新一代临床护理信息系统建设与应用实践

■ 郑西川孙 宇郝安琪陈 霆

新一代临床护理信息系统建设与应用实践

■ 郑西川①孙 宇①郝安琪①陈 霆①

护理信息系统 电子病历 护理绩效 移动护理

目的：研发新一代临床护理信息系统，满足医疗健康大数据、移动互联与护理精细化管理要求，克服护士工作站对护理专业本身支持不足的缺点。方法：分析护理工作信息需求，从护理文档、护理质控、移动护理以及绩效管理等方面建立信息系统功能模型，实现电子化信息化支撑，并在应用中改进。结果：建立了新一代临床护理信息系统软件，在医院40多个病区进行了应用，形成了比较完整的临床护理信息化解决方案。结论：护理信息化是医院临床信息建设的重要部分，需要整体规划建设，以保障病人医疗安全。

Author’s address：Shanghai No. 6 People's Hospital. No.600 Yishan Road, Xuhui District, Shanghai,200233,PRC

在医院，护士一直是位于医生、病人和健康信息系统之间接口信息连接的主要角色，是医院临床信息管理的主体部分，护士使用医疗信息系统完成临床实践、管理、科研教学等日常工作。在传统医院HIS系统，护士工作站主体上主要由病人管理以及医生医嘱执行组成。随着临床信息系统建设深入，护士工作站地位发生了重要变化，护士不但是医生医嘱闭环的执行者，也是病人健康信息的重要采集者。随着物联网、移动医疗的应用，医护患沟通协同中护士的地位更加突出[1-2]，健康护理对信息系统的需求一直在增加，随着护理信息系统的发展，有必要对护理信息化进行分析，加以关注。

1 目的

上海市第六人民医院护士工作站经过多次升级改进，主要功能实现了病人入出转、病区床位管理、医嘱审核整理打印、药品领药处理以及检查检验处理等。在医院临床信息工作流程中，完成了病区临床病人日常医嘱处理与信息中转。随着临床信息系统建设深入，对护士工作站在护理质控、护士管理、护理文档处理以及护士绩效管理提出了更高要求，面向区域电子健康档案、物联网数据采集以及临床信息共享，医院迫切需要开发新一代临床护理信息系统[3]。其主要目标是：结合临床数据中心与临床大数据需求，新护理信息系统应能共享病人健康信息，支持病人临床信息的可视化和标准化组织；简化护士文档书写流程，能够实现护理文档电子化，支持护士各类护理文档书写与生成；实现移动护理过程中的数据采集，能够在护理文档生成中实现信息整合；支持护士绩效考核，对工作数质量提供精细化数据支持。

设计开发新一代临床护理信息系统，并进行应用实践，能将医院护理信息化提升到一个新层次。利用信息化手段，通过与医生电子病历应用相匹配，一体化提升医院医疗质量，保障病人医疗安全。

2 方法

2.1 护理信息需求分析

护士将在病人健康照顾过程中承担了许多角色与责任，是健康信息系统主要使用者，临床医疗计划主体参与者和主要执行者。护士任务可以主要归结为4大类：（1）病人管理。包括病人床位管理、建立护理诊疗计划，各种图表、病人预约、各种检查通知单打印、病人告知书签字等。（2）任务代理。医生医嘱管理以及处理，各种检查、治疗、手术等执行情况记录。护士是医嘱执行的主体操作，也是医嘱闭环的执行者，同时在临床诊疗任务执行中，需要产生大量文档记录。（3）护理功能。包括与患者沟通、对临床诊疗操作进行解释以及提供病人护理治疗操作，同时护士也是病人健康宣教的主要进行者。（4）绩效评估。护理排班，日常工作量统计，各类统计以及绩效评估等。

随着临床医疗信息系统的移动化、个性化，病人对护士健康护理的需求一直在增加，护士对信息系统的依赖性增强。随着医疗信息化的深入，护理健康信息在病人诊疗决策以及临床信息共享中作用越来越明显，病人健康护理信息利用处理涉及到单独知识框架，从而对护理信息化建设产生了新需求。以前HIS系统中护士工作站只是医生医嘱处理的中转者，没有从整体上考虑护理自身工作特殊性，对护理文档以及数据元组成分析不够，护士只是医学信息系统的使用者和消费者。随着临床大数据时代到来，护理健康信息采集以及数据管理越来越重要，病人护理健康信息成为医院临床信息化主要部分，特别是健康管理、移动技术以及物联网等应用，临床护理信息系统成为临床信息化建设的重要内容[4]。

2.2 护理文档电子化

护理文档按功能分为5类：护理病历、护士执行单、管理记录、中间记录以及转接记录。护理文档标准化对医院护理信息系统研究有特别重要意义。目前护理信息系统存在不少问题，不利于护士工作的电子化。主要问题有：（1）护士重复无效劳动，医嘱转抄、核对、执行记录转抄以及反复核对，花费了护士大量时间，病人床号、姓名等基本信息重复书写，加剧了时间浪费。医嘱电子化后，护士仍然核对系统电子医嘱与打印医嘱一致性，浪费时间。（2）文书纠错。有些护理文档要求不能有修改痕迹，如体温单、护理记录单，出现书写错误，整页重写，耗费了护士大量时间。（3）各种文档格式、标准不统一。信息系统各自为政，无统一格式与内容规范，不利于质量评价与控制。（4）护士信息共享。如病区领料单、病案回收、耗材信息等数据共享困难，导致部分护理文档手工填写，占据护士大量时间。

护理文档电子化不是简单纸质文档电子化复制，需要对其内容提炼。其主要过程：（1）消除冗余和重复文档；（2）从多学科角度通过标准化来加强临床护理的质量和报告；（3）定义和规范所有患者常见的临床文档数据元素；（4）临床护理文档标准化；(5)实现理想的临床文档工作流。医嘱执行文档是护理文档的重要内容，对形成闭环医嘱有重要作用。由护士、药剂师和其他卫生保健提供者实施治疗过程信息，应该与电子医嘱一起形成临床闭环工作流。护理医嘱经常与护理干预交替使用，护理干预描述了为护理治疗而使用的活动和行为。

2.3 移动信息采集

移动护理是移动医疗的重要基础，护士作为医生医嘱执行者和病人健康信息采集者，需要借助移动信息技术来解决工作中面临的问题。发展移动护理信息系统需要做好护理信息规划，移动终端与固定电脑综合考虑，一体化设计。需要移动中进行信息采集的，使用移动设备解决，需要进行综合展现的，在固定护士站解决，二者相互配合，共同为提高护理工作效率、提升医护质量和保障病人安全协同工作，而不是单独建设移动护理应用，形成新的信息孤岛。

现阶段移动护理重要工作内容：（1）实现医嘱闭环，解决医嘱执行记录问题，防止医疗差错；（2）解决护理管理信息采集问题，实现移动过程数据采集；（3）解决医护移动医疗协同问题，实现特殊情况下的医护沟通配合，实现基于信息化的临床医疗协同；（4）病人健康宣教问题，实现基于流程的病人参与医疗过程，变被动医疗为主动参与；（5）通过移动方式实现院内检验、检查等危急值自动提醒，解决医护技等部门长期存在的信息沟通不畅问题。

2.4 护理决策支持

目前大多数护理计划系统还不是决策支持系统。护理决策支持系统可以促进对病人护理的理性决策。这类系统目前功能仍有限，护士在执行护理决策系统输出之前，应理性地加以识别，确保系统提供适当建议。

临床护理决策支持系统关键是护理知识库建设，基于知识库的决策支持系统向护士针对病人个体化情况推荐解决护理问题的方法，评判关于护理最有利的情况。利用计算机系统捕获或封装人类专家在一个特定领域的知识。利用人工智能原理，特别是专业知识的符号表示来在指定领域做出决定；纳入知识库系统对决策的影响反馈。护理决策支持目前还有许多工作，仍有涉及到法律责任未解决的问题，如使用患者电子病历时的隐私、机密性和数据完整性。通过集成到护理信息系统和医院/卫生信息系统的专家系统，通过源数据捕获通知护理推荐可能，可以显著影响护士循证实践，提高病人临床护理质量。

3 结果

3.1 主要功能实现

新一代临床护理信息系统在护理质控分析基础上，实现了病人医嘱执行、护理文档、移动护理、护士绩效等信息化支持。在我院40个病区运行，实际应用取得了良好效果。提升了病人医疗安全，护士通过病人腕带信息校验，实现了病

人身份的电子核对，病人输液、用血、用药等得到了保障；护士文书处理时间大大减少，护理文书质量得到保障；护理绩效评估数据真正实现了护理工作的精细化管理。图1是护理文档处理的界面截图，护士通过录入病人相关信息，实现了护理文档的后台自动生成；图2是护士绩效评估的数据显示界面截图。

3.2 移动数据采集与信息展现

移动护理信息系统实现了医生医嘱执行闭环、护理文档生成、护理管理以及医护协同等功能，移动信息采集减轻了护士日常处理文书的工作量，提升了病人医疗安全。软件应用表明，我院移动护理系统具有架构设计合理、满足护理日常工作以及硬件方便实用等优点。通过移动护理软件应用，实现了病人临床信息统一展示、医嘱执行闭环、病人腕带校验、静脉药物核对等，后台程序发现选择到医生所需病人数据时，软件系统以时间秩序显示病人的相关诊疗数据，这些临床数据的标准值也一并显示，方便医生进行信息对比。该数据允许以X ML形式进行导出，支持Windows以及Android环境的浏览器显示。与护士站配合，能实现护理工作量报表、绩效管理，形成完整的综合一体化护理信息化解决方案。

图1 病人护理文档处理界面

图2 护士绩效报表数据显示界面

4 讨论

护理信息化建设涉及一系列组织变革，管理者必须评估变革对整个组织的影响，同时发展计划来激励各部门来参与实现和适应改变。应用信息系统实现护理实践和病人护理，是目前医疗健康现代化的需求，也是护理健康专业本身的需要。在临床医疗中，护士使用各种方法来服务病人。计算机信息系统是实现目标的手段，医疗信息技术的发展，病人健康信息共享与协同的建设，将不可避免对护理专业内容形成冲击和影响。鉴于目前社会、政府医疗改革和信息技术趋势,临床护理信息化的改变和扩张不可避免。

护士是医疗保健提供机构的最大群体组织，是实现医疗现代化的一个重要因素，其绩效表现影响着整个组织能力。从护理专业本身和病人信息共享需求出发，进行新一代临床护理信息系统建设是医院临床信息化建设的必然选择。

[1] J ablonskiS, LayR, MeilerC,et al. First International Workshop on Data Integration in the life Sciences (DILS 2004),Process Based Data Logistics: A solution for Clinical Integration Problems[C]. Springer Verlag,LNBI 2994: 2004.

[2] 郑西川,孙宇,于广军，等.基于物联网的智慧医疗信息化10大关键技术研究[J].医学信息学,2013,34(1):10～14.

[3] Noumeir R. 2005 International Hospital Information Technology Forum and Chinese Hospital Information Network Conference,Beijing,July,2005: Achieving Real Interoperability with Integrating H eal thcare E nterpri se Process[C],Bei j i ng,2005:223-231.

[4] 郑西川,秦环龙,张建国.跨医院患者临床信息数据访问方案的实现[J].医疗卫生装备,2007,28(7):41-43.

Application and construction on new generation of clinical nursing information system

/ ZHENG Xichuan, SUN Yu, HAO Anqi, CHEN Ting// Chinese Hospitals. -2015,19(3):64-66

nursing information system, EMR, nursing performance, mobile nursing

Objectives: To develop a new generation of clinical nursing information system to match the requirement of medical health big data, mobile internet and refine management of nursing and to overcome the shortages that the nurse workstation plays inadequate role on supporting professional nursing service. Methods: The nursing information needs were analyzed. The information system function model in aspects of nursing document quality control, mobile nursing and performance management was established to assure information technology support and application. Result: A new generation of clinical nursing information system software was developed and applied in more than 40 departments in our hospital and the nursing related informatization was shaped. Conclusions: Nursing informatization is an important part of hospital information construction and needs to overall planning and construction to ensure patient safety.

2014-08-26](责任编辑 王远美)

①上海市第六人民医院，200233 上海市宜山路600号

郑西川：上海市第六人民医院计算机中心高级工程师

E-mail：zhengxc116@163.com