进展性肾癌术后辅助舒尼替尼治疗的护理要点分析

王卫珍 朱琴娟 吴丽芬 孙加芳

肾细胞癌是起源于肾实质泌尿小管上皮系统的恶性肿瘤，占肾脏恶性肿瘤的80%～90%，手术能治愈大部分早期患者，但仍有30%的患者术后1～2年出现复发，特别是术前肿瘤已侵犯肾静脉、肾上腺以及存在区域淋巴结转移者，术后复发率更高达35%～65%［1］。苹果酸舒尼替尼（sunitinib，商品名Sutent，索坦）是由辉瑞公司研发的新型多靶点抗肿瘤药物，可抑制血小板衍生因子受体、血管内皮生长因子受体以及多种酪氨酸激酶［2］。舒尼替尼通过抑制肿瘤生长和阻断肿瘤的血供从而使肿瘤失去继续分裂和生长的能力来对抗肿瘤［3］。舒尼替尼作为靶向治疗药物，治疗转移性肾癌的有效性已被Ⅱ期和Ⅲ期临床试验验证［4-5］。对于进展性肾癌，术后尚无标准的辅助治疗方案，舒尼替尼辅助治疗预防进展性肾癌术后的复发和转移，其远期疗效及预防剂量尚无参照。我科2010年8月至2012年10月共收治39例进展性肾癌，术后予以舒尼替尼辅助治疗，针对其不良反应采取了积极的护理措施，有效地控制了不良反应，提高了患者的生存质量，现将护理体会报告如下。

对象与方法

一、一般资料

本组患者共39例，男28例，女11例；平均年龄56岁；病理分期T2期14例，T3期25例；平均随访时间为23个月。入组标准：①术前CT检查评估无转移灶，术后无肉眼可见的残留病灶或转移病灶。②AJCC分期为T1N1M0、T2N1M0、T3N0M0、T3N1M0。③既往未接受过抗肿瘤药物治疗。④患者术后恢复良好。⑤年龄≥18岁，术后病理为透明细胞癌。

二、治疗方法

所有患者均接受肾癌根治术治疗。术后患者恢复良好，ECOG评分0～1分。全部患者术后5～7周开始给予单药舒尼替尼37.5mg，连服4周后停2周，服药期间出现疾病进展即停药，出现不良反应则停药1周，针对治疗过程中出现的不良反应予以相应的治疗，但在复发之前不接受任何其他形式的抗肿瘤治疗。从服药开始，患者每2个周期行影像学检查（CT或MRI）评价疗效，每个周期均进行不良反应评估，根据实体肿瘤疗效评价标准（RECIST）1.0版评价疗效。不良反应按照不良事件通用术语标准（CTCAE）v3.0标准进行评估。

三、统计学方法

采用SPSS 19.0软件对数据进行统计学处理，以P＜0.05为差异有统计学意义。

结 果

一、临床疗效

2010年9月首例患者用药，2012年10月入组结束，2013年6月随访截止。所有患者均能耐受治疗，其中1例患者服药11个月后出现肝脏转移，1例服药13个月后出现对侧肾脏肿瘤，其余37例患者至随访截止未出现转移及局部复发。

二、不良反应发生情况

主要不良反应为骨髓抑制、高血压、乏力、手足综合征、口腔黏膜炎、皮疹、腹泻等（表1）。其中高血压23.07%（9／39）；肝功能损害28.20%（11／39）；乏力56.41%（22／39）；手足综合征48.71%（19／39）；腹泻15.38%（6／39）；口腔黏膜炎51.28%（20／39）；骨髓抑制5.12%（2／39）。不良反应大部分出现于治疗起始3个月以内，多数经对症处理后好转。

表1 不良反应发生情况

三、护理对策

1.心理护理和健康教育：肿瘤患者心理活动复杂，大多存在恐惧、愤怒、抑郁、绝望等心理问题，抗肿瘤药物的不良反应会加重患者的心理负担，因此，做好心理护理对患者顺利完成治疗至关重要。年龄、社会文化背景及经济条件的差异也会影响患者的心理活动，因此，护士要善于具体分析每个患者的心理状态。充分了解患者的文化程度、家庭及经济状况和性格特点等，指导患者及其家属调整心态，控制情绪，耐心向患者及家属讲解药物的作用机制、可能出现的不良反应及药品的费用，让患者有充分的认识和心理准备，以积极的心态配合治疗。

2.皮肤系统不良反应及护理：皮肤不良反应主要表现为手足综合征，颜面部和躯干部皮疹。其发生的机制可能与舒尼替尼对真皮细胞血小板衍生因子受体、血管内皮生长因子受体的抑制作用使真皮血管变形和细胞凋亡有关［6］。本组患者出现皮疹9例，手足综合征19例，主要表现为手足部位麻木、刺痛、烧灼感及颜面、躯干部斑丘疹，治疗2周左右后均明显改善。具体治疗措施：指导患者加强皮肤护理；穿着宽松、透气性好的软底鞋；改变足部受力习惯，避免长时间站立，防止足部受压；指导患者避免接触洗洁精等对皮肤有刺激的碱性洗涤用品。手足综合征可将硫酸镁溶于温水中，每日早晚共2次，浸泡于皮肤患处20min后擦干，再将含尿素的软膏或芦荟汁涂抹于患处［7］，避免热水、直接日晒。皮疹发痒时使用炉甘石洗剂，也可加用口服抗组胺药治疗。服药期间可建议患者应用润肤霜保护病变皮肤。

3.消化道不良反应及护理：本组患者在用药期间出现了不同程度的胃肠道反应，主要包括纳差、厌食、腹泻、口腔黏膜炎，治疗后均有改善。治疗前即应对患者及家属进行详细卫生宣教，指导患者不要进食辛辣及不易消化的食物，食用少渣、低纤维、易消化食物，给予高热量、高蛋白、高维生素、清淡易消化的软食且少食多餐。出现腹泻时，可考虑使用口服止泻药，必要时加用黏膜保护剂；腹泻严重时，应禁食，遵医嘱补液，密切观察出入量；观察大便的次数及性状，行潜血试验，早期发现是否有消化道出血，以便及时处理［8］。口腔黏膜炎可用温和的口腔清洁剂，如呋喃西林等漱口，口腔溃疡糊外用。

4.心血管系统不良反应及护理：血压升高是舒尼替尼常见不良反应之一，其发生的原因可能与血管内皮生长因子受到拮抗有关，一般多在服药2～3周内出现，给予常规抗高血压药物治疗后多可以控制。控制血压是保证治疗顺利进行的关键，我们指导患者及家属自我监测血压，每天监测血压至少2次（早晚各一次），尤其要注意观察患者有无头痛、呕吐等高血压危象的表现。有出现高血压危象的患者应及时通知医生并收住院监测其心率、呼吸、血压、意识等，根据医嘱使用降血压药物。本组患者经对症处理后，血压较用药前无明显差异，未影响药物的使用。

5.造血系统不良反应及护理：造血系统常见不良反应有贫血、中性粒细胞减少、血小板减少。护理应遵医嘱每周复查血常规，严格随访，密切观察患者有无贫血、感染的表现及全身有无出血点、瘀点、瘀斑等出血表现，若有发现，应及时汇报医生，及时治疗。本组患者出现血小板减少2例，予以输注血小板及应用升血小板药物后患者血常规恢复正常。

6.肝功能损害的预防和护理：舒尼替尼具有潜在的肝脏毒性，有可能导致肝功能衰竭，有基础肝脏疾病的患者待肝功能正常后方可用药。治疗期间定期对患者进行肝功能监测，并观察患者有无黄疸［9］。本组患者治疗期间肝功能监测发现有11例患者出现不同程度的谷丙转氨酶、谷草转氨酶增高，通过间断给予多烯磷脂酰胆碱、还原型谷胱甘肽等护肝治疗及休息，肝功能均恢复正常。

7.其他不良反应的护理：近来的研究表明，舒尼替尼治疗中可能出现如乏力、体重减轻等症状；特别对有甲减症状和体征的患者应进行甲状腺功能的实验室监测并给予相应标准治疗；另外对于左心室射血分数明显下降、慢性心脏疾病、服用抗心律失常药物的患者或有相关基础心脏疾病、心动过缓和电解质紊乱的患者，应用本品时，应考虑在治疗期间定期监测心电图和电解质［10］。

讨 论

根治性肾切除手术是公认的可能治愈局限性肾癌的方法［11-12］，pT1b～pT2期肾癌术后1～2年内约有20%～30%的患者发生转移［13］，进展性肾癌术后复发率更可高达47%［14］，对于如此高的术后复发率，术后予以辅助治疗尤为必要。

舒尼替尼是一种口服的多靶点小分子酪氨酸激酶抑制剂，具有抗肿瘤血管生成和抗肿瘤增殖的活性，能选择性抑制酪氨酸激酶受体，主要是血管内皮生长因子受体、血小板衍生生长因子受体以及干细胞生长因子受体等，一线治疗转移性肾癌优于其他药物在国内外已得到充分证实［15-17］。对进展性肾癌术后辅助治疗的探索，许多学者及机构提出了自己的风险模型，如Kattan风险模型、UISS模型等等。袁建林等［4］报道了60例肾癌高危患者行舒尼替尼术后辅助治疗，除1例患者因脑血管意外死亡外，肿瘤均未出现复发，随访6个月和9个月的复发率均为0，舒尼替尼作为高危肾癌的术后辅助治疗已显示出较明显的优势。通过对本组39例术后辅以舒尼替尼治疗的进展性肾癌患者的护理，帮助患者配合完成治疗，至于其远期效果以及是否能有效降低术后复发率仍需更长时间的随访，同时需与我科既往术后未曾服用舒尼替尼的进展性肾癌患者的随访资料进行比较而进一步证实［18］。

本组患者不良反应主要为骨髓抑制、手足综合征、高血压、乏力、口腔黏膜炎、腹泻、皮疹等，不良反应发生率接近国内相关报道。施国海等［19］认为对一些高血压患者和潜在肝功能损害的患者应用37.5mg连续服用的方案，患者较易耐受、不良反应较少。目前50mg及37.5mg方案均为转移性肾癌的治疗方案，预防进展性肾癌复发和转移的辅助治疗方案的用药量值得进一步探讨。本组39例进展性肾癌患者术后均采用37.5mg连续服用的方案，通过对患者的护理，我们体会到在舒尼替尼对进展性肾癌术后的辅助治疗过程中，加强用药指导，密切观察药物的不良反应，采取合理有效的护理措施，是促使治疗达到良好效果、使治疗计划顺利完成的重要保证。

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