肝癌有所类似，但在增强时表现不同，常表现为不均匀强化，或出现后环突起样强化，内部可有坏死呈相对低密度灶，而减退时间可早于肝细胞肝癌，但也有不典型表现者出现缓慢减退。所以对于部分不典型患者，仍需结合相关检查及临床资料，才能作出正确的诊断。

血管瘤的超声造影表现，动脉期开始增强，表现为从周边开始，呈结节状或环状高回声，随着时间推移，造影剂表现为完全性或部分性向心性填充式充盈；门脉期和实质期，可表现为明显高回声，表现为典型的“快进慢退”。这主要与其内部构造有关，血管瘤内部有大量的血管及血窦等形成，可由肝动脉和门静脉双重供血，所以动脉期可早期强化，而且门脉期时可进一步强化，增强时间可明显长于肝脏组织，部分病灶增强时间可长达4 min以上[16]。本组13个血管瘤病灶，均从动脉期开始出现填充式增强，至门脉期及肝实质期，病灶逐渐增强，且维持时间较长，更可能表现为肝脏已明显增强，病灶尚未充盈完全。对于不典型性的小血管瘤，可表现为不典型增强，对于该类患者，仅仅通过肝脏造影B超常无法诊断，需借助其它检查。

肝囊肿：一般经过普通B超检查均能得到较为准确的诊断，而在肝脏造影B超上的表现更为明显，因其无血供，所以表现为低密度灶，全程无明显增强表现。本组16个肝囊肿病灶均无明显增强，全呈低密度灶。由于肝囊肿无明显血供，所以增强后囊肿内无造影剂进入，全程表现为低密度灶。

合并其他消化道肿瘤的肝脏肿瘤，在临床上常可以遇到，对于肝脏肿瘤的定性诊断，对于该类疾病的诊治有较大的意义，而临床的处理，常需结合肝脏肿瘤性质及原发灶的部位而定。对于结直肠癌患者，转移性肝癌，对于孤立或可切除的多发占位，仍首先手术治疗，可考虑同期进行或分次进行，术前诊断可帮助建立正规的治疗方案，合理诊治，改善患者的预后；而对于胰腺或十二指肠乳头的肝转移性肿瘤，仍需结合术中病理结果，若术前高度怀疑的患者，应尽量术中明确肝脏肿瘤性质，对于是否姑息手术或行根治性手术有极大的意义，可减少患者痛苦，减少不必要的手术；若是肝血管瘤或肝囊肿等良性疾病，对于原发的消化道肿瘤的诊治一般无特殊影响，血管瘤一般也不需同时处理，以免增加手术风险；若是合并原发性肝癌患者，该类患者若肿瘤较小、肝硬化不严重、或部分较好的患者，可考虑同时手术治疗，本组5例患者因肿瘤较小，均采用同时手术，术后恢复良好，未出现严重并发症病例或死亡病例，若患者肝硬化严重或肿瘤较大，可考虑分次手术治疗，肝肿瘤切除联合化疗，或其它消化道肿瘤首先处理，联合肝脏介入治疗或射频治疗，可根据患者实际情况而定。但术前的倾向性诊断，仍较为重要。

综上，超声造影对合并其他消化道肿瘤的肝占位中有较高的准确率，对于该类疾病的临床诊断有较大的指导价值，可指导术中诊疗方案及整体治疗方案，但确诊仍须结合其他检查或术中病理结果。

[1]Dietrich CF，Mertens JC，Braden B，et al.Contrast-enhanced ultrasound of histologically proven liver hemangiomas[J].Hepatology，2007，45（5）：1139-1145.

[2]GuItekin S，Yucel C，Ozdemir H，et al．The role of latephase pulse inversion harmonic imaging in the detection of occult hepatic metastases[J]．J Ultrasound Med，2006，25（9）：1139-1145．

[3]Zhu XL，Chen P，Guo H，et al．Contrast-enhanced ultrasound for thediagnosis of hepatic adenoma[J]．J Int Med Res，2011，39（3）：920-928．

[4]Rettenbacher T.Focal liver lesions：Role of contrast-enhancedultrasound[J].Eur J Radiol，2007，64（2）：173-182.

[5]Martie A，Sporea I，Popescu A，et al．Contrast enhanced ultrasoundfor the characterization of hepatocellular carcinoma[J]．Med Ultrason，2011，13（2）：108-113．

[6]Xu HX，Xie XY，Lu MD，et al.Contrast-enhanced sonographyinthe diagnosis of small hepatocellular carcinoma

[7]彭振维，徐立，陈敏山，等.原位射频消融与手术治疗小肝癌对比研究[J].中国实用外科杂志，2008，28（8）：633-636.

[8]钱林学，刘玉江，丁惠国.小肝癌的影像学诊断进展[J].世界华人消化杂志，2010，18（5）：479-486.

[9]卿顺华.实时超声造影对原发性肝癌和转移性肝癌的鉴别诊断价值[J].浙江临床医学，2012，14（3）：348-349.

[10]ClaudonM，Cosgrove D，Albrecht T，et al.Guidelines and goodclinicalpractice recommendations for contrast enhanced ultrasound（CEUS）-update 2008[J].Ultraschall Med，2008，29（1）：28-44.

[11]Lencioni R，Piscaglia F，Bolondi L.Contrast-enhanced ultrasoundin the diagnosis of hepatocellularcarcinoma[J]. J Hepatol，2008，48（5）：848-857.

[12]唐代荣．肝转移瘤的CT双期扫描诊断[J]．中华临床医师杂志（电子版），2010，4（1）：98-100．

[13]王婧，孙婧，杨红，等．超声造影在肝脏肿瘤良恶性鉴别诊断中的应用[J]．中华临床医师杂志（电子版），2011，5（22）：6820-6822．

[14]Li ZG，Huang JX，Li SZ，et al．Blood supply of liver metastasis[J]．Journal of Peking University（Health Scences），2008，40（2）：146-150．

[15]钱晓莉，司芩，黄声稀，等.转移性肝癌的超声造影灌注特征及其临床价值[J].中国超声医学杂志，2013，29（2）：134-136.

[16]汤丽丽，程文，韩雪.超声造影对54例肝脏局灶性病变的良恶性鉴别[J].哈尔滨医科大学学报，2011，45（6）：594-599.

Diagnostic value of contrast-enhanced ultrasound in patients with hepaticlesionsandother gastrointestinal tumors

CHEN MingliangYAN HuanjunXIN ChangZHUO Qifeng
Department of Hepatobiliary Surgery,Yinzhou People's Hospital of Ningbo City in Zhejiang Province,Ningbo315040, China

Objective To investigate the diagnostic value of contrast-enhanced ultrasound(CEUS)in patients with hepatic lesions and other gastrointestinal tumors．Methods Forty-two patients(50 lesions)with hepatic lesions and other gastrointestinal tumors were examined by CEUS．The contrast-enhancement patterns of the lesions were analyzed．Results Five cases for hepatocellular carcinoma(HCC),were characterized by rapid arterial perfusion,portal vein and hepatic parenchymal phase characterized by rapid exit;liver metastatic liver cancer in 16 lesions,5 lesions were characterized by uniform arterial enhancement,11 lesions characterized by uneven enhancement,12 lesions in portal vein and hepatic parenchymal phase characterized by rapid exit,4 lesions of slow exit,13 lesions of liver hemangioma, showed the door arterial pulse period slowly centripetal enhancement,liver parenchyma period also showed enhance performance,16 lesions of liver cyst,showed no obvious enhancement,malignant tumors had been pathologically proven,intraoperative probe confirmed hemangiomas of liver cyst．Conclusion CEUS is useful in the diagnosis of the patients with liver lesions and other gastrointestinal tumors．It is also important to choose an appropriate operational program during the operation．But the final diagnosis depends on other imaging examination or pathological results．

Contrast-enhanced ultrasound;Sonovue;Tumor of liver;Gastrointestinal tumor

R455.1

B

1673-9701（2015）06-0087-04

2014-09-05）

浙江省宁波市医学科技计划项目（2011A10）