动态心电图在评价无痛性心肌缺血中的应用

马晓华 闵煜榕 张启高*

[文章编号] 1672-8270(2015)03-0040-03 [中图分类号] R542.2 [文献标识码] A

动态心电图在评价无痛性心肌缺血中的应用

马晓华①闵煜榕①张启高①*

[文章编号] 1672-8270(2015)03-0040-03 [中图分类号] R542.2 [文献标识码] A

目的：探讨动态心电图在评价无痛性心肌缺血(SMI)中的价值。方法：对68例临床已确诊为心肌缺血的患者进行24 h动态心电图监测，并对结果进行分析。结果：68例患者中共检出295阵次SMI，其中05：00～12：00时间段中发生率最高，共计发生156阵次，占总次数的52.88%；发生率次高的时间段为18：00～22：00，共计发生97阵次，占总次数的32.88%；22：00至次日05：00时间段中发生率最低，共计发生46阵次，占总次数的15.59%。有诱发因素的SMI共计187阵次，占总次数的63.34%。心率≥100 bpm时，SMI共计发生175阵次，占总次数的59.32%；心率＞65 bpm＜100 bpm时，SMI共计发生78阵次，占总次数的26.44%；心率≤65 bpm时，SMI共计发生42阵次，占总次数的14.23%。其发作具有明显的节律性，多有明显的诱发因素，与心率的增加呈正相关。结论：动态心电图是临床监测SMI的重要手段，对无痛性心肌缺血的临床评估有重要的意义。

动态心电图；无痛性心肌缺血；心率

DOI∶ 10.3969/J.ISSN.1672-8270.2015.03.013

[First-author’s address] Jinling Hospital Affiliated to Nanjing University Clinical School of Medicine, Nanjing 210002, China.

无痛性心肌缺血(silent myocardial ischemia，SMI)指确有心肌缺血客观证据，但又缺乏胸痛及与心肌缺血相关的主观临床症状的一种疾病[1]。SMI是冠心病患者常见的临床表现之一，大规模的流行病学调查表明，作为冠心病患者临床预后的独立预测因子，SMI的发作可以使得心肌梗死和心源性猝死的发生率极大增加[2]。由于临床缺乏阳性体征，SMI一直以来都是临床诊断的难点，随着动态心电图技术的出现以及近年来对动态心电图的检测方法的发展，应用动态心电图技术诊断SMI在临床工作中得以广泛的应用[3]。本研究对确诊为冠心病的患者进行24 h动态心电图检测，以总结SMI发生的规律，探讨动态心电图应用于SMI诊断中的临床价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料

参照WHO所制定的冠心病诊断标准，结合内科学第8版，选取2013年4-10月在南京大学临床医学院附属金陵医院确诊的68例冠心病患者资料，其中男性36例，女性32例；年龄56～70岁，平均年龄(60.51±9.23)岁。

1.2 设备与方法

使用GE有限公司生产的三通道动态心电系统，大容量记忆存储卡，对所选患者连续24 h动态心电监测。心电图走纸速度为25 mm/s，QRS波增益为10 mm/mV，选取基线稳定图形连续3个清晰的心动周期进行测定。并制定表格供患者详细填写24 h内的活动内容及该时间段内的具体症状。24 h后，提取记忆存储卡中的信息进行分析处理并加以人工修改。

1.3 SMI诊断标准

参考相关指南，动态心电图检测SMI的诊断标准(1X1X1)如下：①ST段呈水平型或下斜型下移且弧度＞1 mm；②ST段改变连续出现时间＞1 min；③两次缺血发作之间ST段恢复基线至少间隔1 min；④除外完全性左束支传导阻滞、预激综合征、体位改变、过度通气、植物神经紊乱、吸烟及药物等其他影响ST段的因素。

1.4 统计学方法

采用SPSS 18.0版统计软件进行数据统计，计量资料采用均数±标准差(x-±s)表示，SMI与心率的关系采用相关性分析。

2 结果

2.1 SMI发生时间

68例患者SMI共计发生295阵次。其中05：00～12：00时间段中发生率最高，共计发生156阵次(占52.88%)；发生率次高的时间段为18：00～22：00，共计发生97阵次(占32.88%)；22：00～05：00时间段中发生率最低，共计发生46阵次(占15.59%)。

2.2 SMI持续时间

检测到的295阵次SMI中，每次发作平均持续时间为9.7 min，其中最长的一次持续时间为19.7 min，最短的一次发作持续时间为2.8 min。

2.3 SMI诱发因素

检测到的295阵次SMI中，无诱发因素阵次共计108阵次(占36.66%)；有诱发因素的187阵次(占63.34%)。诱发因素中最常见的是情绪变化或脑力劳动(占38.29%)，其次为适当运动后发作(占18.32%)。故心情激动时可见明显的ST段压低，而平静状态下ST段恢复正常。

2.4 SMI与心率的关系

心率≥100 bpm时，SMI共计发生175阵次(占59.32%)；心率＞65 bpm而＜100 bpm时，SMI共计发生78阵次(占26.44%)；心率≤65 bpm时，SMI共计发生42阵次(占14.23%)。SMI与心率的增加呈正相关(r=0.861，P＜0.01)(如图1所示)。

图1 心率与阵次的相关性示图

3 讨论

SMI是冠心病的一个重要类型，指心脏的血管在解剖上有明显的包括动脉粥样硬化在内的病变，且具有心肌缺血的客观依据，但不伴有心绞痛的一种特殊类型的心肌缺血，其发生机制尚不完全清楚[3]。SMI可诱发缺血性心肌病、心血管意外疾病与心律失常及无症状心肌梗塞等并发症，其中有资料统计，我国每年约有40万人出现猝死前后基本均伴有SMI；SMI诱发的无症状的心肌梗塞约占心肌梗塞患者的25%[4-5]。

动态心电图是诊断冠心病的金标准，其作为一种无创性的检查方法，发现SMI的发作与有心绞痛症状的心肌缺血发作之比约3～4∶1，对患者在日常生活中的心肌缺血情况的检测以及其缺血程度轻重的判定方面有其独到之处[3，6]。在不受限制的日常活动影响的情况下，动态检测可能出现的ST段移位，并判断在何种活动和多大强度下发生缺血对于SMI的诊断有着重要的意义。近期研究显示，应用动态心电图24 h内ST段下降的幅度，总阵次和总时间的乘积即为心肌缺血总负荷(total ischemia burden，TIB)的方法，筛查SMI，可较为客观地评价心肌缺血的有无及程度，并可大致评估冠状动脉血管病变的程度[7]。借助动态心电图的检测结果，分析其规律，识别无症状的心肌缺血患者，并根据将来发生心脏事件的可能性将其分为低危及高危患者，对低危患者进行适当的干预，防止加重和漏诊，对高危患者采取积极的治疗方案，预防和减少严重心脏事件的发生[8]。

目前，尚无公认的学说解释SMI的发生过程与发病机制，但心肌氧耗量增加及心肌氧供量减少贯穿于SMI发病过程的始末[9]。近年来，对于SMI不产生疼痛的原因也有学者进行了深入的研究，结果表明可能与下列因素有关：①心肌缺血的程度以及持续时间。心肌缺血的程度轻、持续时间短可使SMI发生时心肌缺血的程度较轻，疼痛程度未达到心绞痛的疼痛阈值而患者不出现临床症状；②缺血预适应机制。心脏在短暂缺血后会对随后的长时间且更为严重的缺血性损伤产生耐受性，即在心肌的超微结构上的改变使得缺血造成的损伤减轻，这一现象称为缺血预适应[10]；③SMI发生早期。患者体内以脑啡肽为主的具有较强的镇痛作用的物质的浓度可以极大增加，这些物质具有很强的镇痛作用，可使心肌缺血不产生疼痛；④不同个体之间对疼痛阈值有差异[11]。

本研究根据所得到的统计结果发现，SMI的发生发作有明显的昼夜规律，SMI的发作以上午05：00～12：00时间段最为频繁，而凌晨22：00～05：00时间段缺血发作频率最低。该结果表明，SMI与急性心肌梗死和心源性猝死类似，其发生发作存在明显的昼夜规律[2，10-11]。上午易发生SMI可能与该时间段内体内的血小板聚集升高、纤溶活性下降、抗凝血酶Ⅲ水平降低、儿茶酚胺和糖皮质激素分泌增加等因素有关[3，12]。

分析SMI的发作与心率之间的相关性表明，心率的增快与SMI的发作有着密切的联系。心率的增快可使心肌氧耗量增加，如若患者存在冠脉的病变使心肌氧供量不能与心肌氧耗量相适应的增加，则有可能诱发SMI。

研究表明，大部分的SMI均存在诱发因素：①在患者冠脉有固定性狭窄的基础上，由于劳累、运动、情绪激动及饱餐因素等使心率加快及血压升高，不能相应满足和适应心肌氧耗量增加，导致SMI的发生；②在休息或夜间心率减慢后迷走神经张力增加，冠状动脉痉挛、张力增高，血流减慢等因素可使冠状动脉储备力下降进而诱发SMI。个体对疼痛的敏感性差异有可能使得部分冠心病患者表现出SMI。

对于具有SMI危险因素的患者，应让其了解SMI的相关知识、危险性以及注意事项等。针对SMI的发生发作有明显的昼夜规律的特点，嘱患者在该段时间内适当休息，避免劳累、精神紧张及情绪激动，保持乐观、愉快的心情，必要时可以吸氧，以避免SMI的发生。对缺血明显及频发室性期前收缩、短阵室速患者，应根据指南应用扩张冠脉血管药物及抗室性心律失常药物，并在用药的同时密切观察药物的疗效及不良反应，以防心脏发生意外。此外，保证充足的睡眠、劳逸结合以及适当锻炼身体对于心功能的改善具有重要的意义。定期进行心电图检查，尤其是24 h动态心电图监测可发现SMI，并针对可能发生的SMI进行积极防治，对于防止意外事件的发生有着重要的意义[2，13]。

4 结语

动态心电图可以作为判断冠心病患者有无SMI的依据，可以作为可疑冠心病患者初步筛选的一种无创性技术。鉴于动态心电图实时连续的特点，对于提高SMI检出率有重要的作用，同时为SMI患者进行有效的预防，防止并发症对心脏造成的危害，早期明确诊断，采取有效的措施，提高临床的治愈率，改变预后，降低病死率，延迟患者的生存期也起着不可替代的作用。动态心电图能够明确心肌缺血发作次数、持续时间和演变规律，是SMI最简单、最实用的无创性检测技术，为临床诊断、治疗和评估提供了重要依据[14-15]。

[1]卢喜烈.现代动态心电图诊断学[M].北京：人民军医出版社，1995.

[2]郭继鸿，张萍.动态心电图[M].北京：人民卫生出版社，2003.

[3]吴会兴.动态心电图对无痛性心肌缺血的诊断价值[J].医学理论与实践，2011，24(18)：2223-2224.

[4]濮明.冠心病无痛性心肌缺血的诊治分析[J].实用心脑肺血管病杂志，2011，19(12)：21-22.

[5]张福全.冠心病无痛性心肌缺血的临床诊治分析[J].中国医疗前沿，2012(10)：13，6.

[6]Anderson KJ，Sear JW.QTc dispersion is prolonged in patients with early postoperative adverse cardiovascular evevts and those with silent myocardial ischemia[J].J Cardiothor-ac Vasc Anesth，2004，18(3)：281-287.

[7]徐峰，周志明，李世强.心肌缺血总负荷筛查无痛性心肌缺血冠心病患者的价值[J].心脏血管病杂志，2013，32(4)：456-458.

[8]李作珍.动态心电图对无痛性心肌缺血诊断价值的研究[J].中国民康医学，2008，20(10)：971，1031.

[9]张兆国.心肌缺血的动态心电图检测(一)动态心电图ST段的分析功能[J].临床心电学杂志，2003，12(1)：3-6.

[10]Behar S，Reicher-Reiss H，Goldbourt U，et al. Circadian variation in pain onset in unstable angina pectoris[J].The American journal of cardiology，1991，67(1)：91-93.

[11]杨新春.(二)动态心电图诊断心肌缺血总负荷[J].临床心电学杂志，2003，12(1)：6-8.

[12]邓玉莲.(四)动态心电图对无痛性心肌缺血的评价[J].临床心电学杂志，2003，12(1)：10-11.

[13]郭继鸿，张海澄.动态心电图最新进展[M].北京：北京大学医学出版社，2005.

[14]王强.常规心电图与动态心电图诊断无症状心肌缺血的对比研究[J].中国医学创新，2011，8(8)：63-64

[15]封波.老年冠心病无痛性心肌缺血的临床诊治分析[J].中外医学研究，2012，10(10)：111.

Research on the value of holter monitoring in the evaluation of silent myocardial ischemia

MA Xiao-hua, MIN Yu-rong, ZHANG Qi-gao// China Medical Equipment,2015,12(3)∶40-42.

Objective∶ To investigate the value of the Holter monitoring in silent myocardial ischemia (SMI). Methods∶ Sixty-eight patients with silent myocardial ischemia had the Holter monitoring. Results∶ Sixty-eight cases were detected 263 times of the SMI, Among them 05:00-12:00 highest incidence occurs 156 times total, 52.88% of the total number; second highest incidence of the time period of 18:00-22:00, total occurred 97 times, the total number of of 32.88%; 22:00-05:00 totaling occurred 46 times, the total number of 15.59%. There are a total of 187 predisposing factors array times, 63.34% of the total number. Heart rate greater than 100 bpm, SMI total array occurred 175 times, 59.32% of the total number; heart rate＞65 bpm and ＜when 100 bpm, SMI total array occurred 78 times, 26.44% of the total number; heart rate ＜when 65 bpm, SMI total occurred 42 array times, 14.23% of the total number. It has obvious predisposing factors and is related to increasing heart rate. Conclusion∶ Holter is the main and important method to monitor and evaluate silent myocardial ischemia.

Holter; Silent myocardial ischemia; Heart rate

马晓华,女,(1980- ),硕士研究生，主治医师。南京大学临床医学院附属金陵医院心血管内科，从事心脏内科电生理研究工作。

2014-07-18

①南京大学临床医学院附属金陵医院心血管内科 江苏 南京 210002

*通讯作者：zhangqigao@163.com