不同麻醉方式下斜视手术中眼心反射相关因素的研究

2015-12-02王媛刘春民宋桂婷韩冰赵

中外医疗 2015年28期

王媛++刘春民++宋桂婷+++韩冰++赵东升++钟华红

[摘要] 目的通过观察不同麻醉方式下斜视手术中心率的变化，了解不同麻醉方式下眼心反射（OCR）发生的几率及OCR的影响因素。方法收集2014年6—10月需施行斜视手术的患者，按麻醉需要分静脉强化麻醉、静脉全麻2组，每组34人。观察患者术前和术中牵拉每条眼外肌时的心率的变化及OCR发生率。结果 ①OCR在静脉全麻组、静脉强化麻醉组发生率分别为42.3%、61.3%，两者比较差异有统计学意义（P<0.05）。②OCR在内直肌、外直肌、下斜肌手术时的发生率不同；内、外直肌之间的差异无统计学意义（P>0.05），强化麻醉下内、外直肌与下斜肌之间的差异有统计学意义（P<0.05）。③OCR在男性与女性的发生率不同；但差异无统计学意义（P>0.05）。④不同年龄组的OCR发生率不同，但是在相同的麻醉方式下，其差异无统计学意义（P>0.05）。结论 ①全麻、强化麻醉下OCR发生率有差别。②内、外直肌与下斜肌手术时OCR发生率不同。③男女性别差异、年龄对OCR发生率影响不大。

[关键词] 斜视；眼心反射；眼外肌；麻醉

[中图分类号] R4 [文献标识码] A [文章编号] 1674-0742（2015）10（a）-0019-04

Study on the Related Factors of Oculocardiac Reflex in Strabismus Surgery Under Different Anesthesia

WANG Yuan1， LIU Chun-min1， SONG Gui-ting2， HAN Bing1， ZHAO Dong-sheng2， ZHONG Hua-hong1

1.Department of Pediatric Ophthalmology， Shenzhen Eye Hospital （Shenzhen Eye hospital Affiliated to Jinan University， Shenzhen Key Laboratory of Ophthalmology）， Shenzhen， Guangdong Province， 518040 China；2.Department of Anesthesiology， Shenzhen Eye Hospital （Shenzhen Eye hospital Affiliated to Jinan University， Shenzhen Key Laboratory of Ophthalmology）， Shenzhen， Guangdong Province， 518040 China

[Abstract] Objective To observe the changes of heart rate in strabismus surgery under different anesthesia so as to investigate the incidence and the related factors of oculocardiac reflex （OCR） in strabismus surgery under different anesthesia. Methods Sixty-eight cases undergoing strabismus surgery from June 2014 to October 2014 were divided into two groups as needed， the intravenous potentiated anesthesia group， intravenous general anesthesia group with 34 cases in each. The changes of heart rate during the traction of each extraocular muscle （EOM） before and during the surgery and the incidence of OCR in the patients were observed. Results ①The incidence of OCR was lower in intravenous general anesthesia group than that in intravenous potentiated anesthesia group （42.3% vs 61.3%）（P<0.05）. ②The incidence of OCR was different during the medial rectus， lateral rectus， and inferior oblique muscle surgery. The difference in the incidence of OCR between medial rectus and lateral rectus surgery was not statistically significant（P>0.05）. The incidence of OCR between medial rectus， lateral rectus， and inferior oblique muscle surgery under intravenous potentiated anesthesia was statistically significant（P<0.05）. ③The incidence of OCR was higher in men than in women， but the difference was not statistically significant（P>0.05）. ④ The incidence of OCR was different between different age group， but the difference was not statistically significant in the same anesthesia（P>0.05）. Conclusion ①The effect of the two anesthetic methods on the incidence of OCR was different. ②The incidence of OCR was different during the medial rectus， lateral rectus， and inferior oblique muscle surgery. ③The different gender or age created the similar small influence on the incidence of OCR.

[Key words] Strabismus； Oculocardiac reflex（OCR）； Extraocular muscle； Anesthesia

眼心反射（ocularcardiac reflex， OCR）是眼部手术中，压迫或者牵拉眼部组织或者眼眶组织时所引起的心率减慢、心律异常，或伴有恶心、呕吐、胸闷等不适的异常症状。自1908年眼心反射第一次被报道，越来越多的医生在眼科手术中观察到眼心反射的发生，严重的眼心反射，甚至可能出现心搏骤停、呼吸停止等危及生命的情况。斜视手术中需要牵拉一条或多条眼外肌，是眼科手术中发生眼心反射几率较高的手术。随着麻醉技术的进步，患者术中出现严重不适的情况明显减少，但眼心反射的发生率是否减少，不同的麻醉方式下眼心反射的发生是否存在不同，眼心反射反射的发生与哪些因素有关，为了解决这些问题，2014年6—10月该研究者进行了相应的临床研究，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

整群收集2014年6—10月于深圳市眼科医院行斜视手术的住院患者68例，按患者及家属要求随机分为静脉强化麻醉组、静脉全麻组。每组34人，男性16人，女性18人。其中静脉强化麻醉组年龄8～40岁，涉及眼外肌106条。静脉全麻组年龄3～26岁，涉及眼外肌97条。按年龄<10岁，10岁≤年龄<20岁，年龄≥20岁分成三组年龄构成，静脉强化麻醉组与全麻组构成比差异无统计学意义（χ2=5.76，P>0.05）。手术涉及内直肌82条，外直肌57条，下斜肌58条，上直肌2条，下直肌13条，上斜肌1条。手术患者术前均行眼部常规检查及全身检查，符合斜视手术适应症，无心血管或呼吸系统疾病。

1.2 方法

1.2.1 术前用药硫酸阿托品注射液，术前30 min，肌肉注射。小儿剂量0.015 mg/kg；成人剂量 0.5 mg。

1.2.2 静脉全麻诱导麻醉——氯胺酮2 mg/kg，静脉注射；术中维持——氯胺酮2～2.5 mg/（kg·h）+丙泊酚8～12 mg/（kg·h），微量泵注。

1.2.3 静脉强化麻醉诱导麻醉——咪达唑仑1～2 mg，静脉注射+格拉司琼3 mg，静脉注射；术中维持——瑞芬太尼1.8～2.4 ng/ml，靶控输注。

1.2.4 手术方式所有患者均先行爱尔卡因表面麻醉。按患者或家属要求行静脉全麻或强化麻醉后按手术设计行直肌缩短、直肌后徙、斜肌部分切除或鞘内断腱等。3名主刀医生均由深圳市眼科医院斜视与小儿眼科高年资主任或副主任医师担任。

1.3 观察指标

1.3.1 心率观察并记录术前30 s，麻醉完成，结膜剪开，牵拉肌肉开始时，牵拉肌肉持续5 s、10 s、20 s、30 s，放松牵拉后5 s、10 s、20 s、30 s，术毕时的心率。

1.3.2 眼心反射（OCR）术中观察时间段内心率较术前下降≥10%，记为发生OCR。

1.4 统计方法

所有统计数据采用SPSS 13.0统计软件进行分析，计数资料用率（%）表示，进行χ2检验，P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

①OCR在静脉全麻组、静脉强化麻醉组发生率分别为42.3%、61.3%，两者比较差异有统计学意义（P<0.05），见表1。

②不考虑麻醉方式的影响OCR在内直肌、外直肌、下斜肌手术时的发生率分别为47.6%、43.9%、51.7%，见表2；在相同的麻醉方式下内、外直肌之间的差异无统计学意义（P>0.05），见表3，在强化麻醉下内、外直肌与下斜肌之间的差异有统计学意义（P<0.05），见表4，表5。

表1 不同麻醉方式下，眼心反射（OCR）的发生率

表2 不同肌肉术中OCR的发生率

表3 不同麻醉方式下内直肌与外直肌OCR发生率的比较

表4 不同麻醉方式下内直肌与下斜肌OCR发生率的比较

表5 不同麻醉方式下外直肌与下斜肌OCR发生率的比较

③不计麻醉方式的影响OCR在男性与女性的发生率不同，男性52.5%，女性51.9%；但在相同的麻醉方式下差异无统计学意义（P>0.05），见表6。

表6 不同麻醉方式下不同性别OCR发生率的比较

④按年龄段将手术患者划分为3组，年龄<10岁，10岁≤年龄<20岁，年龄≥20岁，不同年龄组的OCR发生率不同，但是在相同的麻醉方式下，其差异无统计学意义（P>0.05），见表7，表8。

表7 静脉全麻下不同年龄段OCR发生率的比较

表8 静脉强化麻醉下不同年龄段OCR发生率的比较

3 讨论

3.1 眼心反射的发生率

眼心反射发生率的报道，国内外不同学者间的差异很大。其中一个原因在于OCR阳性的判定标准。有的学者以心率下降10次或20次/分作为阳性判定标准[1-2]，患者的年龄不同，术前基础心率存在差异，单以心率下降的次数来判定，对于术前基础心率较慢的患者，发生了严重的眼心反射，才判定为OCR阳性，而术前心率较快的患者，轻度的眼心反射，即能判定为OCR阳性，这样的判定标准忽视了心率下降的幅度，有欠科学。所以在该研究中研究者采用心率下降超过术前基础心率的10%作为OCR阳性的判定标准[3]，以手术涉及的每条肌肉为基数计算OCR发生率，以期能更准确的反应OCR发生率。

3.2 麻醉方式对OCR发生率的影响

有很多研究报道了不同的麻醉方式对OCR发生率的影响，但是有的报道不同麻醉方式OCR发生率无差异，有的报道有差异[1-3]。这种差异的原因一个是OCR发生率的计算方法不同，另一个原因是研究的麻醉方式的设计不同[4-12]。麻醉药物能阻滞神经传导，起到镇痛镇静的作用，抑制了眼心反射的反射弧，从而减少OCR的发生率。在该研究中两种麻醉方式下，患者仍有一定的OCR发生率，这可能是由于此时患者大脑间脑受抑制，而三叉神经尚未受到抑制，OCR的传导通路并未完全阻滞的原因[13]。强化麻醉较静脉全麻OCR发生率高，可能与麻醉深度不同有关[4-6]。

3.3 牵拉不同肌肉对OCR发生率的影响

在斜视手术中是否每种肌肉OCR发生率都一样，目前有不同的报道。有报道内直肌较外直肌OCR发生率高[3]，下斜肌OCR发生率较内直肌、外直肌高[2]，内直肌OCR发生率高于外直肌、下斜肌 [14]。由于手术涉及上下直肌、上斜肌数量较少，在该研究中未分析以上三条肌肉，对内外直肌及下斜肌的统计结果发现OCR发生率下斜肌>内直肌>外直肌，但这个结果未考虑麻醉方式的影响。进一步分析：两种麻醉方式下内外直肌的OCR发生率差异不明显；强化麻醉下斜肌较内、外直肌OCR发生率高。从以上结果可以看到麻醉方式对内、外直肌OCR发生率无明显影响，麻醉方式对下斜肌OCR发生率有影响。通常认为下斜肌位置比较偏后，暴露困难，牵拉时牵引力较强，容易发生眼心反射。但是研究中确实发现也有部分患者在牵拉下斜肌时不发生OCR。所以考虑肌肉张力是影响OCR发生率的关键因素，该因素并不存在肌肉种类的差异，所以若能在术前预知患者肌肉张力的情况，将会对术中预防OCR的发生起到指导作用。

3.4 性别及年龄对OCR发生率的影响

与姚静艳[3]等的报道相同，该研究中男女性别对OCR发生率影响在静脉全麻及强化麻醉中无差别。曾有报道11～20岁年龄组眼心反射发生率高[3]，但是该研究中未考虑麻醉方式对OCR发生率的影响。在该研究中研究者观察了不计麻醉方式影响下，10岁以下，10～20岁，20岁以上三组患者的OCR发生率，分别为42.9%，51.3%，58.6%。但是再按不同麻醉方式分组分析，不同年龄组的差异并无统计学意义。由统计结果可以推测，麻醉方式的不同对OCR发生率影响甚大。

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