腹水超滤浓缩回输治疗肝肾综合征顽固性腹水效果观察

柴梅，曹玉鹃，刘艳丽

(沧州市传染病医院，河北沧州061000)

肝肾综合征是晚期肝硬化、急性肝衰竭的严重并发症之一，其病理生理学机制复杂，是一种功能性肾疾病，肾脏本身并无器质性改变［1］。肝肾综合征患者可并发顽固性腹水，传统治疗方法是腹腔置管引流，该方法对缓解症状、控制腹水的效果已经得到证实，但治疗期间需应用白蛋白制剂，且易复发。腹腔置管引流是临床处理腹水的常用方法，但引流后腹水仍会反复出现，且反复放腹水可诱发感染、肝性脑病及消化道出血［2，3］。腹水超滤浓缩回输是在局部麻醉下抽出腹水后经仪器浓缩过滤，从另一通道回输腹腔［4］，在排出腹水的同时可等量滤出部分内毒素，而蛋白、巨噬细胞、补体C3，腹水过滤浓缩后回输腹腔，可减少蛋白及有益成分丢失，预防腹腔感染［5］。本研究探讨腹水超滤浓缩回输治疗肝肾综合征顽固性腹水的疗效。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2012年1月～2014年12月沧州市传染病医院收治的肝肾综合征并发顽固性腹水患者88例，均符合肝肾综合征及顽固性腹水的诊断标准［7，8］。其中男 56例、女 32例，年龄 37～71(57.94 ±8.97)岁，肝硬化病史 1～25(10.38 ±2.29)年，其中乙肝肝硬化74例、酒精性肝硬化7例、原发性胆汁淤积性肝硬化5例、丙肝肝硬化2例。将88例患者随机分为超滤组和置管组，各44例，两组性别、年龄、病程、疾病类型均具有可比性。

1.2 治疗方法 两组均给予常规补充白蛋白、限钠、限水、利尿等治疗。置管组行腹腔置管引流:患者取半坐卧位或平卧位，常规腹腔穿刺，穿刺成功后中心静脉导管置管，持续腹腔引流。首次引流量＜1 000 mL，根据腹水情况每日固定时间引流，每次＜3 000 mL，引流10天拔出引流管。超滤组行腹水超滤浓缩回输:采用WLXGX-8888血液净化仪，连接管路，安装泵管。采用肝素盐水(20 mg/1 000 mL盐水)预冲管路，充分将气体排净。患者取半坐卧位或平卧位，用静脉留置针进行双侧腹腔穿刺，固定好穿刺针后分别与回输管路的动静脉连接。右下腹穿刺针连接负压泵软管，左下腹穿刺针连接正压泵软管(正压泵流速为80～150 mL/min)，腹水经蠕动泵转流，通过滤过器在负压泵作用下进行超滤浓缩，浓缩后的腹水自右侧管路回输入腹腔，每次腹水超滤量3 000～5 000 mL，治疗时间1.5～3 h。术毕加压包扎，平卧8 h。回输过程中监测患者生命体征及管路是否通畅，注意保暖。根据患者腹水量共治疗1～3次，1～2周1次，患者自觉腹胀明显减轻即停止腹水回输。

1.3 相关指标观察 ①疗效:治疗后3个月评价疗效。腹胀显著缓解，下肢水肿消失，尿量 ＞1 000 mL/d，无腹水或少量腹水持续3个月以上为显效;腹胀有所缓解，下肢水肿减轻，尿量＞500 mL/d，腹水逐渐减少为有效;未达到以上标准者为无效。显效+有效为有效，计算总有效率。②相关指标:记录两组治疗前后体质量、腹围、24 h尿量;治疗前后抽取静脉血，检测肝肾功能及电解质;治疗前后抽取腹水，检测总蛋白、钾、钠、氯。

1.4 统计学方法 采用SPSS18.0统计软件。计数资料比较采用χ2检验;计量资料采用±s表示，比较采用t检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组疗效比较 超滤组显效22例，有效15例，无效7例，总有效率84.09%;置管组显效16例，有效14例，无效14例，总有效率68.18%;超滤组总有效率高于置管组(P＜0.05)。

2.2 两组治疗前后体质量、腹围、24 h尿量比较两组治疗后体质量、腹围均较治疗前减少，24 h尿量升高，但超滤组上述改变更明显，P均＜0.05。见表1。

表1 两组治疗前后体质量、腹围、24 h尿量比较(±s)

表1 两组治疗前后体质量、腹围、24 h尿量比较(±s)

注:与同组治疗前比较，*P＜0.05;与置管组治疗后比较，△P＜0.05。

组别 n 体质量(kg) 腹围(cm) 24 h尿量(mL)44治疗前 68.30 ±2.98 97.35 ± 9.68 887.9 ±335.3治疗后 61.53 ±3.24＊△ 77.69 ±10.05＊△ 1 406.3 ±425.6＊△置管组 44治疗前 67.54 ±3.86 96.89 ± 8.67 869.6 ±325.0治疗后 64.76 ±4.09* 86.57 ±11.34* 1 204.9 ±400.7超滤组*

2.3 两组治疗前后肝肾功能及电解质水平比较与治疗前比较，两组治疗后血清白蛋白水平均升高，尿素氮、肌酐水平均降低，且超滤组上述改变较置管组更明显，P均＜0.05。见表2。

表2 两组治疗前后肝肾功能及电解质水平比较(±s)

表2 两组治疗前后肝肾功能及电解质水平比较(±s)

注:与同组治疗前比较，*P ＜0.05;与置管组治疗后比较，△P ＜0.05。

组别 n 白蛋白(g/L) ALT(U/L) 尿素氮(mmol/L) 肌酐(μmol/L) 钾(mmol/L) 钠(mmol/L)44治疗前 25.1 ±4.4 50.9 ±8.6 10.5 ±2.7 171.0 ±38.2 4.5 ±0.6 129.3 ±10.7治疗后 30.5 ±5.1＊△ 49.7 ±9.3 6.1 ±2.0＊△ 130.6 ±29.7＊△ 4.6 ±0.7 130.8 ± 8.4置管组 44治疗前 24.9 ±4.7 49.8 ±8.0 10.7 ±2.6 170.6 ±37.5 4.7 ±0.7 130.4 ± 9.7治疗后 28.9 ±4.9* 49.0 ±7.9 8.9 ±2.8* 154.7 ±30.6*超滤组4.5 ±0.8 130.6 ± 8.3

2.4 两组治疗前后腹水总蛋白、钾、钠水平比较与治疗前比较，治疗后超滤组腹水总蛋白、钠水平升高，钾水平降低，P均＜0.05;置管组总蛋白水平升高，P＜0.05。治疗后超滤组腹水总蛋白、钠水平高于置管组，钾水平低于置管组，P均 ＜0.05。见表3。

3 讨论

严重肝病患者病程后期会出现进行性、功能性肾功能不全，即肝肾综合征［9］，以进行性少尿或无尿、血尿素氮及肌酐升高等为主要临床表现，肾脏病理检查无明显器质性病变，发生机制尚未完全阐明，治疗手段有限，预后差。1996年国际腹水俱乐部推荐了关于肝肾综合征的新定义，即慢性肝病患者出现进展性肝功能衰竭和门脉高压以肾功能损伤、血流动力学改变和内源性血管活性物质明显异常为特征的综合征。顽固性腹水是肝肾综合征患者的常见并发症［10］，患者循环功能明显降低，尽管内脏血管床显著淤血，但心排血量、有效血容量及肾血流量均减少，如继续使用速尿等强利尿剂，非但利尿效果不佳，而且往往使肾血浆血流量和肾小球滤过率更为减少，导致严重电解质紊乱，危及生命［11，12］。

表3 两组治疗前后腹水总蛋白、钾、钠水平比较(±s)

表3 两组治疗前后腹水总蛋白、钾、钠水平比较(±s)

注:与同组治疗前比较，*P＜0.05;与置管组治疗后比较，△P＜0.05。

组别 n 总蛋白(g/L) 钾(mmol/L) 钠(mmol/L)超滤组4.1 ±1.0 134.6 ±7.0 44治疗前 4.5 ±1.2 4.3 ±0.9 133.7 ±5.8治疗后 20.1 ±2.4＊△ 3.6 ±0.8＊△ 138.0 ±6.7＊△置管组 44治疗前 4.6 ±1.3 4.4 ±0.8 132.9 ±6.4治疗后 12.7 ±3.9*

目前有关顽固性腹水的临床治疗多采用腹腔穿刺放水联合补充白蛋白的方法，操作方便，效果满意，但易复发，且反复放腹水易诱发感染、肝性脑病及消化道出血［13，14］。腹水浓缩回输可有效清除腹水、降低腹压、提高血白蛋白水平，在排除多余的水、电解质的同时，保留自体白蛋白的有用成分。刘杰等［13］采用腹水超滤浓缩回输治疗肝硬化顽固性腹水，结果治疗后患者腹围减小、体质量下降、尿量增多、血浆白蛋白升高，腹水经超滤浓缩后总蛋白和钠水平升高，钾和氯水平降低，提示腹水超滤浓缩回输治疗肝硬化顽固性腹水安全、有效。杨勤［15］研究显示，腹水超滤治疗肝硬化顽固性腹水的总有效率为77.42%。本研究结果显示，腹水超滤浓缩回输治疗肝肾综合征顽固性腹水的效果优于腹腔置管引流，且可更有效地减轻体质量和腹压。治疗后两组ALT、血清钾及钠与治疗前比较差异无统计学意义，而血清白蛋白水平升高，尿素氮、肌酐水平降低，说明腹水超滤浓缩回输对肝功能和电解质平衡无影响。治疗后超滤组腹水总蛋白、钠水平高于置管组，钾水平低于置管组，提示腹水超滤浓缩回输显著改善腹水质量。

综上所述，与腹腔置管引流相比，腹水超滤浓缩回输治疗肝肾综合征顽固性腹水效果更好，不仅可清除腹水、降低腹压、提高血蛋白水平，在排除多余的水、电解质的同时，还可保留自体白蛋白的有用成分。

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