家庭病床服务对脑卒中偏瘫患者康复期心理状况的改善作用

周玉水，孙晨阳，费笑非

脑卒中患者多数伴有抑郁、焦虑等精神障碍，临床表现为失眠、情绪低落、乏力、兴趣缺乏、悲观、缺乏主动性、懒言等。研究表明在我国20%～79%的脑卒中患者具有不同程度的抑郁、焦虑症状［1］，已成为直接影响脑卒中患者生活质量和功能康复的重要因素。随着现代医学的发展和医学模式的转变，人们对生命质量的要求不断提高，现有的以医院为中心的医疗服务模式，已不能满足人们对医疗保健的需求［2］。家庭病床作为医院床位的补充形式和社区卫生服务的主要模式，缓解了医院床位紧张的压力，解决了部分居民“看病难、住院难“的问题，把卫生服务扩展到社区和家庭，为人们提供了预防保健、健康教育、诊疗、家庭护理、康复锻炼、生活指导等服务［3］，使得脑卒中偏瘫患者康复锻炼得到指导、身体状况得到监测、基础疾病（如高血压、高血脂、高血糖等）得到控制。然而，家庭病床服务对脑卒中后的抑郁、焦虑等精神障碍是否有改善作用未见报道。本文旨在研究家庭病床服务对脑卒中偏瘫患者康复期抑郁、焦虑等心理状况的影响。

1 对象与方法

1．1 研究对象 ①纳入标准：脑卒中偏瘫患者康复期，符合脑卒中及偏瘫诊断标准；既往脑CT资料有显著脑出血或脑缺血的证据。②排除标准：既往有精神异常、智能低下、癫痫、脑外伤或其他脑病史者以及其他严重躯体疾病患者；脑卒中偏瘫患者急性期除外；因研究要进行心理测量，入组病例需具有一定理解表达能力，能较顺利进行交谈，故排除失语、理解障碍患者。③病后采用常规的神经科治疗方案。

1．2 研究分组与一般信息 收集笔者所在医院2012年1月—2014年5月收治的脑卒中偏瘫患者86例，男40例，女46例；年龄（58±12）岁。随机分为两组：未申请家庭病床服务的康复期脑卒中偏瘫患者43例为对照组；获得家庭病床服务至少3个月的康复期脑卒中偏瘫患者43例为干预组。本研究中的家庭病床服务是脑卒中偏瘫患者在急性期治疗结束后，由患者本人或家属通过获取资格的医院向社保局申请的一项医疗服务，患者获得批准后，医院组织医护人员到患者家中根据患者病情给予定期查体、健康教育、康复训练以及必要的降压抗凝药物治疗等。

1．3 评定方法 采用Zung抑郁自评量表（SDS）和焦虑自评量表（SAS）评价受试患者心理状况。研究前先对研究人员进行统一培训。在研究过程中由研究人员亲自调查询问，同时还结合患者的亲属或其他照料者所提供的情况进行有关量表评定。总组分乘以1．25，取整数部分，得到标准分。以≥50为有抑郁或焦虑症状，＜50分无抑郁或焦虑，50～59分为轻度抑郁或焦虑，60～69分为中度抑郁或焦虑，70分以上为重度抑郁或焦虑。

1．4 统计方法 将资料数量化处理后，使用SPSS13．0软件对资料进行计数、计量的统计学描述，数据表示为均值±标准差，并对独立样本进行t检验，P＜0．05认为差异有统计学意义。

2 结 果

2．1 家庭病床服务显著减轻脑卒中偏瘫患者康复期的抑郁和焦虑症状 对照组患者抑郁评分为57．4±16．3，干预组患者抑郁评分为40．0±11．9，干预组患者的抑郁评分显著低于对照组（P＜0．01）；对照组患者焦虑评分为 59．2±15．0，干预组患者焦虑评分为40．6±13．1，干预组患者的焦虑评分显著低于对照组（P＜0．01）。见图1，提示家庭病床服务显著减轻了脑卒中偏瘫患者康复期的抑郁和焦虑症状。

图1 家庭病床服务对脑卒中偏瘫患者康复期的抑郁和焦虑症状的影响

2．2 家庭病床服务明显改善了脑卒中偏瘫患者康复期的抑郁和焦虑的严重程度 将两组患者评分资料按上述方法分级，计算每种程度患者的出现频率。在本研究中，对照组患者无抑郁症状13例占30．2%，轻度抑郁9例占20．9%，中度抑郁9例占20．9%，重度抑郁12例占27．9%；干预组患者经家庭病床干预，无抑郁症状31例占72．1%，轻度抑郁11例占25．6%，中度抑郁1例占2．3%，无重度抑郁患者，两组间差异显著（P＜0．01）。而对照组无焦虑症状 11 例占 25．6%，轻度焦虑12例占27．9%，中度焦虑6例占14．0%，重度焦虑14例占32．6%；干预组经家庭病床干预，无焦虑症状32例占74．4%，轻度焦虑9例占20．9%，中度焦虑2例占4．7%，无重度焦虑患者，提示家庭病床服务明显改善了脑卒中偏瘫患者康复期的抑郁和焦虑的严重程度。

3 讨 论

本研究结果表明家庭病床服务不仅显著减轻脑卒中偏瘫患者康复期的抑郁和焦虑症状，还明显改善了脑卒中偏瘫患者康复期的抑郁和焦虑的严重程度。在本研究中，对照组抑郁患者占70%，焦虑患者占74%，这与既往研究基本一致，Paolucci等通过大样本多中心研究1064例脑卒中患者追踪两年，发现80%患者存在不同程度的抑郁症状［4］。

抑郁和焦虑等心理障碍是影响人脑卒中偏瘫生活质量的常见因素。许多因素导致了患者出现抑郁或焦虑症状，包括外部和内部的原因。外部因素主要是家庭和社会的支持、经济状况、运动功能、参与日常社会活动的能力的改变、患病后失业等因素。而内部因素主要是患者脑损伤后去甲肾上腺素和5羟色氨的神经递质平衡受到破坏［5］、脑组织肾上腺素受体和5羟色氨受体相关［6］以及巨噬细胞白介素1的过度释放［7］。

家庭病床服务并未特异性给予抗抑郁和抗焦虑治疗，那么可能是家庭病床服务改善了脑卒中患者产生心理障碍的外部因素，主要可能有以下几个方面：①家庭病床服务的绝大部分医疗费用由社会保险承担，患者在享受医疗服务的同时经济负担明显减轻；②患者偏瘫肢体的康复锻炼得到了专业性指导，对未来生活自信度增加；③患者身体状况得到医护人员的有效监测，患者原有的高血压、高血脂、高血糖等基础疾病得到良好的控制，对于再发严重疾病的恐惧感得到了有效的遏制；④医护人员定期规律的心理疏导。

总之，家庭病床有益于脑卒中偏瘫患者心理状况的改善，有利于患者生活自信心的增强，有利于患者生活质量的提高。家庭病床的社会需求已逐渐增大，从住院医疗移植而来的思想、目标、内容和方法已经成为家庭病床功能满足社会需求的制约。将家庭病床置于现实背景中，确立医学人文关怀这一目标，围绕提高患者生活质量这一目的，建立起一套从家庭、功能、心理、疾病角度评价工作内容、程序，并在具体工作中更多地融合各种医疗技术，使家庭病床在以全科医学为载体的社区卫生服务中发挥更大的作用。

［1］郭 茹，哈雪梅．脑卒中抑郁状况因素分析［J］．中国老年学杂志，2006，26（9）：336－338．

［2］黄 华．探讨我国社区医疗康复的新模式：家庭病床［J］．中国卫生事业管理，2001，8（5）：303－304．

［3］陆燕飞，邵宝蓉．家庭病床在社区卫生服务中的价值和改革思考［J］．上海预防医学杂志，2003，15（9）：478－479．

［4］ Paolucci S，Gandolfo C，Provinciali L，et al．The Italian multicenter observational study on post－stroke depression（DESTRO），Journal of neurology，2006，（253）：556－562．

［5］ Janne G，Eldbjorg F，Robert M，et al．Extracellular levels of serotonin and GABA in the hippocampus after chronic mild stress in rats：A microdialysis study in an animal model of depression［J］．Behavioural Brain Research，2007，181（1）：42－51．

［6］ Ji HK，Sun YK，Seok YL，et al．Antidepressant－like effects of Albizzia julibrissin in mice：Involvement of the 5－HT1A receptor system［J］．Pharmacology，Biochemistry and Behavior，2007，87（1）：41－47．

［7］ Smith RS．The macrophage theory of depression［J］．Med Hypotheses，1991，35（3）：298－306．