硝普钠与多巴胺微泵治疗顽固性心衰的疗效观察

苏素缺 赵淑静 李伟刚

硝普钠与多巴胺微泵治疗顽固性心衰的疗效观察

苏素缺①赵淑静①李伟刚①

目的：观察微量泵持续注射硝普钠与多巴胺治疗顽固性心衰的临床疗效。方法：选择106例心功能Ⅲ～Ⅳ级顽固性心衰患者，采用微量泵持续泵入硝普钠和多巴胺进行顽固性心衰治疗，硝普钠起始剂量为6.25 μg／min；同时采用另一微量泵持续泵入多巴胺，起始剂量为2 g/ kg·min，直至血压下降至90～100 mm Hg；连续用药7 d，观察治疗后患者症状体征和心功能各参数的变化情况。结果：①106例顽固性心衰患者经硝普钠与多巴胺微泵治疗后，总有效率为85.85%(91/106)；②微量泵治疗后顽固性心衰患者的心率、血压、心胸比率、左室短轴缩短率、每搏输出量、每搏指数以及左室射血分数等参数较治疗前均有明显改善。结论：微量泵持续注射硝普钠与多巴胺治疗顽固性心衰的效果明显，不良反应较少，值得临床推广应用。

硝普钠；多巴胺；微量泵；顽固性心衰

[First-author’s address] Fourth People’s Hospital of Langfang, Langfang 065700, China.

心力衰竭经给予洋地黄、利尿剂和血管转化酶抑制剂以及硝酸酯类、纠正病因诱因及吸氧等治疗仍无效或加重，或者症状和体征无明显改善、甚至恶化者称为顽固性心衰，其病情危重，病死率高，是各种心脏病的终末阶段。多巴胺为β1-受体兴奋剂，属于非洋地黄类正性肌力药；而硝普钠可选择性地均衡扩张小动脉和小静脉血管平滑肌，使外周循环阻力下降，增加心输出量，减少回心血量，是普遍用于治疗顽固性心衰的药物[1-3]。但硝普钠在体内可释放氰化物或硫氢酸，剂量过大或长期应用可导致中毒甚至死亡[4]。

微量泵由微电脑控制，可将少量药物精确、均匀地泵入患者体内，且操作便捷、定时定量，并可根据患者血压和心率随时调整药物浓度和速度，使药物在体内能保持有效血药浓度。运用微量泵抢救心力衰竭危重患者，有利于降低给药风险，提高治疗水平，并能减轻医护人员的工作量。本研究对106例心衰患者使用微量泵注射硝普钠治疗，并对微量泵持续注射硝普钠与多巴胺治疗顽固性心衰的临床疗效进行探讨。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2011年8月至2014年7月廊坊市第四人民医院心内科住院的106例心衰患者，其中男性59例，女性36例；年龄42～86岁，平均年龄为(72.64±6.30)岁。所有患者均为心功能Ⅲ～Ⅳ级纽约心脏协会(New York heart association，NYHA)法，其中原发病为扩张性心肌病34例、陈旧性心肌梗死25例、风湿性心脏病19例、冠状动脉硬化性心脏病16例以及高血压性心脏病12例。

1.2 入选条件

所有患者常规给予吸氧、低盐、洋地黄、利尿剂、血管紧张素转换酶抑制剂以及硝酸酯类等药物，并纠正诱因仍效果不显著的患者。排除心力衰竭合并肾功能不全、单纯性二尖瓣狭窄的患者。

1.3 观察指标

对所有患者的观察指标为：①血压、心率、脉搏、呼吸、血氧饱和度及尿量等生命指征的监测；②观察患者治疗前、后心衰症状与体征的变化；③观察患者治疗前、后超声心动图的变化。

1.4 疗效判定标准

所有患者的心功能改善在Ⅱ级以上为显效；心功能改善在Ⅰ级以上为有效；心功能无改善或加重为无效。

1.5 治疗方法

对入选患者采用微量泵硝普钠(华润双鹤药业股份有限公司，批号20080523)治疗，起始剂量为6.25 μg/min，如无不良反应发生，每隔10～15 min增加一次剂量，每次增加6.25 μg/min，直至达到患者能耐受的剂量为止。同时，再用另一微量泵持续泵入多巴胺(陕西京西药业有限公司，批号20090705)，两个微量泵通过三通管连接在一起。多巴胺起始剂量为2 g/kg·min，如无不良反应，每隔0.5 h增加0.5 μg/ kg·min，直至血压下降至90～100 mm Hg，连续用药7 d，观察用药前后心衰症状与体征的变化以及X射线胸片及超声心动图的变化。

1.6 统计学方法

采用SPSS 13.0统计软件进行数据统计与处理，计量资料以均值±标准差±s)表示，采用t检验，计数资料采用x2检验，以P＜0.05表示组间差异有统计学意义。

2 结果

2.1 症状与体征

106例顽固性心衰患者经硝普钠与多巴胺微泵治疗后显效27例，显效率为25.47%；有效64例，有效率为60.38%；总有效率为85.85%(91/106)；心功能无明显改善15例，占14.15%。所有患者未出现恶心、头痛、心悸、气短和较低的血压以及心律失常等不良反应症状，治疗后尿常规，肝、肾功能无明显的改变。

2.2 微泵治疗前后心功能各参数的比较

治疗后患者心率、收缩压、舒张压、平均动脉压以及心胸比率较治疗前明显下降，其差异有统计学意义(t=7.01，t=8.03，t=4.51，t=2.93，t=4.30；P＜0.05)；左室短轴缩短率(%)较治疗前明显改善，差异有统计学意义(t=3.54，P＜0.05)；每搏输出量、每搏指数及左室射血分数较治疗前显著增加，差异有统计学意义(t=8.26，t=9.23，t=13.64；P＜0.01)。因用药时间较短，左室舒张末内径较治疗前无明显下降，差异无统计学意义(t=1.10，P＞0.05)，见表1。

3 讨论

表1 106例顽固性心衰患者微泵治疗前后心功能各参数的比较(±s)

表1 106例顽固性心衰患者微泵治疗前后心功能各参数的比较(±s)

参数治疗前治疗后t值P值心率(次/min)97±15.679±14.97.01＜0.01收缩压(mm Hg)149±13.1120±16.18.03＜0.01舒张压(mm Hg)92±18.379±14.04.51＜0.05平均动脉压(mm Hg)91±16.282±12.92.93＜0.05心胸比率0.66±0.090.56±0.064.30＜0.01左室舒张末期内径(mm)64.3±5.362.9±6.71.10＞0.05左室短轴缩短率(%)28.8±6.532.9±6.6.3.54＜0.05每搏输出量(mL)43.6±15.156.7±20.18.26＜0.01每搏指数(L)26.5±8.735.1±8.29.23＜0.01射血分数(%)35.0±13.255.4±11.413.64＜0.01

顽固性心衰是心内科常见的危重症之一，主要见于已进入末期的严重器质性心血管疾病患者，临床上表现为休息时即有严重左或右心衰竭，心功能Ⅲ～Ⅳ级，并发症较多，病死率高，为各种心脏病的终末阶段。由于其原发病及诱因较多，病理生理机制十分复杂，目前对顽固性心衰的治疗仍是棘手的难题。

顽固性心衰时交感神经兴奋，交感-肾上腺素能系统激活，血浆中儿茶酚胺浓度增加，同时肾素-血

管紧张素系统激活，血液循环和组织中血管紧张素Ⅱ及醛固酮分泌增加，同时许多致炎细胞因子过度表达，内皮素的浓度明显升高。由于以上各种因素的共同作用，导致心率加快、血管外周阻力增加，心肌能量消耗增大，心肌缺血、肥厚，致心肌细胞凋亡。间质纤维化，组织、血管及心室重塑，水钠潴留，血容量增加，使心力衰竭进一步恶化。心力衰竭的基本机制目前认为是心室重构，治疗的目的主要是预防和控制心室重构[5-6]。

改善体循环是心衰治疗的关键[7-8]。患者通过卧床休息、控制饮食，经洋地黄及利尿剂治疗而无明显疗效，并易出现药物毒副作用。硝普钠是一种强效、反应迅速的周围血管扩张剂，临床上用于治疗严重心力衰竭。其直接扩张静脉作用可以降低左，右心室的前负荷，减轻肺充血从而减少左心室的容量和压力。动脉的松弛可以降低周围动脉阻力，减少左室容量，减轻室壁压力，增加主动脉壁的顺应性，又间接增加了心排血量，改善心肌的收缩功能，减少心肌耗氧量，同时也有一定的神经内分泌组织作用，能够延缓心室重构的发展[9]。多巴胺是去甲肾上腺素的前体，除具有兴奋多巴胺受体的作用外，还有兴奋β受体的作用，可增加心肌收缩力和心排血量。蔡哲龙等[10]研究报道，硝普纳与多巴胺联合治疗可使肺毛细血管压降低22%，射血分数增加71%，肺平均动脉压下降25%，外周阻力降低42%。而其他研究也显示硝普纳与多巴胺联合治疗较单用硝普纳或多巴胺为佳[11-12]。

本研究结果显示，硝普钠联合多巴胺治疗顽固性心力衰竭，显效率为26.3%，有效率为61.1%，总有效率为87.4%(83/95)，与有关研究结果基本一致[13-14]。治疗后患者心率、心胸比率、每搏输出量以及左室射血分数等指标均有明显改善。

硝普钠最主要的不良反应是低血压，其扩血管作用可被多巴胺的正性肌力作用减轻，用药后患者血压有所下降但不会下降太多，又因有血压监测及微量注射泵准确的药物用量控制，能够避免严重低血压出现[15]。由于硝普钠和多巴胺两种药物的作用时间都很短，停药后硝普钠只维持1～2 min，多巴胺也维持很短时间，所以需持续静脉给药。同时，两中药物对剂量要求也非常严格，一般的输液方法很难做到。为此，采用微量泵持续注射给药可随时准确地调整药物剂量和给药速度。

综上所述，心力衰竭经洋地黄、利尿剂、血管转化酶抑制剂、硝酸酯类、纠正病因诱因以及吸氧治疗仍无效或加重时，采用硝普钠联合多巴胺治疗方法，除各自发挥药物的作用外，还可相互抵消彼此的不良反应。采用微量泵给药，剂量准确，易于控制，并可根据心率和血压进行调整，提高治疗效果，降低给药风险，是治疗顽固性心衰的有效方法，值得临床推广应用。

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Effect observation of sodium nitroprusside and dopamine injected by micro pump for the treatment of refractory heart failure/

SU Su-que, ZHAO Shu-jing, LI Wei-gang// China Medical Equipment,2015,12(4):77-79.

Objective: To observe the clinical effect of sodium nitroprusside and dopamine injected by micro pump for the treatment of refractory heart failure. Methods: One hundred and six cases of patients with refractory heart failure were chosen as the research object, which were cardiac function Ⅲ～Ⅳ level. All patients were treated with sodium nitroprusside and dopamine injected by micro pump. Starting dose of sodium nitroprusside was 6.25 μg/ min. At same time pumping dopamine, starting dose of 2 g/kg·min, the dose was increased gradually until blood pressure dropped to 90～100 mm Hg, continuous 7～10 d, the signs and symptoms after treatment and parameters of cardiac function and adverse reactions were observed. Results: 1)In 106 cases of patients with refractory heart failure after treatment, the total effective rate 85.85%(91/106). 2)The heart rate, blood pressure, cardiothoracic ratio, left ventricular short axis reduced rate,cardiac output, each index of cardiac,indexes of left ventricular ejection fraction were improved significantly after treatment. Conclusion: The clinical effect for the treatment of refractory heart failure by using the micro pump injection of small doses of sodium nitroprusside combined dopamine would be obvious, have less adverse reactions, worthy of clinical popularization and application.

Sodium nitroprusside; Dopamine; Micro pump; Refractory heart failure

10.3969/J.ISSN.1672-8270.2015.04.025

1672-8270(2015)04-0077-03

R541.6

A

苏素缺,女,(1971- ),本科学历，副主任医师。廊坊市第四人民医院心内科，从事心内科诊疗工作。

2014-10-31

①廊坊市第四人民医院心内科 河北 廊坊 065700