薄层CT引导支气管灌洗提高结核菌涂片和培养的阳性率

董 莘 许银伍 陈红兵 洪 剑 敖国昆

[文章编号] 1672-8270(2015)03-0027-03 [中图分类号] R814.42 [文献标识码] A

薄层CT引导支气管灌洗提高结核菌涂片和培养的阳性率

董 莘①*许银伍①陈红兵②洪 剑①敖国昆①

[文章编号] 1672-8270(2015)03-0027-03 [中图分类号] R814.42 [文献标识码] A

目的：评价以薄层CT为引导的支气管灌洗液结核菌涂片和培养的阳性率。方法：127例痰涂片阴性肺结核患者接受经薄层CT为引导的支气管灌洗检查，分析薄层CT征象和结核菌涂片和(或)培养的结果之间的关系。结果：经薄层CT为引导的支气管灌洗液涂片和(或)培养的阳性率为51.2%(65/127)。以薄层CT征象微结节、结节、磨玻璃影及薄壁空洞、支气管扩张以及支气管规则狭窄引导下的肺叶纤维支气管镜灌洗液沉渣抗酸杆菌涂片和(或)培养阳性结果低于阴性结果，其差异有统计学意义(x2=94.76，x2=8.54，x2=29.32，x2=45.12；P＜0.001)；以薄层CT征象树芽征、实变、厚壁空洞、虫蚀样空洞、支气管不规则狭窄以及支气管黏液嵌塞引导下的肺叶纤维支气管镜灌洗液沉渣抗酸杆菌涂片和(或)培养阳性结果高于阴性结果，其差异有统计学意义(x2=11.93，x2=8.90，x2=18.87，x2=8.90，x2=10.78；P＜0.05)。多因素回归分析显示只有厚壁空洞是灌洗阳性的独立预测因子。结论：薄层CT引导支气管灌洗可以提高结核菌涂片和培养的阳性率。

肺结核；薄层CT；纤维支气管镜检查；支气管肺泡灌洗液

DOI∶ 10.3969/J.ISSN.1672-8270.2015.03.009

[First-author’s address] Department of Radiology, 309thHospital of PLA, Beijing 100091, China.

对结核病的早期诊断和及时治疗是控制结核病和减少个体不良预后的重要手段。抗酸杆菌(acid-fast bacilli，AFB)痰涂片检查是最简单，最快捷的诊断方法，但其敏感性低。分枝杆菌培养是诊断结核病的金标准，然而有些患者无痰或不能提供高质量的痰标本，使诊断受到限制。X射线胸片和CT，尤其是薄层CT是快速诊断疾病的影像学手段。目前，经诱导和经纤维支气管镜获取的痰标本的微生物检测并不能充分满足临床需要[1]。一些文献很好地描述了活动性和非活动性肺结核的薄层CT征象[1-4]。本研究利用薄层CT引导纤维支气管镜检查，选择性地在活动性病变的叶段获取灌洗液，做结核菌涂片和培养，以提高其阳性率。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2009年4月至2012年3月在解放军第309医院全军结核病研究所住院的142例无痰或不能提供高质量痰标本的可疑痰涂片阴性肺结核患者，其中男性89例，女性53例；年龄16～66岁，平均39岁。病例中48例无痰，94例3次以上痰涂片及快速培养均为阴性；所有患者成功接受支气管镜检查。

1.2 CT检查方法

支气管镜检查前所有患者均接受薄层CT检查。采用飞利浦PHILIPS Brilliance 16排CT扫描机或日本东芝Aquilion one 320排容积CT机进行检查。PHILIPS Brilliance 16排CT扫描参数：管电压为120～140 kV，管电流为250～280 mA，容积扫描层厚2 mm。Aquilion one 320排容积CT扫描模式为volume采集，X射线管转速为0.5 s/r，层厚0.5 mm。管电压为80～120 kV，管电流为350～550 mA。扫描范围自肺尖至心脏膈面下，分别用纵隔窗(窗宽400，窗位40)和肺窗(窗宽1000，窗位-700)观察病变。薄层CT用于描述活动性肺结核的术语参见文献[7]。

患者签署书面知情同意书后行纤维支气管镜检查，采用胸部薄层CT检查结果来确定要灌洗的叶段，灌洗液经离心分别作抗酸杆菌涂片和培养。

1.3 统计学方法

所有数据采用SPSS 12.0统计软件进行统计学分析，单因素计数分析使用x2检验，以确定明确的关联变量，多因素分析使用Logistic回归模型。以P＜0.05为差异有统计学意义。

表1 薄层CT引导的支气管灌洗的涂片和(或)培养阳性及阴性对比

2 结果

在142例患者中，65例(占45.8%)肺灌洗液沉渣抗酸杆菌涂片和(或)培养阳性，而明确了肺结核的诊断。剩余77例(占54.2%)肺灌洗液沉渣抗酸杆菌涂片和(或)培养均阴性，其中62例(占43.7%)经6个月的抗结核治疗病灶明显吸收好转，最终也诊断为肺结核。共127例确诊为肺结核，涂片和(或)培养阳性率为51.2%(65/127)。其余15例分别确诊为支原体肺炎5例，细菌性肺炎3例(军团菌肺炎2例，铜绿假单胞菌肺炎1例)，肺癌1例，病毒性肺炎3例，曲菌感染1例，支气管扩张合并感染1例，肺隔离症1例被本研究排除。

127例可疑肺结核患者经薄层CT征象引导纤维支气管镜灌洗液沉渣抗酸杆菌涂片和(或)培养结果见表1。以薄层CT征象微结节、结节、磨玻璃影、薄壁空洞、支气管扩张以及支气管规则狭窄引导下的肺叶纤维支气管镜灌洗液沉渣抗酸杆菌涂片和(或)培养阳性结果低于阴性结果，其差异有统计学意义(x2=94.76，x2=8.54，x2=29.32，x2=45.12；P＜0.001)，表明以上影像特征灌洗阳性率低；以肿块征象引导下的肺叶纤维支气管镜灌洗液沉渣抗酸杆菌涂片和(或)培养阳性和阴性结果相似，其差异无统计学意义(x2=7.04，P＞0.05)，表明肿块征象灌洗阳性率和阴性率大致相同；以薄层CT征象树芽征引导下的肺叶纤维支气管镜灌洗液沉渣抗酸杆菌涂片和(或)培养阳性结果高于阴性结果，其差异有统计学意义(x2=11.93，x2=8.90，x2=18.87，x2=8.90，x2=10.78；P＜0.05)，表明以上影像特征灌洗阳性率高。多因素回归分析显示只有厚壁空洞是灌洗阳性的独立预测因子。

3 讨论

CT，尤其是薄层CT对结核病变的精细定位、发现小的、弥漫性病变和肺门和(或)纵隔淋巴结方面有明显的优势，有文献描述了活动性和非活动性肺结核的薄层CT征象。本研究利用薄层CT引导纤维支气管镜检查，选择性地在活动性病变的叶段获取灌洗液，结核菌涂片和培养可明显提高涂片和(或)培养的阳性率。

有文献报道，对于痰涂片阴性肺结核，经纤维支气管镜活检、刷检以及灌洗可以提高涂片和(或)培养的阳性率。刘莹等[7]的70例痰涂片阴性肺结核支气管镜检查显示，其刷检阳性率和灌洗液涂片和(或)培养阳性率分别为32.8%、35.7%和18.5%。温建水等[8]的55例涂阴肺结核支气管镜检查结果为刷检阳性率和灌洗培养阳性率分别为14.55%和40%。Soto等[9]对涂阴和无痰或不能提供高质量的痰标本者实施支气管镜检查，其灌洗培养阳性率为41%。YooH等[10]对涂阴肺结核实施2次支气管检查，第二次灌洗培养阳性率可以提高7%。但其未采用薄层CT征象引导下的纤维支气管镜检查，选择性地在活动性病变的叶段获取灌洗液。本研究的涂片和培养阳性率为51.2%，高于上述研究。同时研究显示，对薄层CT征象树芽征、实变、厚壁空洞、虫蚀样空洞、支气管不规则狭窄以及支气管黏液嵌塞的部位选择性的灌洗，可取的更高的阳性涂片和(或)培养。而对于CT征象表现为微结节、结节、磨玻璃影、薄壁空洞、支气管扩张以及支气管规则狭窄，这些部位涂片和(或)培养阳性率低，在实施支气管镜灌洗时，尽可能少或不选择这些部位，以避免获得不理想的结果以及增加患者的痛苦。

空洞性病变是继发性肺结核的主要表现之一[11]。新形成者内壁最厚，薄壁空洞为厚壁空洞趋向于转归的表现。在空洞与肺门之间有时可见管壁增厚的引流支气管，有助于坏死物质的排出。当干酪坏死区液化并且与支气管树交通时，可发生支气管播散，薄层CT表现上为“树芽征”[2，5，11]。而空洞性病变内含大量结核菌的痰液反复种植的结果也导致了支气管受累，薄层CT典型的表现为支气管不规则环形狭窄伴有管壁增厚[12]。以上这些活动性病变也是痰涂片和(或)培养容易获得阳性结果的原因。然而，当引流支气管被病变或分泌物阻塞时，可能导致无痰或不能获得高质量的痰标本，痰涂片和(或)培养也随之转阴[13]。但用薄层CT征象为引导的纤维支气管镜检查，可以消除这种阻塞，痰涂片和(或)培养阳性率提高也就容易理解了。

本研究不足之处为：①本研究为单中心研究，结果需进一步的多中心前瞻性研究予以充实；②本研究仅针对经支气管镜灌洗液作涂片和(或)培养的结果进行了分析，而未对经支气管镜活检和刷检的阳性结果进行分析；③肺结核病程相对较长，在其发展过程中，有些患者经历多次支气管镜检查，而本研究仅纳入患者的第一次检查。

综上所述，经支气管镜灌洗液结核菌涂片和(或)培养可以提高细菌学检查的阳性率，而以薄层CT征象为引导，可以进一步提高其阳性率的检出。

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Bronchial lavage guiding with thin-CT∶ increased the positive rates of smear/culture in bronchus alveolus lavage fluid

DONG Xin, XU Yin-wu, CHEN Hong-bing, et al// China Medical Equipment,2015,12(3)∶27-29.

Objective∶ This study assessed the positive rates of smear/culture in bronchus alveolus lavage fluid(BALF) undergoing fiberoptic bronchoscopy (FBS) guiding with thin-CT sign in patients with smear negative pulmonary tuberculosis in sputum. Methods∶ We investigated 127 patients with smear negative pulmonary tuberculosis in sputum ,who underwent FBS guiding with thin-CT sign. Association between thin-CT sign and outcome of smear/culture in BALF were analyzed. Results∶ The positive rates of smear/culture in BALF were 51.2%(65/127). Guiding with micro-nodule, nodule,ground glass opacity,thinwalled cavity,bronchiectasis and regular bronchus stenosis, positive rates of smear/culture in BALF were lower than negative rates of those respectively (x2=94.76, x2=8.54, x2=29.32, x2=45.12; P＜0.001); Guiding with tree-in-bud, consolidation,thick- walled cavity,mouth-eaten cavity, irregular bronchus stenosis, and bronchus mucus impaction, positive rates of smear/culture in BALF were higher than negative rates of those respectively (x2=11.93, x2=8.90, x2=18.87, x2=8.90, x2=10.78; P＜0.05), Multivariate regression analysis showed that only thick- walled cavity was the independence prognosis factor of positive of smear/culture in BALF(OR=5.97, 2.48～14.38, 95% CI, ＜0.001). Conclusion∶ This analysis revealed that FBS guiding with thin-CT sign could increase the positive rates of smear/ culture in BALF in patients with smear negative pulmonary tuberculosis in sputum.

Pulmonary tuberculosis; Thin-CT; Fiberoptic bronchoscopy; Bronchus alveolus lavage fluid

董莘,男,(1963- ),本科学历，副主任医师。解放军第309医院放射科，从事CT、MRI影像诊断工作。

2014-05-16

①解放军第309医院放射科 北京 100091

②解放军第309医院结核四科 北京 100091

*通讯作者：dongxin1963@sina.com