我院肿瘤患者人血白蛋白临床应用分析Δ

杜娟，赵秀莉，刘琳（.郑州大学附属肿瘤医院药学部，郑州450003；.郑州市中心医院药剂科，郑州450007）

虽然人血白蛋白在临床使用广泛，但有关人血白蛋白合理使用的争论一直存在，目前各国已逐渐规范了人血白蛋白的临床使用指征，但我国人血白蛋白在临床使用上仍存在误区，尤其在肿瘤患者治疗中，更易出现过度使用的情况[1-3]。为进一步规范人血白蛋白在肿瘤患者中的使用，笔者对我院（郑州大学附属肿瘤医院）2014年1－6月肿瘤患者人血白蛋白的使用情况进行了统计分析。

1 资料与方法

1.1 资料来源

将我院2014年1－6月应用人血白蛋白的住院患者的病历按出院日期先后顺序编号，采用等距抽样方法，共抽取256例肿瘤患者的病历。

1.2 调查方法

通过医院管理系统（HIS）对人血白蛋白使用情况进行统计，其中包括用药科室，患者性别、年龄，用量等；采用Excel表格记录并分析抽查的256例患者相关的用药信息，包括临床诊断、人血白蛋白使用前后血清白蛋白水平、人血白蛋白用药原因、用法用量、使用疗程、营养支持情况。

2 结果

2.1 基本资料

经统计，2014年1－6月，我院15个临床科室（本文所统计的“其他外科”系由3个外科构成，由于用量较少，故合并成1项）共有1026例患者使用人血白蛋白，其中男性572例（占55.8%），女性454例（44.2%），中位年龄59.2岁。共使用人血白蛋白44 320 g，其中用药量最多200 g，最少10 g，人均用量（43.12±15.36）g。本次调研从1026例用药患者中等间距抽取256例患者进行人血白蛋白使用情况分析，其中手术患者76例，非手术患者180例。

2.2 临床科室人血白蛋白使用情况

我院人血白蛋白使用范围涉及全院15个临床科室，其中外科使用量占全院总使用量的40.5%，主要用于术后低蛋白血症，其他依次分布在内科、重症监护室（ICU）、中西医科、生物治疗科，主要用于非手术患者的低蛋白血症。临床科室人血白蛋白使用情况见表1。

表1 临床科室人血白蛋白使用情况（±s ）Tab 1 Use of human serum albumin in clinical departments（±s ）

表1 临床科室人血白蛋白使用情况（±s ）Tab 1 Use of human serum albumin in clinical departments（±s ）

临床科室内科中西医科生物治疗科ICU放疗科血液科介入科普外科妇瘤科乳腺科泌尿外科肝胆外科其他外科合计例数42 24 22 18 16 16 12 30 26 18 10 4 18 256人均用药量，g 43.24±11.12 49.32±13.08 47.56±13.02 76.18±22.24 32.16±9.81 19.36±8.22 45.54±10.20 38.22±10.18 49.17±13.11 31.45±9.73 55.12±12.54 57.50±14.79 46.24±12.96占总用量构成比，%16.0 10.4 9.1 12.1 4.5 2.7 4.8 10.1 11.2 4.9 4.9 2.1 7.3 100.0用药前平均血清白蛋白浓度，g/L 27.61±1.53 26.82±1.42 26.75±1.40 26.22±1.39 27.18±1.52 27.47±1.48 27.52±1.39 27.23±1.44 25.82±1.38 27.66±1.50 25.21±1.42 29.23±0.84 29.35±1.38

2.3 患者人血白蛋白使用情况

使用人血白蛋白的256例患者中，84.5%的患者每日用量为10 g，qd，15.5%的患者每日用量为20 g，qd或10 g，bid。人均日用量最多的为术后低蛋白血症患者，平均用药疗程最长的为低蛋白血症伴胸、腹水患者；用药原因均为低蛋白血症，其中，用于术后低蛋白血症的占28.1%，主要集中在普外科和妇瘤科，术后在输注人血白蛋白的同时联合肠外营养的占91.7%。患者人血白蛋白使用情况见表2。

表2 患者人血白蛋白使用情况（±s ）Tab 2 Use of human serum albumin by patient（s±s ）

表2 患者人血白蛋白使用情况（±s ）Tab 2 Use of human serum albumin by patient（s±s ）

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2.4 患者用药前血清白蛋白水平

患者用药前血清白蛋白浓度主要分布在26～30 g/L之间（正常范围为34～48 g/L），具体见表3。

表3 患者用药前血清白蛋白水平Tab 3 Distribution of the concentration of serum albumin before administration

3 讨论

3.1 我院人血白蛋白使用基本情况

人血白蛋白在我院使用范围较广泛，内科用量较大，考虑与科室床位数较多有关；ICU用量较大，考虑与其收治患者的危重、疑难性有关；中西医与生物治疗科用量较大，考虑与其收治的患者多为多周期化疗后伴有恶液质及胸腹水的晚期肿瘤有关。我院人血白蛋白用法、用量较为合理，停药指征主要根据水肿等症状的改善及血清白蛋白浓度的恢复，但仍有个别病例未及时监测血清白蛋白浓度，或白蛋白水平已恢复，仍继续使用，导致使用疗程过长。建议医师在临床应用中结合患者病情变化及相关检查结果及时评价用药效果，适时停药。

3.2 低蛋白血症患者使用人血白蛋白的用药指征

肿瘤患者作为一类特殊疾病人群，蛋白质合成减少、分解增加，多周期放化疗造成患者的食欲下降、恶心、呕吐、便秘易致摄入量减少；另外，手术患者尤其是腹部手术患者术后早期普遍存在营养不良。以上原因均可导致低蛋白血症的出现。

本次调查结果表明，我院肿瘤患者使用人血白蛋白的原因均为低蛋白血症。对于肿瘤患者出现的低蛋白血症是否应给予补充人血白蛋白治疗，目前标准不一。美国大学医院联合会（UHC）1995年制定的《人血白蛋白、非蛋白胶体及晶体溶液使用指南》推荐，人血白蛋白仅用于血清白蛋白水平极低（＜15 g/L）的危重患者，若血清白蛋白水平在15～20 g/L，视患者具体情况而定[4]。2010年UHC修订了《人血白蛋白使用指导原则》（2005版），基于临床试验的系统评价显示，蛋白合成不足、代谢过度及蛋白尿引起的低蛋白血症，使用白蛋白不能获益[5]。但国产及进口人血白蛋白说明书适应证一项均包括低蛋白血症。北京市医保机构有关人血白蛋白适应证限制规定以下人员才能使用：重症患者白蛋白浓度低于25 g/L，肝硬化腹水或胸水患者、癌症腹水或胸水患者白蛋白浓度低于30 g/L。河南省医保机构规定以下情况才能使用：“新农合”患者低于25 g/L，普通医保患者低于30 g/L，离休医保患者低于35 g/L。从现有数据来看，我院使用人血白蛋白的患者完全符合药品说明书及河南省医保机构的规定，但不符合北京市医保机构的规定，均不符合美国UHC相关指南/指导原则规定。笔者认为，医保适应证是对参保者准予报销的限制，而非实际临床应用中符合指南和循证医学评价的适应证。若单纯用医保适应证来指导人血白蛋白的临床使用，由此导致的医保费用的负担以及患者个人医疗成本的支出是巨大的。

3.3 对肿瘤伴低蛋白血症患者合理使用人血白蛋白的建议

本次调查结果显示，我院人血白蛋白主要用于术后及放化疗后伴营养不良的低蛋白血症患者。目前不主张将人血白蛋白用于营养不良造成的低蛋白血症[6]，原因是：（1）外源性白蛋白进入人体后，先水解为氨基酸，然后才能被机体利用，合成所需的蛋白质，而生理状态下白蛋白的半衰期为15～19 d，病理状态下仍需5～11 d，所以静脉输入白蛋白不会被很快分解利用；（2）白蛋白缺乏人体必需氨基酸色氨酸和异亮氨酸[7]；（3）目前尚无证据证明白蛋白可以促进伤口愈合；（4）研究证明，输注人血白蛋白尽管可提高血清白蛋白水平，但与营养评价的前白蛋白、氮平衡、转铁白蛋白等指标无相关性[8]，而且并没有改善原发病的治疗效果，也不能降低并发症的发生率或者改善预后。因此，针对营养不良造成的低蛋白血症患者，为改善营养状况，只能从食物中补充或者静脉补充高能输液和氨基酸注射液，仅依靠补充人血白蛋白纠正低蛋白血症毫无意义，反而会抑制肝脏合成蛋白质[7，9]。虽然本次调查中术后联合肠外营养占了91.7%，但经过个体化计算发现，有42.6%的患者尽管给予了肠外营养，但营养供给量并不能满足患者的实际需要，尤其是氨基酸的供给量严重不足。因此，对于由于营养不良造成的轻中度低蛋白血症患者或不伴有相关症状的低蛋白血症患者，应结合患者的体质量及相关指标，通过能量计算公式，计算出适合该患者的三大营养物质的供给量。尤其需要提醒医师注意：（1）氨基酸的种类很多，但相同体积的制剂中氨基酸的含量相差很大，因此在选择时应加以区分，保证氨基酸的足量供给；（2）应在保证碳水化合物足量供给的基础上，给予补充氨基酸，以避免氨基酸作为能源物质燃烧掉。对于重度低蛋白血症，或者低蛋白血症伴有胸、腹水或严重外周或肺水肿时，可短期使用人血白蛋白联合利尿进行治疗[1]。

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