胃肝样腺癌1例

李 新，李 佽，李 慧

(成都大学附属医院病理科，成都610081)

胃肝样腺癌(hepatoid adenocarcinoma of the stomach，HAS)是新近描述的一种特殊类型的胃癌，它具有腺体和肝细胞两种分化，伴或不伴血清甲胎蛋白(AFP)升高。临床上少见，胃镜活检诊断较困难，容易误诊。现报道我院胃肝样腺癌病例1例，并结合国内外文献资料对此肿瘤进行分析，以期为HAS的诊断提供参考。

1 病例资料

患者，男性，83岁，因“腹痛、黑便1月余，加重伴明显乏力1周”于2014年12月17日入院。入院前1月患者无明显诱因出现黑便，伴有腹痛，以上腹夜间隐痛为主，可忍受，无放射痛，偶有恶心，反酸，烧心不适，无呕吐，感头昏，乏力，伴左下肢肢体麻木。服“铝碳酸镁片”效果欠佳。入院查体重度贫血貌，浅表淋巴结未扪及肿大，腹部软，无压痛及反跳痛，无肌紧张，上腹扪及可疑包块，直径约6cm，质稍硬，活动度小，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，腹部鼓音区正常，移动性浊音阴性，肝、肾区无扣痛，脾浊音区正常，肠鸣音4～5次/分。辅助检查:血常规 WBC 5 × 109/L，N%61．9%，HGB 38g/L，HCT 12．6%，PLT 36 × 109/L，HBsAg、HBeAb、HBcAb 阳性，肿瘤标志物AFP＞1 000IU/ml，14C尿素呼气试验(+)，提示幽门螺杆菌感染。胃镜检查:胃体可见一深溃疡，底污秽，周围黏膜充血肿胀，活检质硬。CT提示胃腔充盈欠佳，胃体小弯侧见大小约43mm×36mm软组织密度影并强化，肿块周围胃胰间隙可见多数小淋巴结显示，部分形态欠规则，肝脏形态正常，肝实质未见异常密度影，肝内外胆管未见扩张。胃镜活检病理:＜胃＞低分化恶性肿瘤，倾向腺癌。患者基本情况差，支持治疗后于12月25日行胃癌根治术。术中见胃体小弯侧距贲门3cm处一大小为7cm×5cm×5cm肿块，累及胃角及部分胃窦，浸润性生长，突破浆膜层，侵犯网膜，腹腔干、脾动脉、肝总动脉旁及脾门均可及肿大淋巴结。手术顺利。术后送检标本胃小弯见一溃疡型肿块，肿块切面灰白、实性，镜下见肿瘤由大片肝样分化区及局灶管状腺癌成分构成，肝样分化区组织呈髓样或条索样结构，肿瘤细胞大、多边形，胞浆丰富，嗜酸，可见巨核，核分裂像易见，在癌细胞内或细胞间可见嗜酸性玻璃样PAS阳性小体(图1)，免疫标记AE1/AE3(+)、CK7(-)、CK20(点状 +)、CK8/18(+)、AFP(+)、Glypican-3(部分 +)、CEA(局灶 +)，病理诊断为＜胃＞溃疡型肝样腺癌，低分化，侵及浆膜层，侵犯神经，淋巴结未见癌转移。术后辅以全身化疗，化疗方案为5-氟尿嘧啶(5-Fu)+丝裂霉素(MMC)+奥沙利铂(L-OHP)。患者随访至今6个月，未见肿瘤复发及转移。

图1 胃肝样腺癌(HE×200)Figure1 Hepatoid adenocarcinoma of the stomach(HE×200)

2 讨论

2.1 临床特点

肝样腺癌(hepatoid adenocarcinoma)是一种组织学类似于肝细胞癌的肝外肿瘤，可发生于多种器官，如胃、肺、胰腺、卵巢、结肠及膀胱等［1-4］。胚胎发育过程中，胃和肝同属原始前肠衍化物，为内胚层起源，组织发生关系密切［5］，83．9%的肝样腺癌发生于胃。1985年Ishikura等［6］首次提出胃肝样腺癌这一概念。HAS发病率较低，约占胃腺癌的0．3%～1%，好发于中老年，平均年龄约为63．3岁，儿童发病见于个别报道［7］。男性发病率高于女性，男女比例约为3．2:1。在HAS发生过程中，向肝细胞方向分化的细胞可能产生AFP，血清AFP升高是HAS重要特征之一［4-8］，84．8% 的肝样腺癌血清AFP升高，可高达475 000ng/mL。但AFP升高不是HAS所必备的，也不是特有的，其常见于肝细胞癌、生殖细胞肿瘤、病毒性肝炎等，0．8%普通型胃腺癌AFP也可能升高，诊断时需谨慎。

2.2 病理学及免疫组化标记

胃镜活检取材病变显示较局限，HAS的术前诊断较困难，多数患者在术后依靠病理及免疫组化结果才能确诊。诊断HAS主要依据其形态特征，伴或不伴血清AFP的升高。典型的HAS具有肝样分化和腺癌两种结构，腺癌区主要表现为乳头状腺癌或管状腺癌，肝样分化区细胞与肝细胞癌表现相似，细胞大、呈多边形，胞浆丰富、嗜酸性，核仁大而明显，位于细胞中央，部分细胞胞浆透亮、含嗜伊红小体，部分胞质见胆色素样物质;癌细胞内及细胞间可出现嗜酸性玻璃样小体;肿瘤细胞呈梁索状或髓样排列，间质为富含毛细血管的结缔组织及纤维血窦［9］。可见广泛的静脉瘤栓。有时静脉浸润延伸到网膜和肠系膜血管，这种浸润方式类似于肝细胞癌。个别病例可见神经内分泌成分。免疫标记主要表现为腺癌区CEA染色阳性，肝样分化区HepPar-1、AFP、GPC3多数阳性，对辅助诊断具有一定意义，且AFP阳性的肿瘤细胞增殖活性高、血管增生活跃［10］。

2．3 治疗及预后

HAS的治疗原则是以手术为主的综合治疗，胃癌根治术是首选方法，术中应尽可能清除转移病灶，研究发现根治性切除可以延长生存时间［11］。术后辅助全身化疗及局部介入治疗。目前国内外首选以5-Fu、MMC为主的化疗方案，其疗效还有待进一步探讨。HAS预后差，平均总生存时间为12个月，无病生存期为7个月，与AFP的表达及TNM分期密切相关［12］。本例患者TNM分期为T3N0M0，胃癌根治术后辅以全身化疗，随访至今6个月，未见肿瘤复发及转移。

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