子宫前壁胃肠道外间质瘤1例

罗 云，王崇树

(川北医学院附属医院胃肠外科，川北医学院肝胆胰肠研究所，四川南充637000)

胃肠道间质瘤(gastrointestinal stromal tumor，GIST)是一种胃肠道最为常见的间叶源性肿瘤，发病率为 1/10万～2/10万，约占全部肉瘤的20%［1］，起源于消化道外的间质瘤(网膜、肠系膜、后腹膜等)被称之为EGIST，其病例较为少见，而原发于女性生殖系统的EGIST十分罕见，现就1例子宫前壁EGIST病例的临床资料报告如下。

1 临床资料

患者，女性，61岁，因“发现盆腔包块8月”于2014年11月入院，入院前8月患者行超声检查发现右附件区有一约直径5cm大小包块，无腹痛腹胀，无阴道流血流液，饮食睡眠佳，大小便无异常，体重无明显变化，无家族恶性肿瘤病史，患者未进一步作相关检查，选择随访观察。入院15天前再次复查超声显示右附件区包块呈囊实性，直径约6cm。建议其手术治疗而收入住院。既往患者月经规则，已停经9年，11个月前曾行右乳腺癌根治术，术后予以放化疗。查体:生命体征无异常，心肺无异常，腹部平软，无压痛，无反跳痛及肌紧张，妇科查体:宫颈萎缩充血，宫颈口可见直径约0．5cm条形息肉状赘生物，源于宫颈管内，有触血，宫体萎缩，未扪及，无压痛，右附件区可扪及约直径6cm大小的包块，质地较硬，边界不清，活动可。超声揭示右附件区包块，约6cm大小，囊实性，考虑卵巢肿瘤。糖类抗原CA-125 升高为 54．2u/ml，癌胚抗原 2．0ug/l、甲胎蛋白 7．74ug/l、糖类抗原 CA-199、CA-153 分别为20．27u/ml、17．4u/ml，除 CA-125 高于正常值，其余指标均在正常参考值范围内。

入院诊断:1、盆腔包块:卵巢肿瘤?转移性肿瘤?2、右乳腺癌术后，放化疗后。入院后完善相关术前检查，无手术禁忌症，为明确盆腔包块性质行剖腹探查术。术中见:大网膜与子宫粘连，子宫萎缩，表面充血，子宫前壁与膀胱间可见一直径大小约6cm×5cm×5cm肿块，肿块成囊实性，实性部分为鱼肉样改变，囊液为血性液体，与子宫及膀胱致密粘连，探查盆腹腔其余脏器及部位未查见异常，术中肿块组织冰冻切片结果提示:梭形细胞瘤，分离肿瘤周围粘连后，行肿瘤并全子宫双附件切除术，手术顺利，肿瘤病理免疫组化检查示:CD117(+)、DOG-1(+)、CD34(+)，核分裂 ＜5/50HPF，胃肠道外间质瘤，中危风险度(图1、图2)。确诊EGIST后，患者未进一步行KIT或血小板源性生长因子受体α基因(PDGFRA)基因突变检测。术后患者恢复良好后，痊愈出院，由于经济原因，未采取伊马替尼分子靶向治疗。出院后6个月，随访患者恢复良好，复查超声未见盆腹腔异常。

图1 病理检查可见瘤细胞呈梭形不规则排列(HE×200)

图2 免疫组化CDll7显示瘤细胞胞膜和胞质阳性(×200)

2 讨论

2.1 疾病特征

GIST是一种起源于非上皮细胞的胃肠道Cajal间质细胞肿瘤，研究发现［2］GIST与基因突变有关，所占比例如下:c-kit基因突变(80%)，PDGFRA基因突变(8%～10%)，野生型GIST(10%)。GIST的好发部位主要位于胃(60%～70%)，其他部位依次为空回肠(20%～30%)、结直肠(5%～15%)、十二指肠(5%)、食管(＜2%)［3］。EGIST 与 GIST 虽然发生部位不同，但是二者在细胞形态、免疫组化表型及分子遗传特性上有高度的相似性。国外文献［4］报道在 l 004例间质瘤中，EGIST共有67例，占6．7%，国内有关文献［5］报道35例EGIST占同期收治间质瘤的10%，另有文献统计［6］在216例间质瘤中，EGIST所占比例为15．74%，EGIST主要好发于肠系膜和网膜，据统计占 80%～88．6%［4，7］，随着人们不断对GIST的研究及诊疗技术的发展，文献报道的EGIST也有发生于会阴、卵巢、前列腺、精囊、胰腺、肝脏、后腹膜等［3、8］，而位于子宫的 EGIST 报道相对极少，查阅国内文献，仅见1例位于子宫膀胱返折处EGIST的报道［9］。

2．2 临床诊断

大多数GIST患者往往无腹胀腹痛不适、出血及梗阻等消化道症状，临床表现不典型，被诊断时已多为中晚期，据有关统计，15%的GIST患者在就诊时已经出现转移［10］。有报道指出［11］盆底的EGIST容易误诊为妇科疾病肿瘤。临床上CT、MRI及超声检查可对其形状、大小、边界、破损出血及转移情况提供参考，但对侵犯相邻结构或粘连界限不清，可出现定位定性不准确，也容易误诊［12］，而胃肠镜检查几乎对EGIST的诊断没有意义。所以女性生殖系统EGIST的术前诊断相当困难，最终的确诊主要依靠术后病理免疫组化及基因突变的检测，而术中冰冻是不能明确诊断的，一般只能提供组织形态学特征:梭形细胞瘤(70%)、上皮细胞瘤(20%)、梭形及上皮混合细胞瘤(10%)［13］，术后免疫组化检测CD117阳性率约94%～98%，DOG1阳性率约94%～96%［14］，二者均为阳性时方可确诊。但 CDl17(-)、DOGl(+)或 CDl17(+)、DOGl(-)的病例约占5%，在排除其他肿瘤后，必要时可做 KIT或PDGFRA基因突变检测，来进行GIST的诊断［15］。CD117及DOG1均为阴性者仅为2．6%左右，此时必须运用基因分子检测来确定GIST的诊断［16］。

本例患者发现盆腔包块8月，无腹痛腹胀不适的临床表现，查体右附件区可扪及6cm大小的包块。超声提示右附件区囊实性包块，考虑卵巢肿瘤，盆腹腔未发现其他病灶，甲胎蛋白及糖类抗原CA-199、CA-153均在正常参考值范围内，不考虑消化道肿瘤转移，但 CA-125为54．2u/ml，高于正常界限值35u/ml，因患者11个月前行右乳腺癌根治术，容易误导而考虑卵巢肿瘤或转移性肿瘤。综合分析术前术中资料，患者无原发性消化道GIST，肿物位于子宫前壁，分离周围粘连组织后，行肿瘤并全子宫双附件切除术，病理免疫组化最终确诊为EGIST。临床上妇科生殖系统EGIST罕见，加上缺乏典型特异性临床表现，所以，临床医生应提高对EGIST的认识和警惕性，减少误诊。如果本例术前通过穿刺活检，做病理免疫组化检测，排除其他恶性肿瘤，明确EG1ST诊断后，术中肿瘤完整切除，保证切缘阴性即可。

2．3 治疗及预后

中国GIST规范化外科治疗专家共识［17］指出，EGIST主要治疗以手术为主，手术的关键是“无瘤原则”，保证肿瘤完整切除及切缘阴性，术中避免挤压，防止破损引而起种植转移。2013版中国GIST诊断治疗共识［14］根据预后分组将GIST分为良性、恶性及恶性潜能未定，但原发切除的GIST的风险度评估仍以2011版共识为主。分子靶向药物治疗能降低GIST的复发风险，延缓其进展，提高患者总的生存率，中高危风险及复发的GIST患者应给予伊马替尼为主的分子靶向治疗［18］。Reith等［19］研究认为EGIST的生物学行为及预后与小肠GIST近似相当。国内学者［20］研究显示EGIST的危险度比胃部GIST更高，并且预后更差。但女性生殖系统的EGIST罕见，其分子靶向治疗的疗效尚不确定，还需要大宗病例来进行研究论证。女性生殖系统EGIST发病率低，表现不典型，诊断时间晚，可导致预后不良。因此早发现、早诊断、早手术才是改善GIST预后的根本点。

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