AHHD对腹腔手术患者机体内环境的影响

李鸣

[摘要] 目的 用乳酸钠林格氏液（LR）和万汶（V）行AHHD，研究腹腔手术患者机体内环境的变化。方法 选择2009年1月—2014年12月腹腔手术病例66例， 信封法随机分为万汶组（V组，n=33），林格氏液组（R组，n=33）。分别行AHHD。对比观察机体扩容前后的扩容情况、CVP、电解质、血常规及酸碱平衡变化。结果 两组间扩容率、CVP、Ca2+、K+差异有统计学意义（P<0.05），两组间扩容时间、HB、BE、HCT、 HCO3_ 、pH变化差异无统计学意义（P>0.05）。扩容后，扩容率：V组（23.6±9.2）%， R组（10.0±5.9）%，两组间比较差异有统计学意义（t=2.4950，P<0.05）， CVP：V组（14.3±3.3） mmHg，R组（9.2±3.5） mmHg，两组间比较差异有统计学意义（t=2.5535，P<0.05）。K+：V组（3.9±0.8）mmol/L，R组（4.3±0.5）mmol/L。 结论 ①AHHD万汶扩容效果明显优于林格氏液。②AHHD可致CVP显著增高。③AHHD万汶可致低血K+、低血Ca2+。

[关键词] AHHD；腹腔手术；机体内环境

[中图分类号] R815 [文献标识码] A [文章编号] 1674-0742（2015）10（a）-0050-03

Effects of AHHD on Body Environment in Patients Undergoing Abdominal Surgery

LI Ming

Department of General Surgery， 92694 Troop Hospital of PLA， Dalian， Liaoning Province， 116023 China

[Abstract] Objective To compare the effect of acute hypervolemic hemodilution （AHHD）on body environment in patients undergoing abdominal surgery by Voluven and Lactated Ringers solution （LR） in patients undergoing abdominal surgery. Methods During Jan. 2009 to Dec. 2014， 66 patients undergoing abdominal surgery The patients were randomly assigned to receive either Voluven （Group V， n=33） and LR （Group R， n=33）. After AHHD. Make a contrast analysis with the change for CVP， electrolytes， blood gas analysis and hemodynamics. Results There were significant differences in the blood volume， CVP， K+ and Ca2+ （P<0.05）. There were no significant differences in volume expansion time， HB， BE， HCT， HCO3-， pH between group V and group R （P>0.05）. The blood volume after AHHD： V.（23.6±9.2）%， R.（10.0±5.9）%（t=2.4950 P<0.05）， CVP： Group V.（14.3±3.3）mmHg， R.（9.2±3.5）mmHg. after AHHD between group V and group R （t=2.5535，P<0.05）， about K+： Group V K+（3.9±0.8）mmol/L. Group R： K+（4.3±0.5）mmol/L. Conclusion ①Voluven is good than LR in volume expansion effect obviously after AHHD.②CVP increased after AHHD with Voluven. ③AHHD with Voluven can cause K+ and Ca2+ decreased.

[Key Words] AHHD； Abdominal surgery； Body environment

当前血源紧张有限，异体血输入有可能造成许多并发症[1-2]，尽量减少术中失血是临床需解决的问题。目前很有效的方法之一是血液稀释。它可使术中血细胞及其他成分减少损失[3-4]。急性高容量血液稀释（AHHD）是术前输入液体，机体快速扩容20-25%，用等量的晶体液或胶体液来补充术中出血，生理盐水补充其他丢失水量，始终保持血容量达到术前高容状态。加深麻醉降低心脏负荷、降低血压减少了实际出血量[5-6]。全麻下行AHHD能氧供增加、扩容充分。胶体液、晶体液快速输入利于维持循环功能的稳定、改变血容量相对不足状态[7-8]。目前广泛应用的血浆代用品是羟乙基淀粉。6%羟乙基淀粉溶液130/0.4（简称万汶Voluven）它扩容同时补充细胞外液，扩容维持血浆胶体渗透压可达4～6 h，对于组织氧供、微循环亦能改善[9]。AHHD对腹腔手术患者机体内环境可能产生影响，现整群选取并分析2009年1月—2014年12月间该院腹腔手术66例患者的临床资料，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

病例选择：①美国麻醉学会（American society of anesthesiology， ASA）病人分级I～II级，拟施胃肠道、肝胆、子宫择期手术病人66例，其中男性38例，女性28例，年龄在30～68岁，体重48～79 kg。②血红蛋白≥110 g/L，红细胞压积（HCT）≥36%，凝血功能正常，心肺肝肾功能正常，水电解质、酸碱失衡正常，近期未使用利尿剂、无高血压、糖尿病。③信封法随机分组：万汶组33例（男19例、女14例）、林格氏液组33例（男19例、女14例）。

1.2 方法

术前准备：禁食水8～12 h，用乳酸钠林格氏液6～8 mL/kg补充丢失的液体。麻醉方法：均实施全麻复合硬膜外麻醉。术中控制呼吸，呼吸频率为12次/min，吸呼比1：2，潮气量为10 mL/kg，为排除术中呼吸对血气、pH值影响，维持呼气末二氧化碳分压在35～40 mmHg范围。等量的晶体液或胶体液补充术中出血，生理盐水补充其他丢失水量，保持血容量达到术前高容状态。运用双变量稀释法。考虑体重、初始HCT值可能对扩容量的影响，规定了预期的靶HCT值、使扩容量更加准确化、个体化。

1.3 数据监测

采用GEM Premier3000电解质及血气分析仪监测有关电解质及血气指标的变化。

1.4 统计方法

采用SPSS 13.5软件对数据进行分析。单因素方差分析组间数据。

2 结果

2.1 两组病例一般情况对比

病人从年龄、体重、手术时间比较，差异无统计学意义（P>0.05）。见表1。

表1 两组病例一般情况对比（x±s）

2.2 两组病例扩容情况比较

扩容时间差异无统计学意义（t=0.1956，P>0.05）。扩容完成差异无统计学意义（t=1.8937，P>0.05）， 扩容后30 min，差异无统计学意义（t=2.4950，P>0.05）， 扩容率V优于R。见表2。

表2 两组病例扩容情况比较（x±s）

2.2 两组病人CVP电解质变化

CVP较AHHD前升高，差异无统计学意义（P>0.05），V高于R，两组病例对比有差异无统计学意义（t=2.5535，P>0.05）。离子变化：V组：Na+、Cl-均升高，差异无统计学意义（P>0.05），K+、Ca2+降低，（P>0.05）。30 min后K+显著降低，R组：Na+降低（P>0.05），Cl-、Ca2+、K+差异无统计学意义（P>0.05）。见表3。

表3 两组病人CVP、电解质变化（x±s）

2.4 血常规及酸碱平衡变化

V组：HB、PH、 BE、HCT、 HCO3-、 Lac-、 PaCO2 均降低，差异有统计学意义（P<0.05）。R组： HCO3-、HB 、BE、HCT降低，差异有统计学意义（P<0.05），pH差异无统计学意义（P>0.05）。见表4。

表4 两组病人扩容前后血常规及酸碱平衡变化（x±s）

AHHD万汶扩容效果明显优于乳酸钠林格氏液。AHHD可致CVP显著增高。AHHD万汶可致低血K+、低血Ca2+、轻度代谢性酸中毒。

3 讨论

3.1 AHHD前后血流动力学变化

万汶是等张的氯化钠胶体溶液，扩容效果佳，扩容效应是1：1，血管内半衰期长。乳酸钠林格氏液为成份与细胞外液相似的晶体液，在血管中大部分进入组织间隙，只有1/3滞留以维持血容量20～40 min。血容量增加必然导致CVP增加。万汶为胶体液、林格氏液为晶体液，故V扩容效应优于R。林格氏液滞留血管量少、时间短，呈一过性扩容。Veyama等[10]认为在输入大量乳酸钠林格氏液约30 min后仅有28%的复方乳酸钠存留在血管内，而大量输入晶体液会导致组织水肿，微循环不足。血液稀释后HCT下降使血液粘滞度下降，血流加快，心输出量增加，心律改变不明显。AHHD可保持循环稳定纠正因血管扩张导致的血容量相对不足[11]。另外扩容速度加快会加重心血管的负担，心脏病患者扩容时一定要慎重。

3.2 AHHD前后血常规、酸碱平衡、及电解质变化

正常人体细胞外液中Na+ 和Cl-比为1.4：1，酸碱平衡紊乱即Na+和Cl-比例失调。血液中Cl-升高时，HCO3-将降低，为维持电荷的均衡HCO3-转移到细胞内。BE的降低说明患者体内存在代谢性酸中毒。近年来的研究表明含盐溶液可引起高氯酸性酸中毒[12]。V组：PH、BE、HCO3-、Lac-、PaCO2均降低，Na+，Cl-均升高，符合高氯酸性酸中毒。万汶不含K+，pH值为4.0～5.5，Na+，Cl-含量均为154 mmol/L，Cl-量远高于血浆。AHHD完成时血Cl-升高，pH、HCO3-、BE均降低，并造成稀释性低钾。R组：PaCO2、pH 变化不大。HB、HCO3-和BE降低， Lac-先升高后降低，Na+降低，Cl-、K+、Ca2+无显著变化。LR与细胞外液相似，含Na+ 130 mmol/L， K+4 mmol/L， Cl-109 mmol/L。AHHD后除有轻度的稀释性低钠外，K+、Cl-无变化。快速大量输入LR会出现稀释性代酸。有文献报道如果快速大量输入LR20 mL/（kg·h），总量达3 700～6 500 mL，则术后会产生酸中毒[13]，肝脏可以代谢LR中的乳酸盐成HCO3-，稀释效应得到缓解，故输入R不会出现代谢性酸中毒。万汶组血K+、Ca2+降低属于稀释性低血钾、低血钙。镁离子缺乏可致缺钾，补钾时补镁有利于纠正低血钾。机体对低血钙代偿弱，需及时纠正。

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（收稿日期：2015-06-24）