科层组织理论视角下三甲医院医患信任作用机制初步研究

■ 马 晓封国生郭 蕊

科层组织理论视角下三甲医院医患信任作用机制初步研究

■ 马 晓①封国生②郭 蕊①

医患关系 科层组织理论 医患信任

当前国内医患关系紧张，隐藏在医患关系失调背后的深层次原因是医患之间的信任缺失。从科层组织理论的视角出发，深入分析其关键特征（专业分工、等级森严、纪律严明、理性关系、量才用人）对医患信任的影响路径和作用机制，为进一步构建和谐医患关系提供参考。

Author’s address：School of Health Management and Education, Capital Medical University, No.10, Xitoutiao, You'anmenwai, Fengtai District, Beijing, 100069, PRC

医疗服务行业的特殊性决定了参与医疗服务过程的医患双方之间需要信任。也就是说，医患之间的信任是医疗活动得以正常进行的有力保障[1]，信任的缺失会导致医患双方的利益受到损害。作为医患信任中不可忽视的一方，三甲医院的科层组织特性影响着组织的结构体系、权责关系、规章制度以及人们的行为、态度，进而对医患信任产生深刻影响。

1 科层组织对医患信任的影响路径和作用机制

当前，我国大多数三甲医院依然带有典型的科层组织特点：明确的劳动分工、严密的等级制度、严格的规章体系、理性且非人格化、契约式的职业制度[2]。这些医院的组织规模更大，科层的复杂程度更高，面对的患者人群也更广泛，对医患信任的作用机制也最为复杂。笔者主要从科层组织五个特征的角度分析其如何影响医患信任（图1）。

图1 科层组织对医患信任的影响

1.1 专业分工对医患信任的影响

专业分工是指“科层管理结构为达成其目的，以特定方式分配其职务的各种规则性活动”[2]。如今，医学分科越来越细，科层组织内医生职业高度专业化、分工化和部门化，明确的分工可以让每个人充分发挥自己的专长，这对疾病的深入研究、专科疾病的明确诊断十分有利，在一定程度上提高了医患之间的信任。但同时，现代医学过细的分工也带来了弊端。一方面，医生的视野受到局限，难免会出现“头痛医头、脚痛医脚”的局面。当患者患有多种疾病时，来回在各科室奔波辗转，带来极大的不便，也有可能发生漏诊、误诊。另一方面，科室从自身利益出发，当出现交叉管理的重叠区域时，由于横向沟通较少，可能会出现将疑难危重患者在各科室之间“踢皮球”的现象，延误患者病情；当出现不属于任何科室的空白区域时，患者要求又会无响应。樊代明院士在《整合医学初探》中说[3]：“以分为主的发展方式确实带来了现

代医学的进步，但是，我们也不得不承认它给医学带来了不利、损害，甚至恶果。主要表现在以下9个方面：一是患者成了器官，二是疾病成了症状，三临床成了检验，四是医师成了药师，五是心理与躯体分离，六是医疗护理配合不佳，七是导致西医中医相互抵触，八是重治疗轻预防，九是城乡医疗水平差距拉大。”这些都会降低患者的满意度，造成疑虑乃至不安，产生不信任感。

1.2 等级森严对医患信任的影响

等级森严是指“所有岗位的组织遵循等级制度原则，每个职员都受到高一级职员的控制和监督”[2]。在科层组织中，管理职位、职称、资历、医护身份等结构要素都是按照等级制的原则依次排序，上、下级之间关系明晰，下级在上级的监督管理下完成工作，形成一种相对稳定的“金字塔结构”。医院根据层级结构实行的三级医师负责制度：逐级负责，逐级请示。这不仅可以锻炼年轻医生，还可以保证对患者负责，也会增加医患之间的信任。但是，金字塔式的科层组织要求下级对命令的绝对服从。由于权力过于集中，下级医务人员遇到任何问题都要向上级请示，扼杀了他们的主观能动性和创新意识，解决问题的能力和责任感下降，这对疾病的诊断治疗、对现代医学的发展都十分不利。通常情况下，下级医师与患者接触最为频繁，过度依赖上级医生可能导致出现临时状况时手足无措，而很多疾病的救治往往就在分秒之间，时间和空间上的延迟会危及到患者的生命健康，容易对医患信任产生负面影响。

1.3 纪律严明对医患信任的影响

新时期医患信任需要“从情感依据转到理性依据”，寻求一种更为合理有效的信任模式——制度信任，即以制度安排使医患双方的行为“成为非任意性的或必为的”[4]。科层组织中有一套完备的规章制度，三甲医院的任何活动都必须照章办事。总体来说，诊疗规范、业务流程等严格的规章制度保证了医院各项工作的有序进行，这确实能够使交往中的不确定性风险减少，促进人们之间的相互信任与合作。但是，如果医患信任只是简单的“从对以人为主的信任变为对抽象体系的过分依赖”，这种信任也多属于一种策略性信任，缺乏必要的情感和弹性，是“极度不确定的、易逝的”[4]。医疗行业有太多管制，以致可能扭曲医生正常的行医模式，限制了他们的决策和行为，忽视对患者的人文关怀。目前三甲医院医保实行“总额预付制”，医院将医保额度控制指标分摊到临床科室和医生身上，因此医务人员更“青睐”自费、外地患者，或者推荐患者使用自费项目，导致自费患者小病大治、医保患者大病小治等现象时有发生[5]。这些行为不仅损害了患者的经济利益，而且危害到患者身心健康，致使医患关系日趋脆弱，医患之间的不信任程度也随之加深。

1.4 理性关系对医患信任的影响

在三甲医院内公私界限明显，排除个人情感的影响，不允许滥用职权，保证医院的公平和效率。而这种理性且非人格化的特征容易忽视医务人员的感情，缺乏人情味。有研究发现，医务人员工作满意度对患者满意度有直接的影响[6]。由于职业的特殊性，广大医务人员长期处于压力之下，2011年《第四次医师执业状况调研报告》显示[7]，近一半(48.51%)的医务工作者对目前的执业环境不满意。疲惫、焦虑、不耐烦等负面情绪在工作中会不自觉地表现出来，从而传递给患者，造成医患不信任的产生，引发医患矛盾。

1.5 量才用人对医患信任的影响

在科层组织中，医务人员凭借真才实学获得相应的工作，并根据年资与成就多方考虑晋升，不能被随意解雇。这使得医务人员的认同感、忠诚度和集体合作意识提高，更好地为患者服务，从而提高患者的信任度。

另一方面，三甲医院之前大多实行单一终身制，导致论资排辈。由于对这份“铁饭碗”过于自信，医务人员对医院未来的发展也许缺乏危机意识，医院运行缺失活力。虽然有些医院也实行竞争上岗制度，但是为了维护稳定，制度基本停留在表面。这在一定程度上可能会造成医务人员消极怠工，最终还是会让患者吃到苦头，使医患信任受到影响。

2 重构医患信任路径

2.1 建立医学中心，加强科室合作

在医学高度专业化分工的今天，专科诊疗模式可能让患者往往得不到全面、规范化的诊断与治疗。要改变这个局面，医院可以成立疾病中心实行大科管理，采用多学科联合诊治运作模式，在原有专业分工的基础上组建若干个系统医疗中心，如心血管中心、呼吸中心、泌尿中心等。当患者患有多学科疾病时，可以通过会诊治疗弥补专业分工过细带来的弊端。各科室之间必须打破壁垒，加强合作交流，提高医疗质量和效率，更准确、全面、方便地为患者解决疾病困扰，提高医患之间的信任。

2.2 适当下放权力，落实主诊医师负责制

伴随医院规模的不断扩大，层级也越来越复杂，森严的等级让医院在一定程度上缺乏生机，自身发展也面临困境。面对这种情况，医院要在缩减层级的同时适当放权，缩短决策和行动所需时间，在紧急时刻不至于因逐级请示而耽误患者病情。其中，科主任领导下的主诊医师负责制便是最好的实践。每个诊疗小组由主诊医师、副主诊医师、住院医师组成，全面负责患者门诊、住院、手术、会诊以及出院后随访等一系列医疗活动。在团队中，医务人员团结协作，自身责任感也增强，患者最终从中受益，得到优质高效的医疗服务，医患信任情况得到改善。

2.3 健全规章制度，灵活开展工作

医院一方面要在医疗行业职业规范的基础上健全各项内部管理规章制度，确保其权威性，以此规范医务

人员的行为，改变由于制度缺陷导致的医患信任缺失状况；另一方面不要过分依赖工作惯例的死板指挥，在工作中强化“以人为本”的理念，一心为患者着想，减少猜忌，使其感觉温暖和关怀，从而对医生、医院产生好感，增加医患之间的理解和信任。

2.4 关注医务人员，缓解工作压力

“服务利润链”模型指出[6]，客户满意度最终由员工满意度决定。在医患信任发生的诊疗过程中，医务人员直接面对患者，他们在工作中的状态往往会作用于医患之间的关系。所以在保证工作顺利进行的前提下，要充分保护医务人员的权益，对他们提供必要的人文关怀和心理疏导，使其以更积极的态度、更饱满的热情为患者服务，从而缓解医患之间的不和谐。

2.5 完善绩效考核，激发工作激情

“激励模式”很好地解释了人的强大行为动力来源于恰当、合理的激励[8]。完善的绩效考核激励机制可以有效地激发医务人员工作的积极性、主动性和创造性。医院要将全方位的考核结果作为评聘的重要依据，同时给予物质、精神等奖励，尽可能排除其他干扰，从根本上保证医务人员在日常医疗活动中以患者的最大利益为根本，提供更优质的诊疗服务，从而赢得患者信任[8]。

科层是承载“救死扶伤”神圣使命的现代化医院所必须。但可以看出，拥有明确的劳动分工、严密的等级制度、严格的规章体系、理性的情感关系、契约式的职业制度五个特征的科层组织是一把双刃剑，对医患信任既有促进因素，又有妨碍因素。唯有抓住这些利弊，基于三甲医院组织理论的层面有效提高医患信任度，从源头上缓解医患关系，维护患者的健康权益和医生安全，使医改红利更多地惠及医患这一利益共同体。

[1] 张妮莉,赵静.基于期望差异理论的医患信任危机研究[J].中国医学伦理学,2014,27(3):391-393.

[2] 马克斯·韦伯.经济与社会[M]. 林荣远 译.北京：商务印书馆,1998.

[3] 凌寒.樊代明：整合分科过细弊端，转变现代医学模式[J].中国当代医药,2013,20(5):1-3.

[4] 任学丽.单位制度变迁视阈下社会转型对医患信任的影响[J].医学与社会,2014,27(1):36-39.

[5] 厉传琳,宋国明,于广军,等.医保总额预付制下上海市三级医院应对行为理论分析[J].中国医院,2013,17(9):4-6.

[6] 王市敏.医务人员工作满意度对患者满意度的传导作用研究[J].医学与哲学,2013,34(5A):53-55.

[7] 中国医师协会.第四次医师执业状况调研报告[EB/OL].[2011-08-08](2014-10-24).http://www.cmda.net/ gongzuodongtai/zhinengbum en/2011-08-08/9778.htm l.

[8] 马志强.基于信任修复归因模型的医患信任修复研究[J].医学与哲学,2012,33(11A):42-44,47.

The preliminary study on mechanism of doctor-patient trust in top tertiary hospitals based on bureaucracy

/ MA Xiao, FENG Guosheng, GUO Rui// Chinese Hospitals. -2015,19(5)：74-76

doctor patient relationship, bureaucracy theory, doctor-patient trust

In current China, the deeper reason hiding behind a worse relationship between physicians and patients is the lack of trust. Based on the perspective of bureaucracy, we analyzed what and how these key features have influenced on the degree of trust between healthcare providers and recipients, so that we can provide support for building harmonious doctor-patient relationship.

2014-11-08](责任编辑 王远美)

①首都医科大学卫生管理与教育学院，100069 北京市丰台区右安门外西头条10号

②首都医科大学附属北京朝阳医院，100020 北京市朝阳区工体南路8号

封国生：首都医科大学附属北京朝阳医院理事长，教授，主任医师，博士研究生导师

E-mail：fgsbj@126.com