鼻内镜下经泪阜径路整复单纯性眶内侧壁骨折围手术期综合性护理

徐少君 陈国海

[摘要] 目的 探讨鼻内镜下经泪阜径路联合Medpor植入整复单纯性眶内侧壁骨折患者的围手术期护理干预效果。方法 选取2011年6月～2014年5月在我院接受鼻内镜下经泪阜径路行眶内侧壁骨折整复的单纯性眶内侧壁骨折患者51例，按照护理方法的不同分为干预组26例，对照组25例。对照组患者采用常规护理；干预组患者在对照组基础上增加围手术期的综合性护理干预，比较两组护理前后焦虑、抑郁评分、生活质量得分、生活质量维度得分及复视治愈率情况。 结果 干预组焦虑、抑郁评分均与对照组比较，明显降低（P<0.01）；干预组干预后的生活质量、生活质量维度中的身体功能、社会活动、精神心理得分均明显高于对照组（P<0.01），随访6个月，干预组复视治愈率为96.15%，高于对照组的84.00%。 结论 对鼻内镜下经泪阜径路行眶内侧壁骨折整复术的围手术期实施综合性的护理干预措施可以改善患者的焦虑、恐惧情绪，减少手术并发症，减轻患者痛苦，提高患者的生活质量。

[关键词] 鼻内镜；泪阜径路；眶内侧壁骨折；护理

[中图分类号] R473.77；R765.9 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2015）29-0128-04

Perioperative nursing of patients with isolated medial orbital fracture reconstructed by endoscopic transcaruncular approach

XU Shaojun CHEN Guohai

Department of Ophthalmic， Quzhou Peoples Hospital in Zhejiang Province， Quzhou 324000， China

[Abstract] Objective To study the perioperative nursing of patients with isolated medial orbital fracturereconstructed by endoscopic transcaruncular approach with Medpor surgical implant. Methods This prospective interventional case series included 51 consecutive patients receiving endoscopic transcaruncular approach to reconstruct isolated medial orbital fracture in our hospital from June 2011 to May 2014. They were divided into two groups according to the different nursing methods. There were 25 cases in the control group who received routine nursing. While 26 cases in the interventional group received perioperative comprehensive nursing besides the conventional way. The scores of anxiety， depression， patients' life quality， physical function， social activities， mental psychology and the cure rate of diplopia were recorded. Results The scores of anxiety and depression in the interventional group were significantly lower than the control group（P<0.01）. Meanwhile， the scores of patients' life quality， physical function， social activities， mental psychology in the interventional group were significantly higher than the control group（P<0.01）. The follow-up lasted for six months， the cure rate of diplopia in the intervention group was higher than the control group（96.15% vs 84.00%）. Conclusion Perioperative nursing of patients with isolated medial orbital fracture reconstructed by endoscopic transcaruncular approach can relieve anxiety and fear， ease pain， and reduce the operation complications， thus effectively improving the quality of life.

[Key words] Endoscopy； Transcaruncular approach； Medial orbital fracture；Nursing

眼眶爆裂性骨折是指外力作用于眼眶导致眶内压突然增高，眶壁薄弱处发生骨折及移位，其中又以单纯性眶内侧壁骨折多发，可高达41.5%[1]。内窥镜下经泪阜径路行眶内侧壁骨折整复术可改变传统术式采用面部皮肤切口、术野暴露受限、难以有效去除骨折碎片及修复骨折致使术后遗留面部瘢痕影响容貌的缺点，获得更为安全有效的疗效[2，3]。2011年6月～2014年5月，本院眼科中心对51例单纯性眶内侧壁骨折患者行鼻内镜下经泪阜径路眼眶整复联合Medpor植入术，同时对其中26例患者配合有效合理的圍手术综合性护理干预措施，取得了良好的临床疗效，现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2011年6月～2014年5月在我院眼科中心行鼻内镜下经泪阜径路行眶内侧壁骨折整复术的51例单纯性眶内侧壁骨折患者（51只眼），其中男28例，女23例。患者年龄21～30岁，平均（24.00±2.04）岁。右眼29例，左眼22例。车祸34例，钝器伤11例，摔伤6例。伤后至手术时间14～21 d，平均（16.20±2.25）d。术前均出现不同程度的眼球内陷（2～4 mm）、复视及眼球运动障碍。按照护理方法的不同分为对照组25例，干预组26例。两组患者在一般资料方面差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 护理干预

所有患者施行鼻内镜下经泪阜径路行眶内侧壁骨折整复术，手术方式简述如下：全麻后常规消毒铺巾，剪开泪阜及上下方结膜，钝性分离暴露泪后嵴，切开泪后嵴后方骨膜打开手术通道。鼻内镜下分离出眼眶内侧壁，暴露其周围组织，回纳眶内组织，暴露骨折缺损区，取Medpor外科种植体修剪成合适大小，经泪阜切口植入于骨折断端处固定、缝合、加压包扎[3]。对照组行常规检查及对症护理，干预组同时于围手术期实施综合性护理干预，具体内容如下。

1.2.1 术前护理 ①心理护理：眼眶内侧壁骨折多为意外伤害，患者心理护理尤为重要，应贯穿疾病治疗的始终。突发损伤因出现复视、视力下降、眼球内陷及眼球运动受限等功能和外观上的改变，患者极易对未来生活担忧，常伴有沉重的精神负担，出现不同程度的焦虑、恐惧等心理反应[4]。因此此类患者应加强巡视，相关检查项目必须由一名护士全程陪同。注重疾病诊治的同时更要密切关注患者的心理变化。寻找引起患者焦虑、恐惧等心理问题的真正原因，有针对性进行心理护理[5]。本组患者通过专科责任护士一对一心理疏导、定制专病宣传手册、请康复患者直接约谈等方式；同时由高年资护理责任组长向患者讲解疾病的相关知识，介绍手术目的、微创手术方式的先进性和安全性。给予患者心理支持及健康指导，准确应对疾病。以最大限度减轻患者疑虑，稳定情绪，提高患者对疾病治愈的信心。②术前专科检查及准备：眼眶骨折主张早期手术，一般为伤后2周左右[6]。待手术期间行详细的专科检查，包括进行医学验光确定最佳矫正视力；利用Hertel眼球突出度计测量眼球突出度获得患侧眼球凹陷程度；行主动收缩及被动牵引试验了解眼球运动受限程度；行Hess屏检查证实复视；进行眼眶水平位及冠状位CT扫描以及三维重建确定骨折的部位、范围及程度。③眶周水肿或瘀血的护理：外伤早期，患者可出现不同程度眼眶周围的肿胀、皮下瘀血，球结膜下出血等不适，护理人员协助取低半卧位，增加静脉和淋巴回流。早期可采用眼部冷毛巾冷敷消肿、止血药物使用减少出血，1周后可改热敷及活血化瘀药物使用，以减轻局部水肿、促进淤血吸收，一般情况下均可在2周内吸收。因肿胀不能自行睁眼者，由护士使用无菌棉签轻轻分离上下眼睑，每日滴用左氧氟沙星滴眼液4次，同时密切观察眼位，视力，复视等情况。

1.2.2 术后观察及护理 （1）术眼护理：平卧6 h后改头高脚低位，床头抬高15°～30°，有利于静脉和淋巴回流，减轻眼睑水肿。术后加压包扎，术眼冰袋冰敷1～2 d，拆除绷带后视肿胀情况予热敷，以减轻水肿并防止粘连引起的延迟性复视。术眼加压包扎期间应注意观察敷料处渗血渗液范围并及时标记，判断是否呈进行性。如渗血渗液较多，应予重新包扎，遵医嘱全身应用止血药。眶内侧壁骨折后鼻腔少量渗血为正常现象，量多时应予鼻腔充分填塞止血，常规使用止血药。同时嘱患者卧床休息，术后3 d内避免剧烈运动、咳嗽、打喷嚏、用力擤鼻涕等，以防发生眶内出血。（2）眼部病情观察及护理：术后应重點观察复视是否较术前好转或消失、视力有无下降、眼球运动障碍有无改善、眼球内陷有无恢复等，有针对性采取干预措施。①复视的护理：复视是眼眶内侧壁骨折修复重建术后的常见并发症[7]，常因眶内软组织肿胀、眼球移位、眶韧带与筋膜损伤、眼外肌瘢痕性收缩与粘连等[8]所致。轻微复视患者经眼肌运动功能训练均能恢复。眼肌运动功能训练的目的是使眼外肌逐渐伸张收缩，改善局部血液循环，尽快恢复肌肉的运动功能，有利于复视的消失[9]。术后2 d拆除绷带，责任护士应为患者制定个性化眼球运动功能训练。方法：术后3 d开始让患者双眼跟随护士的食指进行水平方向转动，每日3次，每次10～15 min，直至复视症状改善。患者训练过程中若出现疼痛、头晕等不适时，护理人员应对其加以鼓励，给予患者坚持训练的信心，这对手术最终取得成功非常重要。此外，对存在复视的患者应加强生活护理，保证患者安全，预防跌倒发生。②视力监护：视力丧失是眼眶手术最严重的并发症。因此专科护士应有强烈的责任心，术后视力每小时监测1次，2 d后改每日6～8次，详细记录监测光感时间以了解视功能的情况。如无光感及时通知专科医生进行视力抢救。③眼球内陷及眼球运动的观察：眼球内陷主要由于眼眶眶壁缺损未修复所致[10]。经手术骨折复位及Medpor外科种植体植入可有效修复眼眶容积，矫正眼球内陷[11]。由专科责任组长，行Hertel眼球突出度计测量术前术后眼球突出度，记录其差值，获得术前术后患眼凹陷的程度。嘱患者眼球向各个方向运动，观察眼球不同眼位运动，判断患者眼球运动恢复情况。④溢泪的观察：本组均采用泪阜径路，泪阜鼻侧的结膜半月皱裂形成泪湖，手术可使组织局部水肿，出现溢泪[12]。责任护士注意观察晨起眼部分泌物情况，较多者予以清洗后局部滴用妥布霉素地塞米松眼液每日4次，2周后好转停止用药。（3）预防眼部感染：Medpor外科种植体植入后易出现植入物感染。术后密切观察敷料渗出情况，及时更换潮湿的敷料，观察植入部位有无明显的充血、水肿、压痛等。监测记录体温变化，白细胞计数、眶内压力是否持续升高。术后3 d内全身应用抗生素、局部每日滴用抗生素眼液4次，滴眼药及换药时注意无菌操作，预防感染[13]。

1.3 评价指标

应用Zung氏焦虑自评量表（SAS）及抑郁自评量表（SDS）[14]对患者的焦虑症状、抑郁心理进行评价。两个量表均20个条目，SAS评分50～59分为轻度焦虑；60～69分为中度焦虑；≥70分为重度焦虑；SDS<50分为无抑郁；50～59分为轻微至轻度抑郁；60～70分为中至重度抑郁；>70分为重度抑郁。采用《视功能损害眼病患者生活质量量表》对生活质量予以评价[15]，内容包括：临床症状与视功能、身体功能、社会活动和精神心理等方面。

1.4 统计学方法

采用SPSS13.0统计学软件进行分析，计量资料以（x±s）表示，采用t检验进行组间比较。P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者干预前后焦虑、抑郁评分比较

两组干预2周后的焦虑、抑郁评分比较，干预组的焦虑、抑郁评分明显低于对照组，差异有统计学意义（P<0.01）。见表1。

表1 两组患者干预前后的焦虑、抑郁评分比较（x±s，分）

2.2 两组患者干预前后生活质量得分比较

干预组干预2周后生活质量明显高于对照组（P<0.01）。见表2。

表2 两组患者干预前后生活质量得分比较（x±s，分）

2.3 两组患者干预后生活质量维度得分比较

干预组干预后的身体功能、社会活动、精神心理得分明显高于对照组（P<0.01）。见表3。

表3 两组患者干预后生活质量维度得分比较（x±s，分）

2.4 两组患者干预前后复视情况比较

干预组患者的复视治愈率为96.15%（25/26），对照组患者的复视治愈率为84.00%（21/25）。见表4。

表4 两组患者随访6个月以上手术前后复视比较（n）

注：轻度复视：表示注视正前方时无复视，周边视野复视；中度复视：表示注视正前方和周边1个象限内有复视

3 讨论

眼眶内侧壁骨折因骨折片外移，骨性眶腔容积增大，眶内容物相对减少及眶内软组织嵌入常导致眼球内陷、复视、眼球运动障碍等，严重影响患者的外观及功能[16]。为了改善外观和功能，需对眼眶骨折进行修复。眼眶手术与一般眼科手术显著不同，护理也有其特殊性。特别是手术前后指导具有较强的专业性。因此，对患者行围手术期综合性护理干预尤为重要。术前针对患者复杂的心理变化及时给予干预；术后加强病情观察及眼肌康复训练，预防术眼感染，减少术后并发症的发生。

眼眶骨折患者多为意外伤害，而眼眶由于其重要的生理功能，骨折常造成复视、视力下降、眼球内陷及眼球运动受限等功能和外观上的改变，对患者的身心均有较大影响。术前给予心理干预在临床治疗过程中起到积极作用。通过专科责任护士一对一心理疏导、定制专病宣传手册、请康复患者直接约谈等方式；恰当地为患者讲解手术的目的及效果、方法、术中配合、术后注意事项，使患者建立起信心，对手术充满希望，消除焦虑、恐惧心理，积极配合手术。本次研究中对51例接受鼻内镜下经泪阜径路行眶内侧壁骨折整复的单纯性眶内侧壁骨折患者分组分别实施常规护理、综合护理，本研究结果表明，26例综合护理干预组患者的焦虑、抑郁心理与干预前相比明显改善，与对照组相比差异有统计学意义。

生活质量评估作为临床治疗和护理干预措施的检测指标已广泛在眼科方面得以应用。护理人员注重疾病诊治的同时更要密切关注患者的心理健康和社会功能的改善。本研究结果表明，干预组患者护理后的生活质量明显高于对照组；干预后干预组的身体功能、社会活动和精神心理较对照组明显改善，由此可見，综合性的护理干预措施可提高患者的生活质量。

复视是眼眶骨折后最重要的功能改变之一，在伤后早期，复视大多为眼外肌水肿所致，多数患者随着水肿减轻及眼肌运动训练恢复。眼肌运动功能训练是术后康复护理的重要措施，有利于恢复双眼单视，使复视减轻或消失，增强眼肌功能。患者早期训练过程中若出现疼痛、头晕等不适时，护士可适当放慢食指移动的速度，循序渐进去练习，术后早期可从短时间开始，然后根据情况逐渐延长训练时间。训练过程中护士加以鼓励，给予患者坚持训练的信心，保证训练的时间，是手术取得成功的关键。本研究中干预组患者复视治愈率（96.15%）高于对照组（84.00%），结果表明眼肌运动训练能恢复和改善复视，促进眼外肌功能恢复，使患者获得康复。

综上所述，对鼻内镜下经泪阜径路行眶内侧壁骨折整复的单纯性眶内侧壁骨折患者实施综合护理干预措施，可以有效提高患者对手术治疗的依从性，保证手术效果，获得满意的外观及功能，显著提高患者的生活质量。

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（收稿日期：2015-05-04）