数字乳腺X线金属丝三维立体定位技术在乳腺隐匿性病灶中的临床应用价值

陈淑君 戴罡 陈杰 吴伟 邵峰

1．浙江省肿瘤医院放射科，浙江杭州310022；2．浙江省肿瘤医院乳腺外科，浙江杭州310022；3．浙江省肿瘤医院病理科，浙江杭州310022；4．浙江省肿瘤医院妇瘤科，浙江杭州310022

数字乳腺X线金属丝三维立体定位技术在乳腺隐匿性病灶中的临床应用价值

陈淑君1戴罡1陈杰2吴伟3邵峰4

1．浙江省肿瘤医院放射科，浙江杭州310022；2．浙江省肿瘤医院乳腺外科，浙江杭州310022；3．浙江省肿瘤医院病理科，浙江杭州310022；4．浙江省肿瘤医院妇瘤科，浙江杭州310022

目的通过乳腺X线金属丝三维立体定位技术定位乳腺隐匿性病灶，引导手术区段切除病灶，并根据病理冰冻结果，最终决定手术方式，并评价该技术的临床应用价值。方法收集我院2012年4月～2014年5月期间临床不可触及的乳腺隐匿性病灶行乳腺X线金属丝三维立体定位术的患者资料，共160例，162处病灶，患者均为女性，年龄27～71岁，中位年龄47．0岁。根据术前乳腺钼靶片确定病灶穿刺点和路径，行金属丝三维立体定位，行乳腺肿块区段切除术后取得病理结果。结果一次定位准确率为96．9%（157/162）。病理结果共发现38处恶性病灶，占总病灶数百分比为23．5%，其中13处为导管内原位癌，25处为浸润性导管癌。其中仅有2处病灶瘤体直径＞3 cm，余36处病灶瘤体直径≤3 cm，属于早期乳腺癌，早期乳腺癌的比例高达94．7%。癌前病变异型导管增生16处，占总病灶数百分比为9．9%。发现良性病灶共108处，占总病灶数百分比66．7%。良性病变的患者年龄27～66岁，中位年龄47．0岁。恶性病变的患者年龄30～70岁，中位年龄48．5岁。其中导管内乳头状瘤患者年龄30～56岁，中位年龄47．0岁。结论数字乳腺X线金属丝三维立体定位技术定位隐匿性乳腺病变，尤其是可疑恶性钙化灶，一次定位成功率高，操作并发症少，提高了早期乳腺癌的诊断率。

微钙化;乳房X线摄影术;导丝定位

根据国际癌症研究机构（IARC）公布的最新全球癌症流行现状——GLOBOCAN 2012计划，乳腺癌已成为女性发病率第2位、增长率第1位的恶性肿瘤。在中国，乳腺癌已经成为女性发病率第一的恶性肿瘤，且发病率呈逐年上升趋势[1]。对40岁以上的女性

而言，乳腺癌是发病率最高的癌症，且死亡率很高[2]。临床上有一部分乳腺癌患者没有任何的临床症状和体征，触诊无肿块，即存在隐匿性病灶，这无论给诊断还是治疗都带来了困难。乳腺隐匿性病灶（nonpalpable breast lesion，NBL）的定义：仅在影像学检查时发现而临床查体不能触及的乳腺微小病变。如何使用合适手段准确精确定位以微钙化为主要表现的乳腺隐匿性病灶，并获取病灶组织进行病理学检查，指导诊断和治疗，已经成为亟待解决的问题。乳腺X线金属丝三维立体定位技术是对临床触诊阴性而在乳腺钼靶X线片上显示的微小病变，尤其是对以钙化灶为表现的微小病灶，通过计算机立体定位的方式，放置带倒钩的细金属丝定位病灶，从而指导临床医师准确定位并完整切除病灶的方法，是诊治乳腺隐匿性病灶的重要手段之一。本研究我院对160例临床无法触及的乳腺可疑病变行乳腺X线金属丝三维立体定位术，并引导定位及病灶区段切除，取得了较好的效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

收集我院2012年4月～2014年5月期间行乳腺X线金属丝三维立体定位术的临床不可触及的乳腺隐匿性病灶患者，共160例，均为女性，年龄27～71岁，中位年龄47.0岁，共定位162处病灶。所有患者术前均行乳腺钼靶摄影X线检查，BI-RADS评级为Ⅲ～Ⅴ级，存在恶性可能。乳腺X线示模糊小结节或者局部结构紊乱各3处，直径0.6～1.1 cm，余定位病灶均为成簇细小钙化，共156处，钙化范围0.3～1.5 cm2。

1.2 仪器设备

乳腺X线检查及穿刺定位采用的设备为美国Hologic公司Selenia系列全数字化乳腺X线摄片机，配套坐卧两式数字化三维立体定位系统。穿刺针是德国宝雅公司型号为275S090102的单钩导丝定位针，20G×10 cm。

1.3 定位方法

定位穿刺操作前告知患者操作流程和可能面临的风险，取得患者理解和配合，减轻其恐惧心理，降低术中不良反应可能，并签署知情同意书。由1名从事乳腺病变诊断的医生及1名乳腺外科医生共同阅读患侧乳腺术前头尾位（CC）和内外侧位（MLO）钼靶片，根据乳腺钼靶X片中微小钙化灶或腺体紊乱或小结节征象判断病变位置，并根据手术方式选择定位时的进针点和导丝穿刺路径。根据制定的穿刺路径选择卧位或坐位，调整并固定患者体位，将穿刺进针目标点的乳腺组织加压固定于活检窗压迫框内，拍摄0°轴位片一张，正、负15°片各一张，若三幅图像中病灶均在活检窗内，则将图像传至数字化三维立体定位系统，在定位工作站上确定目标病灶，计算病灶的X、Y、Z轴数值，传回主机自动驱动坐标系统。压迫框内皮肤常规消毒，按照计算机提供的X、Y数值驱动针头至体表进针点，再按Z轴数值垂直进针至乳腺组织内深度，拍摄正、负15°片各一张，确定针尖与病灶位置关系，若与目标相距过大可再次调整位置，直至满意后拔出针套，将带倒钩的钢丝头部留置在病灶处，再次拍摄正、负15°片各一张，观察钢丝头部与病灶的位置关系，释放加压框，包扎穿刺点及钢丝外露部分。对于同一区域有第2个病灶者，采用相同的方法对第2个病灶置入定位钢丝进行定位。

1.4 病灶切除

所有患者均在全麻下进行乳腺肿块区段切除术，根据手术切除组织病理冰冻结果决定最后采用的手术方式。术中取乳房弧形切口，切开皮肤及皮下组织达腺体，提拉金属导丝寻找定位点，沿金属丝分离后切除针头所在局部腺体组织。将所切除的腺体标本再次进行乳腺钼靶标本摄片，观察钙化灶情况并与术前摄片进行对比，评价病灶切除范围。

2 结果

2.1 定位准确率

160例患者的162处定位的病灶中，以目标定位点距离钢丝定位头距离2 cm为定位成功，有5处定位导丝移位行定位，其中4处过浅，1处过深，余所有病灶均定位准确，定位准确率为96.9%（157/162）。

2.2 术中并发症

发生迷走神经反应3例，表现为面色苍白、头晕、心跳加快、出冷汗等。立即停止定位手术，让患者平卧休息数分钟后即恢复，可继续完成定位。

2.3 病理结果

术后病理结果统计显示出现38处恶性病灶，占总病灶数23.5%，其中13处为导管内原位癌，25处为浸润性导管癌。其中36处病灶瘤体直径≤3 cm，属于早期乳腺癌，仅有2处病灶瘤体直径＞3 cm。恶性病灶中，早期乳腺癌的比例高达94.7%，即检出的基本都为早期乳腺癌。癌前病变异型导管增生16处，占总病灶数百分比为9.9%。发现良性病灶共108处，占总病灶数百分比66.7%。病理类型为大汗腺化生、导管内乳头状瘤、导管上皮增生、乳腺纤维腺瘤、乳腺增生、乳腺腺病。所有病灶冰冻病理与病理组织切片报告均一致。结果见表1。162个病灶中137个病灶伴发多种

其他良性病变，占病灶总数84．6%。对各良性病理类型的发生频率的统计结果见表2。导管内乳头状瘤虽一般属良性，但其恶变率为6%～8%，尤其对起源于小乳管的乳头状瘤应警惕其恶变的可能，故对其进行单独统计，结果见表3。病理与年龄分布：良性病变的患者年龄27～66岁，中位年龄47．0岁。恶性病变的患者年龄30～70岁，中位年龄48．5岁。其中导管内乳头状瘤患者年龄30～56岁，中位年龄47．0岁。

表1各病理类型分类

表2良性病理类型发生频率表（总病灶数共162处）

表3导管内乳头状瘤分布统计

3 讨论

随着乳腺影像学的普及，乳腺微小病灶的检出也不断增多[3]，其中乳腺隐匿性病灶的检出也相应增多。目前对于乳腺隐匿性病灶（NBL），由于临床无法触及，无法准确取得肿块穿刺病理活检结果，而在B超下微小结节灶和微钙化无法发现，MRI导向乳腺活检在1992年被首次用于临床，其适用于致密型乳腺人群，但缺点在于不能使用金属定位导丝，必须使用非磁性穿刺针，对钙化（尤其是微小钙化）不敏感、成像时间长、操作复杂以及价格昂贵等，不适合在临床常规开展[4]。钙化灶可能是早期乳腺癌唯一的阳性征象，30%～50%的乳腺癌表现有恶性钙化[5]。乳腺癌的钙化多数是由于癌细胞的变性、坏死引起癌细胞阻塞导管的管腔，导致分泌物淤积钙化，也是乳腺癌钙化的重要原因[6]。根据微小钙化灶的密集度、形态和数量等表现可判断病变的范围和性质。乳腺X线金属丝三维立体定位技术的应用，提高了早期乳腺癌的诊断率[7]。

早期乳腺癌通常是指组织学和临床尚处于早期阶段，按国际抗癌协会分类是属于Tis～1期，包括非浸润性乳腺癌和浸润性乳腺癌。在组织学上早期乳腺癌是指非浸润性癌，包括导管内癌及小叶原位癌;早期浸润乳腺癌包括导管癌早期浸润、小叶癌早期浸润[8]。在临床上早期乳腺癌是指癌瘤完全位于乳房组织内，其直径不超过3 cm，与皮肤和胸筋膜无粘连，无腋窝淋巴结转移。

本研究结果显示，隐匿性病灶检出恶性38处，恶性病灶率达23．5%，与文献报道一致[9]。其中仅有2处病灶瘤体直径＞3 cm，余36处病灶瘤体直径均≤3 cm，均属于早期乳腺癌。检出的恶性病灶中，早期乳腺癌的比例高达94．7%，即检出的基本都为早期乳腺癌。肿瘤直径＜3 cm，是保乳治疗的适应证[10]，对这部分患者可以得到早期诊断和治疗，改善预后，对局部美容效果较好，心理产生较小的负面影响，有较大的临床价值。恶性病灶中，浸润性导管癌25处，占总病灶数的15．4%，导管内原位癌（ductal carcinoma in situ，DCIS）13处，占总病灶数的8．0%。随着乳腺癌发病率逐年上升，导管原位癌发病率也明显增加[11]。据文献报道，乳腺原位癌5年生存率为100%，Ⅱ期76%～87%[12]。本研究恶性病灶病理类型为浸润性导管癌和导管内原位癌两种，可能与选择性的基本以微钙化为表现的隐匿性病灶进行定位有关。

本研究发现16处导管异型增生（atypical ductal hyperplasia,ADH），为癌前病变，占总病灶数9．9%。及时终止其向恶性病变的转归，才能及早得到诊断和治疗。发现的另外良性病灶中，导管内乳头状瘤患者共22例，平均年龄45．88岁，中位年龄47．0岁，年龄最小30岁，最大56岁，主要分布于40～50岁。22例导管内乳头瘤病灶中5例是伴随在浸润性导管癌中被病理报告的，伴DCIS的乳头状瘤1例，占总数4．55%，伴ADH的乳头状瘤6例，占所有导管内乳头状瘤总数27．27%。由于浸润性导管癌多起源于DCIS，但无法观察其转变的全过程，故是否由导管内乳头状瘤恶变产生的浸润性导管癌确切数量无法计算。本研究中导管内乳头状瘤的恶变率接近于既往文献描述的6%～8%。由于外周性导管内乳头状瘤发病多隐匿，且恶性变的几率又相对较高，更需通过每年的常规筛查，早期发现和处理导管内乳头状瘤，尽早发现并中止导管内乳头状瘤的恶性转化。

综上所述，通过数字乳腺X线金属丝三维立体位

技术定位病灶，定位准确率高（96.9%），与国外文献报道的97.5%[13]接近，操作并发症少。其诊断准确率可达96.6%～100.0%，近期随访正确性达99%[14]。在现有影像学定位乳腺隐匿性病灶方法中被认为是金标准[15]，是定位和诊断隐匿性乳腺病变，尤其是可疑恶性钙化灶的可靠方法，提高了早期乳腺癌的诊断率。

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The clinical value of applicate three-dimensional digital breast X-ray wire positioning technology in nonpalpable breast lesion

CHEN ShujunDAI GangCHEN JieWU WeiSHAO Feng
1．Department of Radiology,Zhejiang Cancer Hospital,Hangzhou310022,China;2．Department of Breast Surgery, Zhejiang Cancer Hospital,Hangzhou310022,China;3．Department of Pathology,Zhejiang Cancer Hospital,Hangzhou 310022,China;4．Department of Gynecology Oncology,Zhejiang Cancer Hospital,Hangzhou310022,China

Objective To locate nonpalpable breast lesion with three-dimensional breast X-ray wire positioning technology，and to guide the surgical segment resection of lesions，and evaluate the clinical value of the technology．Methods During April 2012 to May 2014，160 patients with 162 nonpalpable breast lesions which showed as clunstered calcifications or irregular shape were enrolled．They were all female，aged 27～71，the median age of 47．0 years old．With the help of breast X-ray wire three-dimensional positioning technology，the located lesion was resected and then sent the sample for frozen section of pathological examination．Results In 160 cases，the localization precision rate was 96．9%（157/162）．Pathological results showed that 38（23．5%）were malignancy，13 were intraductal carcinoma in situ，25 cases were invasive ductal carcinoma．Among them，only 2 lesions tumors＞3 cm in diameter，36 lesions tumors≤3 cm in diameter，belong to early breast cancer，up to 94．7%．Precancerous lesions in 16（9．9%）straight duct hyperplasia．108（66．7%）lesions were benign．Benign lesions of the patients aged 27-66，the median age of 47．0 years old．Malignant lesions in patients aged 30～70 years old，the median age of 48．5 years old．Among patients with intraductal papilloma aged 30-56 years old，the median age of 47．0 years old．Conclusion Three-dimensional digital breast X-ray wire positioning technology has high localization precision rate，fewer complications in locate nonpalpable breast lesion，especially suspicious malignant calcifications，improves the diagnosis of early breast cancer．

Micro calcifications;Mammography;Wire-localization

R737.9

B

1673-9701（2015）06-0074-0411234

2014-11-10）

浙江省医药卫生科技计划（2014KYB035）