经内踝截骨空心钉内固定治疗Hawkins Ⅱ和Ⅲ型距骨骨折疗效

宋良玉　沙广钊　范磊

[摘 要] 目的：探讨Hawkins Ⅱ和Ⅲ型距骨骨折采用经内踝截骨空心钉内固定治疗的效果。方法：回顾性分析我院2010年8月-2013年8月收治的70例Hawkins Ⅱ和Ⅲ型距骨骨折患者临床资料，根据治疗方法不同分为两组各35例，观察组经内踝截骨空心钉内固定，对照组行闭合复位克氏针固定，比较两组疗效，并发症。结果：观察组平均愈合时间（4.5±1.2）个月，显著低于对照组（6.6±1.5）个月，差异具有统计学意义（P<0.05）；观察组治疗优良率85.7%（30/35）显著高于对照组60.0%（21/35），差异具有统计学意义（P<0.05）；观察组并发症发生率为8.6%（3/35），对照组为5.7%（2/35），差异不具有统计学意义（P>0.05）。结论：复杂距骨骨折患者经内踝截骨空心钉内固定可有效缩短骨折愈合时间，加快愈合速度，提高优良率，促进踝关节功能恢复，且不增加并发症。

[关键词] 经内踝截骨；距骨骨折；内固定；空心钉

中图分类号：R683 文献标识码：B 文章编号：2095-5200（2015）06-059-03

DOI：10.11876/mimt201506023

距骨作为足的支撑、活动中心，其表面大部分被关节软骨覆盖，缺乏滋养血管，一旦骨折常伴周围软组织撕裂，本就有限的血供更容易受损，若处理不佳可能导致骨伤不愈、缺血性坏死等并发症，影响足部功能。距骨骨折占足部骨折的3%～6%，尤以距骨颈骨折最为常见[1]。大多数学者认为HawkinsⅠ型骨折应予以保守治疗，但Hawkins Ⅱ、Ⅲ型骨折的治疗方式尚无定论[2]。现对我院经内踝截骨空心钉内固定治疗复杂距骨骨折的疗效进行回顾。

1 资料和方法

1.1 一般资料

回顾性分析我院2010年8月至2013年8月收治的70例Hawkins Ⅱ和Ⅲ型距骨骨折患者临床资料。按照治疗方法分为两组各35例。观察组男性21例，女性14例，年龄25～58岁；Hawkins分型：Ⅱ型25例（71.4%），Ⅲ型10例（28.6%）；致伤原因：交通事故伤22例（62.9%），运动创伤7例（20.0%），高处坠落伤6例（17.1%）。对照组男性23例，女性12例，年龄24～59岁；Hawkins分型：Ⅱ型23例（65.7%），Ⅲ型12例（34.3%）；致伤原因：交通事故伤23例（65.7%），运动创伤7例（20.0%），高处坠落伤5例（14.3%）。两组患者年龄、性别、致伤原因和Hawkins分型等基线特征差异无统计学意义。

1.2 方法

对照组患者予以行闭合复位克氏针固定治疗，闭合复位满意后，用直径2. 5 mm 克氏针由前向后经皮固定骨折端，并用石膏将患肢固定在跖屈位。观察组经内踝截骨空心钉内固定治疗：硬膜外麻醉，取踝关节前内侧入路，尽量少剥离软组织及骨膜，充分暴露内踝，行内踝截骨，暴露距骨头颈及距骨体骨折端，复位，加压空心钉固定，固定内踝，修补踝周损伤韧带；对于距下关节破坏明显者，行距下关节融合；术后予以短腿石膏动能位固定1～2周，免负重足部支具固定3个月。两组均通过踝部X线片，了解骨折愈合情况，对怀疑骨折不愈者行CT检查。

1.3 疗效判定

采用踝关节Hawkins评分标准评价疗效[3]：1）疼痛：走路痛0分，疲劳痛3分，无痛6分；2）关节活动度：畸形愈合0分，关节融合1分，部分正常2分，完全正常3分；3）跛行：有跛行0分，无跛行3分。优为13～15分，良为10～12分，可为7～9分，差为≤6分；优良率为优和良患者百分数。观察感染、缺血性坏死、创伤性关节炎等并发症发生率。统计骨折愈合平均时间。

1.4 统计学处理分析

应用SPSS 16.0统计软件，计量资料采用均数±标准差（x±s）表示，组间比较采用t检验，计数资料采用百分数表示，比较采用χ2检验，P<0.05则差异具有统计学意义。

2 结果

距骨骨折患者在治疗前，距骨可见明显骨折，有骨碎片形成，见图1；经内踝截骨空心钉内固定治疗后，骨折复位后空心钉固定，距骨下关节融合，见图2；患者经治疗后1年，复查结果表明骨折恢复良好，见图3。

观察组平均愈合时间（4.5±1.2）个月，显著低于对照组的（6.6±1.5）个月，差异具有统计学意义（P<0.05）。观察组优18例、良12例、可4例、差1例；对照组优11例、良10例、可11例、差3例。观察组优良率85.7%（30/35）显著高于对照组的60.0%（21/35），差异具有统计学意义（P<0.05）。观察组缺血性坏死1例、创伤性关节炎2例，并发症发生率为8.6%（3/35），对照组发生缺血性坏死2例，并发症发生率为5.7%（2/35），差异不具有统计学意义（P>0.05）。

3 讨论

距骨具有6个关节面，连接跟距、胫距、距舟3个关节，其本身并无肌肉起止点，靠滑膜、韧带及关节囊与周围邻近组织相连。距骨主要血供来源是外踝前动脉、三角动脉、跗外侧动脉及内踝前动脉，韧带附着处富有微血管，通过韧带进入距骨。因此，一旦距骨骨折时上述血管遭到破坏，或局部软组织挫伤、骨折脱位及肿胀等压迫血供受阻，会加重距骨缺血[4]。

目前，临床常采用闭合复位经皮微创内固定、经内踝截骨空心钉内固定及带筋膜外踝前动脉蒂外踝骨膜骨瓣转位后固定等手术方式治疗[5]。而手术入路方式也分为前内侧、后内侧、前外侧和后外侧等[6]。本研究距骨骨折患者均采用前内侧入路，经多年临床实践发现，前内侧入路具有如下优势：1）充分暴露距骨颈和距骨体内侧面，术者可充分了解胫距、跟距关节受损情况，操作简便；2）介于颈前动脉、三角动脉之间，可避免损伤距骨颈前外侧组织中血管，避免损伤三角韧带及相应血运[7]；3）内踝截骨是非负重区，再复位固定较容易，可避免切断内侧副韧带，提高术后关节稳定性，早期进行功能锻炼，对关节功能几乎无影响[8]。

坚强可靠内固定、减少破坏软骨面可有效预防创伤性关节炎和距骨缺血性坏死[9]。近年来，距骨骨折内固定多选择松质骨螺钉、加压空心螺纹钉及可吸收钉等。松质骨螺钉尾端太大，容易破坏软骨面[10]，而可吸收钉固定不牢靠，容易断钉。加压空心螺纹钉是一种钛合金材料，生物相容性十分理想，不影响MRI检查效果，可准确了解血运情况。研究组采用加压空心螺纹钉内固定，具有强大拉力作用，促进骨折块间加压，利于骨折愈合及距骨血运重建，避免骨不连[11]。此外，加压空心螺纹钉硬度优于可吸收钉，不容易断裂；体积小于松质骨螺钉，更小尾端可避免破坏软骨面，容易埋入距骨，且无需取出[12]。观察组平均愈合时间显著低于对照组，提示经内踝截骨空心钉内固定治疗复杂距骨骨折入路方式可减少对血运破坏，促进骨折快速愈合。观察组治疗优良率显著高于对照组，提示经内踝截骨空心钉内固定可促进踝关节功能恢复。

尽管本研究发现经内踝截骨空心钉内固定治疗复杂距骨骨折可提高疗效，但仍不可忽视并发症存在，创伤性关节炎和缺血性坏死发生可能与患者所受创伤程度有关，也可能与手术操作不当相关。为减少并发症应注意：1）对于移位距骨骨折患者应尽早予以手术治疗，避免因缺血时间太长导致缺血性坏死，若因特殊原因而无法即刻手术者，可予以暂时性骨牵引，降低骨折端压力；2）尽可能地避免损伤踝关节周围滑膜、软组织，避免血运破坏；3）尽可能地避免破坏尚完整软骨面，以降低创伤性关节炎发生风险；4）关闭切口时，尽量修复踝关节周围软组织。

综上所述，Hawkins Ⅱ、Ⅲ型距骨骨折患者经内踝截骨空心钉内固定治疗有效缩短骨折愈合时间，加快愈合速度，提高优良率，促进踝关节功能恢复，且不增加并发症。

参 考 文 献

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