锁定钢板和PFNA治疗股骨粗隆间骨折的比较研究

庞 杰 刘 磊

锁定钢板和PFNA治疗股骨粗隆间骨折的比较研究

庞 杰①刘 磊①

目的：对比观察应用股骨近端解剖型锁定钢板(ALP)与股骨近端抗旋髓内钉(PFNA)治疗股骨粗隆间骨折的临床疗效，为此类患者的治疗提供临床依据。方法：回顾性分析122例股骨粗隆间骨折患者临床资料，根据治疗方式不同将其分为观察组72例和对照组50例；观察组采用PFNA治疗，对照组采用ALP治疗，比较两组患者手术切口、术中出血、手术时间、骨折愈合时间、髋关节功能恢复及术后并发症等情况。结果：观察组手术切口长度、术中平均出血量、平均手术时间、术后负重活动时间、骨折愈合时间及术后3个月Harris评分情况均显著优于对照组，差异有统计学意义(t=12.837，t=41.483，t=18.512，t=9.724，t=8.351，t=14.078；P＜0.05)。观察组并发症显著低于对照组，差异有统计学意义(x2=37.152，P＜0.05)。结论：PFNA及ALP长期疗效无差别，但PFNA创口更小、术中出血少、骨折愈合时间及负重活动时间更早，早期效果更好，值得推广应用。

股骨粗隆间骨折；股骨近端抗旋髓内钉；股骨近端解剖型锁定钢板

[First-author’s address] Hebei province Baoding City Second Hospital Department of orthopedics, Baoding 071051, China.

股骨粗隆间骨折是临床中较为常见的老年人闭合性股骨近端骨折类型，骨质疏松、高龄、女性及步态不稳是常见的危险因素，患者通常具有合并基础疾病及健康状况较差等特点[1-2]。临床上通常主张此类患者宜早期手术治疗，以提高治疗效果，促进患者康复，降低并发症发生率。近年来，股骨粗隆间骨折内固定手术治疗方法以股骨近端锁定钢板(anatomic locking plate，ALP)、动力髋螺钉系统(dynamic hip screws，DHS)和股骨近端髓内钉及在其基础上演化而来的股骨近端抗旋髓内钉(proximal femoral nail antirotation，PFNA)应用较多，锁定钢板以骨折固定装置带有螺纹，因而具有较强的稳定性，可减少复位丢失，改善骨折部位血运，而PFNA固定接近人体重力线，更加符合人体生物工程学，且固定效果好，术后早期即可下床活动。本研究应用ALP及PFNA对122例股骨粗隆间骨折患者进行治疗，取得了较为理想效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取股骨粗隆间骨折患者122例，根据治疗方式随机分为观察组(72例)及对照组(50例)。观察组中男性33例，女性39例；年龄64～87岁，平均年龄(75.84±10.95)岁。对照组中男性24例，女性26例；年龄63～89岁，平均年龄(78.63±8.27)岁。致伤原因主要为摔伤和车祸，患者均为闭合性骨折，参照Evans骨折分类。观察组骨折属于Ⅲ型43例(占59.72%)，Ⅳ型29例(占40.28%)；对照组Ⅲ型30例(占60.00%)，Ⅳ型20例(占40.00%)。两组患者中95例(占84.82%)合并基础内科疾病，主要为糖尿病、高血压、冠心病及慢性支气管炎等。根据患者骨折类型及年龄、合并症等情况，分别选用PFNA和ALP于入院后2～5 d行手术治疗，平均时间(3.61±2.07)d，两组患者在年龄、性别及病情等一般资料方面无显著性差异，具有可比性。

1.2 治疗方法

(1)手术治疗。均采用全麻或持续硬膜外麻醉。观察组：患者仰卧位于骨科牵引床，双足以足支撑架予以固定。在C型臂X射线机监视下行骨折复位及手术治疗。对患肢进行内收、内旋和纵向牵引复位。复位后在X射线透视下保证骨折部位对线、对位和复位良好。于股骨大转子尖上方5 cm处切开、分离皮下组织及臀中肌至股骨大粗隆顶点，由大转子尖稍内侧向股骨髓腔内插入导针，使之完全置于髓腔内[3]。空心钻扩大开口，不扩髓，置入适宜PFNA主钉，瞄准器前倾角以15o左右为宜，通过侧方瞄准器向股骨颈内钻入导针，使导针在透视下正位及侧位分别位于股骨颈中下1/3处及股骨颈中央[4-5]。使用空心钻钻透外侧骨皮质后沿螺纹导针置入适宜大小螺旋刀片并敲入、锁定螺旋刀片。经瞄准器拧入远端固定螺钉后拆除瞄准装置，拧入主钉尾帽。透视下见PFNA固定良好后，逐层缝合切口。对照组：患者取仰卧位于骨科牵引床，患侧髋部垫高。取股骨近端外侧切口，逐层分离至股外侧肌，将部分股外侧肌于止点附近切断后，充分显露骨折部位及股骨大转子，尽量将所有骨块复位。复位满意后，将股骨近端解剖型锁定钢板贴附在股骨粗隆外侧并予以克氏针暂时固定。在X射线透视引导下钻孔，将3枚适宜长度锁定螺钉沿股骨颈方面拧入，拔除克氏针，骨折远端予锁定螺钉固定。X射线透视满意固定效果后逐层缝合切口并防止引流管。

(2)术后处理。两组术后2 d内应用抗生素；术后2 d开始进行股部肌肉等长收缩及关节无负重锻炼；预防肺部感染、深静脉血栓形成等并发症。术后根据患者骨折情况、复位情况及其自身条件，指导患者逐步进行无负重扶拐活动、部分负重及完全负重活动。

1.3 统计学方法

数据均采用SPSS 15.0软件进行统计学处理。计量资料及计数资料分别采用均值±标准差(x-±s)表示，统计学分析分别采用x2检验和t检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者术中及术后情况比较

观察组手术切口长度、术中平均出血量及平均手术时间均显著低于对照组，且术后负重活动时间和骨折愈合时间均显著早于对照组，差异具有统计学意义(t=12.837，t=41.483，t=18.512，P＜0.05)。两组患者术后随访12～18个月，采用Harris评分对患者髋关节功能进行评价，术后3个月观察组评分显著高于对照组，差异具有统计学意义(t=14.078，P＜0.05)。术后12个月两组患者髋关节评分无显著性差异(t=1.962，P＞0.05)，(见表1)。

2.2 两组患者术后并发症比较

观察组术后4例(占5.56%)出现并发症，其中术后再骨折2例及内固定切割1例；对照组8例(占16.00%)出现并发症，其中术后再骨折1例、内固定断裂4例、髋内翻1例及内固定切割2例。观察组患者术后并发症发生率显著低于对照组，差异具有统计学意义(x2=37.152，P＜0.05)，见表2。

表1 两组患者术中及术后情况比较

表1 两组患者术中及术后情况比较

项目观察组(n=72)对照组(n=50)t值P值平均切口长度(cm)7.05±1.9412.38±3.6212.8370.038术中平均出血量(ml)81.68±48.51143.10±32.5941.4830.008平均手术时间(min)52.37±15.4474.08±23.7318.5120.024平均负重活动时间(w)4.36±1.2410.37±5.419.7240.044骨折愈合时间(w)9.45±1.5713.63±1.828.3510.046 Harris评分术后3个月75.25±5.3364.40±4.9214.0780.037术后12个月88.61±4.1884.72±4.091.9620.121

表2 两组患者术后并发症比较[例(%)]

3 讨论

股骨粗隆间骨折手术治疗方法包括：内固定治疗(髓内和髓外固定)、外固定治疗及人工关节置换，髓外固定以ALP和DHS较为常见，而髓内固定则以Gamma钉和PFNA应用较为广泛[5]。股骨粗隆间骨折由于股骨内侧皮质受到连续性破坏，力矩承担重力能力降低，因而，髓内固定方法是较好的固定方式选择[6-9]。PFNA是在继承PFN生物力学优势的基础上，改进其固定方式和稳定性后发展而来，PFNA将PFN的传统螺钉固定方式以螺旋刀片固定方法取代，螺旋刀片式固定确保了较理想的骨质填压和锚合效果，改善其抗旋转能力和稳定性，具有更好的抗内翻畸形作用[10-12]。

PFNA较之股骨近端髓内钉无论是抗旋转性，还是稳定性均得到了加强，避免骨质的塌陷，对骨膜及周围血供破坏较少，促进骨折的愈合；且生物力学设计更加合理，较好维持颈干角，促进患者早期下地活动，减少术后并发症的发生率。锁定钢板治疗股骨粗隆间骨折的优势在于钢板以股骨近端解剖形态设计，加之套管对螺钉方向的固定作用，可使骨折部位在与钢板不能完全贴合的情况下，仍保持复位位置，使之对位置较低的粗隆骨折和粉碎性骨折有一定优势，且手术对锁定螺钉方向性要求不严格[13]。ALP手术切口较大，术中出血较多，术中切断股外侧肌等因素，导致患者卧床时间较长，早期负重活动受限。鉴于人体生物力学特点及ALP的偏心固定特点，ALP术后患者负重活动后髋关节力线与股骨纵轴方向不一致，承受力量更大，导致髋内翻发生率增加。PFNA手术操作不可使骨折部位完全暴露，在半闭合状态下进行复位和内固定治疗，减少了对周围软组织的损伤和破坏，且术中出血更少，更加突出了微创手术的特点[14-15]。

本研究结果显示，观察组手术切口长度、术中平均出血量及平均手术时间均显著低于对照组，且术后负重活动时间和骨折愈合时间均显著早于对照组；观察组患者术后3个月Harris评分显著高于对照组；术后12个月，两组患者髋关节评分无显著性差异，提示PFNA与锁定钢板均为较有效的股骨粗隆间骨折复位固定，两者远期疗效无差异，但PFNA手术切口较小、术中出血较少、手术时间较短、骨折愈合时间及术后负重活动时间均较早，是较为理想的股骨粗隆间骨折治疗方法。

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Comparative analysis on ALP and PFNA in treatment of intertrochanteric fractures

PANG Jie, LIU Lei// China Medical Equipment,2015,12(1):107-110.

Objective: To compare and observe the clinical efficacy of ALP and PFNA in treatment of intertrochanteric fractures, to provide clinical evidence for such patients. Methods: The clinical data of 122 cases patients with intertrochanteric fractures admitted to our department from January, 2012 to January, 2013 was analyzed retrospectively. 72 patients treated with PFNA were regarded as the study group and 50 patients with ALP as controls group. Two groups were compared with surgical incision, blood loss, operative time, healing time, hip functional recovery and postoperative complications. Results: The incision length, blood loss, operative time, postoperative weight-bearing activity time, fracture healing time, Harris score and complications of study group were significantly better than the control group (P＜0.05), with statistical significance. Conclusion: The long-term efficacy of PFNA and ALP has no difference, but PFNA has smaller wound, less bleeding, sooner fracture healing time and weight-bearing activities and better early results.

Intertrochanteric fracture; PFNA; ALP

庞杰,男,(1974- ),硕士研究生，主治医师，保定市第二医院骨科，从事骨科创伤临床诊治工作。

1672-8270(2015)01-0107-04

R687.32

A

10.3969/J.ISSN.1672-8270.2015.01.034

2014-01-22

①保定市第二医院骨科 河北 保定 071051