CMI在评估学科绩效建设中的模式研究与实践

■ 曹卫军陈善豪郑乐乐徐 鑫范理宏

CMI在评估学科绩效建设中的模式研究与实践

■ 曹卫军①陈善豪①郑乐乐①徐 鑫①范理宏②

CMI 绩效评价

目的：为提高医疗绩效评价水平、提升医院的内涵质量和医疗服务效率，上海市肺科医院利用CMI工具在学科绩效建设模式方面进行了探索性的研究与实践。方法：以上海市肺科医院2012年7月-2013年6月胸外科住院患者数据为基础，建立基于临床路径与DRGs大数据支持下的以CMI为核心的学科绩效评价模式。结果：2013年7月-2014年6月该院胸外科平均CMI值由上年同期的基准值1.00升高至1.06（增加6%），单病种均次费用下降，所有医疗组的校正平均住院天数均降低。结论：以CMI为核心的学科绩效评价模式，能够在保证医疗内涵质量的前提下，实现提高疑难危重患者收治率、缩短平均住院日和控制费用的目标。

国外几十年的经验已经证明：按疾病诊断分组(Diagnosis Related Groups，DRGs)对控制医疗费用的不合理增长，提高医院工作效率，保证医疗质量及推动医院间评估起到一定的作用[1]。疾病诊疗技术水平是医疗组织（包括医院、科室、个体）综合实力的体现，如何更加科学、准确地评价疾病诊疗技术水平成为医疗服务方面绩效考核的难点和重点[2]。病例组合指数（Case Mix Index, CMI）是基于诊断相关组，根据各组平均费用计算得到，用于评估患者疑难程度的指标[3]。目前，英国、澳大利亚、德国、日本、加拿大、法国等国家均在引进DRGs病例组合技术基础上，制定了符合本国情况的病例组合方案，以满足本国医疗卫生管理的需要[4]。本研究拟利用我院2012年胸外科患者住院数据库，建立基于临床路径与DRGs大数据支持下的以CMI为核心的学科绩效评价模式，以期达到鼓励疑难危重患者收治、合理控制医疗费用、提高医疗效率的目的。

1 资料与方法

我院于2011年开始临床路径的推广工作，至2012年，95%以上的病种均已纳入临床路径管理，基本建成了全路径医院。临床路径的实施保障了诊疗行为的相对规范性，并保证了本研究所使用的2012年7月-2013年6月基础数据的可靠性。通过专家咨询，确定了我院胸外科以手术方式为分类标准的DRGs，总计42个病种，其中开胸手术25个病种，胸腔镜手术17个病种。以我院2012年7月-2013年6月年胸外科手术费用数据为基础，将各DRGs的均次费用除以全部手术患者的平均费用，得到各DRGs的CMI值，见表1。CMI值确定后，为鼓励临床医生开展高难度胸外科手术，履行我院作为三级甲等专科医院诊治呼吸系统疑难杂症的功能定位，将CMI值作为胸外科绩效评价的依据之一，纳入医院整体绩效考评体系，约占10%权重。同时按照院、科两级管理，CMI也用于科室内部各医疗组之间横向比较。各病种CMI值可根据学科发展重点，动态调整。

此外，我院还根据2012年7月-2013年6月的各疾病组的均次费用数据，制定了2013年7月起各病种均次总费用、均次药费的参考范围。如果某一手术超出了该范围，我们将对该案例进行追踪分析。

2 结果

2.1 2013年7月-2014年6月我院胸外科4个医疗组CMI与病种覆盖汇总情况

从表2可以看出，2 0 1 3年7月-2014年6月我院胸外科所开展的胸腔镜手术和开胸手术的CMI值分别为1.06和1.05，总体CMI值为1.06，与上年同期的基准值1.00相比增加0.06（6%），说明我院胸外科开展的手术难度有所提升。

具体分析4个医疗组的情况发现胸腔镜手术各医疗组之间CMI值差别不大，而开胸手术不同医疗组CMI值差异较大。从开展的DRGs组数来看，医疗组2覆盖的DRGs最多，其中胸腔镜手术覆盖14个病种，开胸手术覆盖全部17个病种。而医疗组4覆盖的DRGs数相对较少，胸腔镜手术和开胸手术分别覆盖10个、11个病种。

2.2 单病种费用控制情况

以我院2012年7月-2013年6月的各疾病组的均次费用数据为基准，上下各浮动10%，制定出了各病种均次总费用、均次药费的参考范围。以肺癌根治术为例：肺癌根治术的均次总费用、药费的参考范围为2012年7月-2013年6月该类手术均次总费用*（1±10%），具体见表3。如果某一手术总费用超出了该范围，我们将对该案例进行追踪分析，对于不合理行为，与临床进行确认沟通，及时纠偏，确保医疗行为在监督的轨道上运行。

通过按病种控费标准的实施，2013年7月-2014年6月我院收治的肺癌根治术患者的均次总费用、均次药费均有所下降。其中，开胸病人的均次总费用和药费由基准年度的49140元、14454元下降为47296元、14420元，分别下降了3.8%和0.2%；胸腔镜手术病人的均次总费用和药费由基准年度的55720元、11616元下降为53048元、11441元，分别下降了4.8%和1.5%。

表1 2012年7月-2013年6月我院胸外科手术均次费用及CMI值

表2 2013年7月-2014年6月我院胸外科12个医疗组CMI与病种覆盖汇总情况

表3 我院肺癌根治术均次总费用、均次药费参考范围

表4 CMI绩效评价实施前后我院胸外科4个医疗组校正平均住院天数比较情况

2.3 CMI在医疗效率评价中的应用

以往对于医疗组服务效率的评价往往笼统地使用平均住院天数这一指标，这就产生了一个问题：如果某个医疗组诊治的疑难危重病人较多，其平均住院天数必然要高，如果笼统地使用平均住院天数进行评价，与鼓励临床诊治疑难危重疾病的目的相矛盾。结合疾病的DRGs分组和相应的CMI值，对各医疗组的医疗效率指标进行校正后再评价就会更加科学、更有针对性，避免医生为了降低平均住院天数，避重就轻。我院将医疗组实际的平均住院日除以该医疗组CMI值的方法得出校正的平均住院日，进而进行评价。

从表4可以看出，各医疗组2013年7月-2014年6月与上年同期相比，校正的平均住院天数均不同程度下降。

3 讨论

3.1 根据我院胸外科病种特点，以手术类别为分组依据，建立了基于CMI的绩效评价新模式

2013年7月-2014年6月期间，我院胸外科的CMI值较上一年度的基准值1.00相比增加了6%。可见，基于CMI的绩效评价新模式的应用对于引导临床开展高难度的手术起到了一定的作用，可促进疑难危重手术的开展以及向三、四级手术病种的转型。具体分析4个医疗组的情况发现胸腔镜手术各医疗组之间CMI值差别不大，而开胸手术不同医疗组CMI值差异较大，提示各医疗组在胸腔镜的手术难度上差别不大，而在开胸手术的难度方面存在一定差距；从病种覆盖程度看，各医疗组覆盖的病种范围差异较大，有的医疗组覆盖的病种数较少，提示个别医疗组仍需进一步拓展手术范围，这些都在我们的评价体系中予以体现。以CMI为核心的绩效评价新模式弥补了以往利用笼统的评价方式针对性不强、缺乏可比性的不足，不仅可以进行不同医疗组之间医疗内涵的横向比较，还可以用于整个科室或某医疗组自身不同时间段纵向比较，从而促进学科建设、人才培养。

3.2 以2012年7月-2013年6月期间历史数据为基础，建立了基于病种的费用控制方法

通过按病种控费标准的实施，2013年7月-2014年6月期间我院收治的肺癌根治术患者的均次总费用、均次药费均有所下降。同时避免了以往以科室平均住院费用为考核指标易导致推诿重症患者、分解住院等现象的发生。在实施过程中，需要注意以下几点：首先，要意识到疾病的差异性，即使同一疾病在不同人身上也可能会有不同的表现和特点，因此当出现费用超出范围时，还要结合病人的实际情况进行甄别，并与临床医生做好沟通、交流，这对监督人员的业务水平提出了很高的要求；其次，由于不同年份，有些诊疗项目的收费价格可能变动，有些病种的诊疗流程可能会更新，这就需要考核人员及时对基础信息进行更新，保证数据的可比性；再次，由于病种数量很多，基于不同病种的考核方式虽然更有针对性，但这大大增加了监督人员的工作量。可以通过信息化的方法解决这一问题，与专业的软件公司进行合作，尽可能将一些筛选、过滤方法融入到自动筛选软件中，先进行初步筛选，然后再结合临床路径系统和临床医生的解释，对超出标准范围的案例进行进一步的核对。

3.3 本研究针对胸外科设计的这套基于CMI的绩效评价模式具有可推广性

本研究以肺科医院胸外科的历史数据为基础，建立基于CMI的绩效评价模式，对其它学科、其它医院具有一定的借鉴性。前期的模式标准建立需要顶层设计，比较费时，然而一旦建立起来，并将其信息化、智能化后，能够成为医疗管理的有效工具，在提高医院的内涵质量和医疗水平方面有着积极的推动作用，帮助医院从粗放式管理到精细化管理模式转变。基于临床路径与DRGs大数据支持下的以CMI为核心的学科绩效评价模式是医院学科管理中的模式创新，对提高医院的核心竞争力有着深远的意义。

[1] 郭富威,任苒.DRGs在美国的发展及在我国的应用对策[J].中国医院管理,2006,26(2):32-35.

[2] 杜圣普,金昌晓,周瑞,等.DRGs病例组合指数在医院绩效考核中的应用研究[J].中华医院管理,2011,27(11):876-878.

[3] Adams TP. Case mix index: nursing's new management tool [J]. Nurs Manage, 1996, 27(9):58-65.

[4] 郭志伟.DRGs的原理与方法及在我国的应用对策[J].中国卫生经济,2010,29(8):37-39.

Research and practice on the mode of applying CMI in discipline performance evaluation

/ CAO Weijun, CHEN Shanhao, ZHENG Lele, XU Xin, FAN Lihong// Chinese Hospitals. -2015,19(1):24-26

CMI, performance evaluation

Objectives: To improve performance evaluation and medical service quality and efficiency, Shanghai Pulmonary Hospital developed discipline performance evaluation mode based on CMI. Method: Inpatient in chest surgery department from July 2012 to June 2013 were collected to develop CMI centered discipline performance evaluation mode by support of clinical pathway and DRGs. Results: From July 2013 to June 2014, the CMI score increased 0.06 points on the basis of the benchmark (1.00 point). The average expense of single disease decreased and the adjusted average length of stay also decreased in all the medical groups. Conclusions: The performance evaluation mode on the basis of CMI can help increasing the adoption of severe patients, shorten the average length of stay and control the medical expense while maintaining the service quality. Author’s address：Shanghai Pulmonary Hospital，No.507, Zhengmin Road, Yangpu District, Shanghai，200433，PRC

2014-12-01](责任编辑 鲍文琦)

上海申康医院发展中心市级医院临床管理优化项目（SHDC2012607）

①上海市肺科医院，200433 上海市杨浦区政民路507号

②上海市第十人民医院，200072 上海市延长中路301号

范理宏：上海市第十人民医院党委副书记

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