B超联合宫腔镜治疗宫腔粘连及术后预防

2015-12-02武艳玲黄树峰孟军陈玉阁孙静张秀连

中国医药科学 2015年17期

武艳玲??黄树峰??孟军??陈玉阁??孙静??张秀连

[摘要] 目的探讨B超联合宫腔镜治疗宫腔粘连及术后预防。方法选取2012年1月～2014年12月收治入院的宫腔粘连行B超联合宫腔镜宫腔粘连分离术患者100例的临床资料，随机分为两组，每组50例，观察组50例患者采用医用透明质酸钠凝胶+球囊+口服补佳乐及安宫黄体酮，对照组50例患者采用节育器+口服补佳乐及安宫黄体酮，观察两组患者宫腔再粘连情况（分级）、子宫内膜修复（月经改善情况）、并发症发生情况，并进行统计学分析。结果观察组患者术后宫腔再粘连发生率明显低于对照组，两组比较差异有统计学意义（P<0.05）；观察组患者总有效率为86.0%，明显高于对照组总有效率76.0%，两组患者总有效率比较差异有统计学意义（P<0.05）；所有患者均无子宫穿孔、感染、大出血、水中毒及脏器损伤等并发症。结论 B超联合宫腔镜是诊治宫腔粘连有效及安全的方法，宫腔粘连程度越重，月经越难恢复，粘连越易复发，联合医用透明质酸钠凝胶+球囊+口服补佳乐及安宫黄体酮，可有效防止再粘连。

[关键词] B超；宫腔镜；宫腔粘连；术后预防

[中图分类号] R713.4 [文献标识码] B [文章编号] 2095-0616（2015）17-167-04

B-Ultrasound combined hysteroscopy treatment of intrauterine adhesions and postoperative prevention

WU Yanling HUANG Shufeng MENG Jun CHEN Yuge SUN Jing ZHANG Xiulian

Department of Gynecology， Shekou People's Hospital，Shenzhen 518000，China

[Abstract] Objective To study B-Ultrasound combined with hysteroscopy treatment on intrauterine adhesions and the postoperative prevention. Methods 100 patients with intrauterine adhesions，who were recieved and treated with synechiotomy by B-Ultrasound combined hysteroscopy in our hospital from January 2012 to December 2014，were selected as the clinical data，were randomly divided into two groups，with 50 cases in each group. To observe the uterine cavity re-adhesion （classification），endometrium regeneration（menstrual improvement satuation），the occurrence satuation of complications in observation group of 50 patients，who were treated with medical sodium hyaluronate gel+balloon+oral progynova and medroxyprogesterone，and control group of 50 patients，who were treated with contraceptive device+oral progynova and medroxyprogesterone，to make statistic analysis. Results The incidence of uterine cavity re-adhesion in observation group was obviously lower than which in control group，the total effective rate in observation group（86.0%） was obviously higher than which in control group（76.0%），the differences were statically significant（P<0.05）.There was no complication，such as uterine perforation， infection，massive hemorrhage，water intoxication，and organ injury and so on. Conclusion B-Ultrasound combined hysteroscopy diagnosis and treatment on intrauterine adhesions is effective and safety method，could effectively prevent re-adhesion， when adhesions degree is more severe，adhesions is more easy recurrence，and menstruation is more difficult recovery，which should be treated combined with medical sodium hyaluronate gel+balloon+oral progynova and medroxyprogesterone.

[Key words] B-Ultrasound；Hysteroscopy；Intrauterine adhesions；Postoperative preventionendprint

反复流产、过量应用雌激素造成卵巢负反馈抑制、卵巢早衰等都可导致宫腔粘连，宫腔粘连后可能现为出现月经异常；妊娠异常，不孕不育、异位妊娠、胎盘粘连与植入；周期性或非周期性下腹痛。根据粘连质地可分为膜样、纤维肌性、结缔组织性；依严重程度分轻中重度粘连。对于轻度宫腔粘连宫腔镜手术效果明显，无需辅助治疗，对于中重度粘连，术后复发率超过六成，术后需进行辅助治疗。近年来随着宫腔镜技术的广泛应用于临床，为宫腔粘连提供了可靠的治疗方法。本研究探讨B超联合宫腔镜治疗宫腔粘连及术后预防，现将材料归纳如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本文资料来自于2012年1月～2014年12月收治入院的宫腔粘连行B超联合宫腔镜宫腔粘连分离术患者100例，所有患者均符合2009年《中华医学会第十次全国超声医学学术会议论文汇编》的宫腔粘连诊断标准[1]。排除标准：所有患者均无妇科内分泌疾病；年龄>40岁；近半年内服用激素类药物以及携带宫内节育器者；严重心肝肾疾病者；出血类疾病、恶性肿瘤、免疫缺陷以及急性感染状态者。其中，年龄24～40岁，平均（31.6±2.2）岁。已婚86例，未婚14例。人流1次16例，2次24例，3次以上35例。药流1次20例，2次16例，药流后清宫19例。有诊刮史者16例，宫颈肌瘤剔除术后5例。就诊原因：月经异常88例，其中月经稀少57例，闭经23例。不孕者50例，94例伴周期性下腹痛。本研究经伦理委员会通过，所有患者及家属知情同意。

1.2 方法

本研究采用对照分析法，将符合条件的宫腔粘连患者纳入研究，两组患者年龄、病程等一般资料比较无统计学差异。根据随机分配的原则分为对照组和观察组，两组均按B超联合宫腔镜粘连分离术的一般原则进行手术。

1.2.1 仪器应用德国WOLF生产直型硬性宫腔镜系统，配备冷光源，微剪-活检钳等手术器械，以5%甘露醇为膨宫介质。术中用B超为日本东芝550型。探头3.5MHz。

1.2.2 手术方法手术时间为月经干净后5d内，术前晚宫颈管放置导尿管，术前2～3h阴道后穹隆放置米索前列醇（北京紫竹药业有限公司，H20000668）0.4mg，闭经患者排除妊娠后，检查时间不受限制，患者术前排空膀胱，取截石位，以宫腔粘连程度选择硬膜外或插管全身麻醉，外阴、阴道，常规消毒铺巾，查清子宫位置，用扩阴器暴露宫颈，探测官腔，扩张宫颈口，以5%甘露醇作膨宫介质，在B超引导下，顺宫腔方向置入安装好灌流系统和成像系统的宫腔镜，观察宫腔形态、粘连程度及性质。轻度粘连用宫腔镜顶端进行分离；中、重度粘连须宫腔镜电切分离。术中B超全程监护，观察切除的强回声带是否居中，观察子宫周围有无液性暗区及其他变化。对分离面出血者予以电凝止血，2例出血较多者术毕予库克球囊，并注入5～10mL液体压迫止血，术后6～12h放出库克球囊中液体，重新注入1mL液体防止库克球囊脱落。观察组术后宫内注入医用透明质酸钠凝胶并放置库克球囊5～7d，术后开始口服补佳乐3mg，bid，21d及安宫黄体酮（浙江仙琚制药股份有限公司，090936）10mg，qid，10d（口服补佳乐第12天开始），对照组术后宫腔放置节育器、并开始口服补佳乐（拜耳保健有限公司，176A）及安宫黄体酮（剂量及方法同观察组），术后第3月取出宫内节育器。观察指标进行量化，术后随访1～3个月，观察宫腔粘连和子宫内膜修复等情况。

1.2.3 术后注意事项一般需要休息2～3d的时间，且避免过度的劳累和剧烈运动，在术后的半个月内最好不要从事重体力劳动，禁性生活及盆浴1个月，以免对身体的恢复造成不利的影响。

1.3 观察指标

（1）宫腔再粘连情况：根据超声影像下显示粘连带数量，参照Nair法评价的粘连情况进行分级，其中0～Ⅳ级表示从无粘连到重度粘连，其中Ⅰ级为有1条粘连带，而Ⅱ级为有两条，Ⅲ级为3条及以上，Ⅳ级为存在广泛粘连。（2）月经改善情况：月经改善指月经从无到有或月经量较术前有所增多。治愈：月经恢复正常；好转：经量较术前增多，但未达正常水平；无效：月经量较术前无明显改善[2]。（3）术后并发症：术后有无感染、子宫穿孔、大出血等并发症发生。

1.4 统计学处理

采用SPSS17.0软件进行处理，计量资料以（）表示，两组均数采用t检验，计数资料采用x2检验。P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组宫腔再粘连情况比较

观察组患者术后1个月宫腔再粘连发生率与对照组比较，观察组宫腔再粘连发生率低于对照组，两组比较有统计学意义（P<0.05）；观察组患者术后3个月宫腔再粘连发生率亦明显低于对照组，两组比较差异有统计学意义（P<0.05）。见表1。

表1 两组患者术后宫腔再粘连发生率的比较[n（%）]

组别 n 术后1个月术后3个月

观察组 50 11（22.0） 12（24.0）

对照组 50 16（32.0） 18（36.0）

x2 3.662 3.785

P <0.05 <0.05

2.2 两组月经改善情况比较

观察组患者总有效率为86.0%，明显高于对照组总有效率76.0%，两组患者总有效率比较差异有统计学意义（P<0.05），见表2。

2.3 两组并发症比较

所有患者均无子宫穿孔、感染、大出血、水中毒及脏器损伤等并发症。

表2 两组月经改善情况比较

组别 n 治愈好转无效总有效率（%）

观察组 50 24（48.0） 19（38.0） 7（14.0） 86.0

对照组 50 18（36.0） 20（40.0） 12（24.0） 76.0endprint

x2 3.895

P <0.05

3 讨论

宫腔粘连引起子宫性不孕的表现由主要依粘连部位和范围而异，宫腔粘连综合征发生粘连部位56%发生在子宫腔，24%影响到子宫腔和宫颈管，20%在子宫峡部。表现为闭经、月经稀少、痛经、月经过多（也有月经正常者）、宫腔粘连使宫腔变形或输卵管开口处阻塞而致不孕，宫腔变形及子宫内膜血供不足，导致流产或早产[3]。合并颈管粘连者可引起经血潴留、宫腔积血积液或积脓。粘连的病因正常情况下，子宫腔的前后壁紧贴，但因内膜完整，即使月经时子宫内膜剥脱，也不会发生粘连。因为剥脱的只是子宫内膜的功能层，基底层仍保持完整。妊娠、创伤（吸、刮宫）和继发感染是造成子宫粘连的三步曲[4]。由于吸刮宫时刮得过深而破坏内膜基底层，产生粘连，感染是促发因素。B超监护下宫腔镜对宫腔粘连的诊疗价值评价应用宫腔镜，可在直视下完全准确分离粘连。特别是在B超监护下分离粘连，更可做到安全、可靠、准确、有效。加之术后对症治疗，人工周期和IUD置入，可更好地改善月经，促进受孕[5]。近年来，有学者认为：对分离困难的患者，应用宫一腹腔镜联合手术更为安全[6]。

有学者研究认为，宫腔粘连分离术后放置IUD配合人工周期治疗不能有效防止宫腔粘连的再发生，而在宫腔内注入透明质酸钠并置球囊的疗效更为显著[7]。在综合了一定的临床应用基础上，结合自身的临床经验，将医用透明质酸钠凝胶并置球囊的功效与宫腔粘连分离术后的并发症有机结合起来[8]。医用透明质酸钠凝胶用于外科的手术预防粘连为确证有效的产品，其安全性已得到证实，将医用透明质酸钠凝胶应用于宫腔手术后预防再粘连，理论上可行，且安全性风险较低。HA具有高度粘弹性和润滑性，使之和宫腔创面紧密结合，可很好发挥物理屏障和化学支架作用，避免组织接触面的纤维蛋白沉着，减轻局部炎症反应和炎性细胞浸润，减少再粘连的发生[9-11]。在B超监控下的宫腔镜手术中，对宫腔再粘连的预防和子宫内膜修复等情况进行临床研究，并与传统的术后放置IUD配合人工周期治疗作对照，通过各项观察指标的变化来评估医用透明质酸钠凝胶并置球囊的临床疗效。使子宫功能恢复、预防宫腔再粘连等均有显著性的良好预期[12-13]。

本研究将在B超监视下行宫腔镜手术，术中使用B超监测可大大增加宫腔镜手术的安全性，减少子宫穿孔及术中大出血的发生，且B超监视与腹腔镜监视相比费用低廉，无创伤，可大大降低患者的经济负担，术后恢复快。术中采用宫腔内注入透明质酸钠且宫内放置球囊的方法治疗宫腔粘连，两者联合相当于在宫腔创面形成物理、生物双层屏且障，球囊的有效封堵能充分保证透明质酸钠在宫内的作用时间[14-16]，以期提高手术疗效，减少术后宫腔再粘连率，促进子宫内膜修复，术后给予补佳乐及安宫黄体酮治疗，进一步促进子宫内膜修复及增生，提高月经改善率，为宫腔粘连分离术后预防再粘连的措施提供有效依据，对促进子宫功能恢复及患者健康具有积极的意义。

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[6] 林奕，李莉，雷丽，等.戊酸雌二醇用于宫腔粘连分离术后防止再粘连的研究[J].重庆医科大学学报，2011，36（3）：359-361.

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[9] 彭冰雪，夏恩兰.羊膜宫腔内植入+人工周期治疗中、重度宫腔粘连的安全性及有效性[J].生殖与避孕，2012，32（12）：857-860.