婴幼儿化脓性脑膜炎听力损失及转归特点分析

王桂香赵靖张杰倪鑫

首都医科大学附属北京儿童医院耳鼻咽喉头颈外科

儿童耳鼻咽喉头颈疾病北京市重点实验室100045

婴幼儿化脓性脑膜炎听力损失及转归特点分析

王桂香赵靖张杰倪鑫

首都医科大学附属北京儿童医院耳鼻咽喉头颈外科

儿童耳鼻咽喉头颈疾病北京市重点实验室100045

目的探讨婴幼儿化脓性脑膜炎导致听力下降情况及听力下降的转归情况。方法回顾性分析自2012年7月至2013年3月我院收治的化脓性脑膜炎患儿66例，全部患儿行脑干测听检查。同时回顾性分析了患儿的影像学检查，如颞骨CT，头部核磁，增强核磁等。听力异常者三个月到半年复查脑干测听检查。结果入组的化脓性脑膜炎患儿66例，30例患儿出现听力下降（45.5%），其中21例患儿进行了听力学随访，共10例（47.6%）患儿听力下降未恢复或未完全恢复。此21例患儿中轻度听力下降3例，随访听力全部恢复正常；中度及中重度听力下降9例，7人恢复正常，2人听力未恢复；重度及极重度听力下降9人，1人听力恢复，2人听力部分恢复，余6人听力未恢复。结论化脓性脑膜炎对婴幼儿听力影响明显；合并听力下降的程度与听力损失恢复程度明显相关，轻度听力下降听力多可恢复，听力下降程度较重，则可能导致永久性听力损失。

化脓性脑膜炎；听力下降；脑干反应测听

化脓性脑膜炎是指各种化脓菌感染引起的脑脊髓膜炎症，是小儿常见的中枢神经感染性疾病之一。有文章报道，婴儿期（1岁以内）是化脑的高发年龄阶段，在各年龄段中所占构成比高达42.2%-71.2%［1,2］。婴幼儿脑膜炎可引起多种并发症，其中听力下降是较常见的并发症之一［3］。本文回顾性分析了我院诊断为化脓性脑膜炎并住院治疗的部分患儿的听力下降及转归情况，总结如下.

1　资料与方法

1.1临床资料

自2012年7月至2013年3月我院收治的化脓性脑膜炎患儿66例，全部行脑干反应测听，其中30例患儿发现听力下降（单侧或双侧）。

将全部患儿分为听力正常组36例，和听力异常组30例。对听力异常组30例患儿进行随访（1例患儿为先天性双侧耳蜗畸形），2例患儿病逝，6例患儿出院后未再次检查听力失访，余21例患儿进行了听力学随访,随访时间半年到三年。

21例患儿中8人返院行脑干测听检查，13人于外院行脑干测听检查，电话随访ABR检查结果。21例患儿中男14例，女7例，男女比例12：1，最小为15天，最大154天，年龄中位数45±18.2天。

21例听力下降的患儿中仅4例脑脊液培养结果为阳性，其中2例为链球菌感染，1例为大肠埃希菌，1例为星座链球菌。

1.2诊断方法

1.2.1全部患儿均符合《诸福棠实用儿科学》小儿化脓性脑膜炎的诊断标准［4］临床具有发热、头痛、呕吐、精神改变及脑膜刺激征和脑脊液改变，同时脑脊液和（或）血培养阳性；对病原学检测阴性病例，需同时具备末梢血白细胞总数＞1×109/L，以中性为主，同时脑脊液细胞数＞500×106/L，以中性为主，脑脊液蛋白升高＞100mg/dl。

1.2.2听力学检查结果，按听力学标准［5］分为轻度(< 40dB)，中度（41-55dB），中重度（56-70dB），重度（71-90dB）及极重度听力下降（>91dB）。为更好的进行分析汇总，本文中按患儿听力较重一侧听力水平，将患儿分为轻度听力下降组(≤40dB)，中度及中重度听力下降组（41-70dB），重度及极重度三个组（>71dB）。

1.2.3听力学检查采用脑干测听检查，仪器为丹麦的Chartr EP型检测仪。检查室为标准隔音测听室。全部患儿检查前口服水合氯醛镇静，检查全部由听力中心专业技师完成。

1.2.421例患儿全部进行了头部影像学检查，其中19例患儿于住院期间行头部核磁平扫检查，12例患儿行头部增强核磁检查，3例患儿行颞骨CT检查。

1.3听力学随访

21例患儿中8人返院行脑干测听检查，13人为外院行脑干测听后电话随访听力结果。随访时间从半年到3年。

2　结果

2.1在2012年7月至2013年3月期间，我院行脑干反应测听的化脓性脑膜炎患儿共66例，其中30名患儿出现听力下降，占45.5%。

将66名患儿分为听力正常组及听力异常组。对听力异常组的30例患儿进行了随访以了解患儿听力下降转归情况。听力异常组中1例患儿为先天性双侧耳蜗畸形，2例患儿病逝，6例患儿出院后未再次检查听力。30例患儿中双侧听力下降12人，单侧听力下降18人。（见表1）

表1　基本信息

2.1.1共21患儿完成听力学随访。

21例患儿中男14例，女7例，男女比例12：1，最小为15天，最大154天，年龄中位数45±18.2天。

21例听力随访患儿患病时中轻度听力下降组3人，中度及中重度听力下降组9人，重度及极重度三个组9人。

听力下降3例，随访听力全部恢复正常。中度及中重度听力下降9例，7人恢复正常，2人听力未恢复(其中包括1人听力较发病时加重)。重度及极重度听力下降9人，1人听力恢复，2人听力部分恢复，余6人听力未恢复（至少有一侧听力仍为极重度听力下降）。（阈值及潜伏期情况见表2）

2.1.2将轻度听力下降组与中度，中重度听力下降组合并为组A，重度，极重度听力下降组为组B，A组患儿听力恢复百分比为（10/12）83.3%，而B组的听力恢复与部分恢复的百分比为（3/9）33.3%。使用Fisher确切概率法计算，P=0.027。两者比较有显著性差异。由此可提示，重度和极重度听力下降较听力损失较轻组听力更不易恢复（表3）。

表3　不同听力下降程度组间比较

2.1.3共有8例患儿听力未恢复，占全部21例患儿的38.1%。在这8例患儿中，共有7例患儿是重度或极重度听力下降。而这7例患儿中2人为单侧极重度听力下降，另一侧为轻度听力下降。随访时轻度听力下降一侧检查时听力已恢复正常，而极重度听力下降一侧听力未恢复。

2.2脑膜炎病人的影像学改变与听力相关性分析

2.2.1听力正常组36名患儿，全部患儿均有头部影像学检查。其中头部核磁平扫25例，17例行头部增强核磁检查(6人既有平扫又有增强核磁检查)。头部核磁平扫及增强提示不同部位硬膜下积液的9例，提示蛛网膜下腔增宽9例，提示不同部位脑膜线性强化的10例，余检查结果无明显特征性改变。

2.2.2听力异常组全部21例患儿中19例于住院期间行头部核磁平扫检查，12例患儿行头部增强核磁检查。（10例既有平扫又有增强核磁检查）。3例患儿行颞骨CT检查。头部核磁平扫及增强提示不同部位硬膜下积液的8例，提示蛛网膜下腔增宽5例，提示不同部位脑膜线性强化的4例。余核磁检查表现为脑白质密度降低，脑室扩张，皮层下及脑室周围多发点灶状异常信号等。21例患儿中头部核磁提示单侧或双侧乳突内长T2信号或乳突内粘膜增厚的6例。3例患儿行颞骨CT检查，均提示双侧中耳乳突炎。

2.2.3轻度听力下降组3人，影像学检查分别为枕叶脑白质T2W1升高，或额颞部脑外间隙明显。中度及中重度听力下降组9人，影像学检查提示脑膜线样强化2人，脑膜下积液3人，幕上脑室扩张1人，双侧额颞部脑外间隙增宽3人。重度和极重度听力下降组9人，影像学提示硬膜下积液5人，脑膜线样强化2人，额颞部脑外间隙增宽1人，双侧额颞部皮层下点灶状异常信号1人。

3　讨论

随着抗生素的使用以及现代医疗水平的不断进步，化脓性脑膜炎的病死率已不断下降。但仍有16.4%的患儿会出现长期的并发症[6]。随着人们对生活质量的要求不断提高，对化脓性脑膜炎导致的听力下降也越来越多的得到重视。在本文研究的66例婴幼儿患儿中，发病时有听力下降的患儿占45.5%，与滕秀芬[7]等报道的化脓性脑膜炎婴幼儿患儿中40%出现听力下降一致。而在完成听力学随访的21例患儿中，有10例，也就是47.6%的患儿听力水平未恢复或未完全恢复。由此我们可推断出，有约1/4的婴幼儿化脓性脑膜炎患儿会出现长期的听力下降。而在这部分患儿中，大部分患儿又是中重度以上的听力下降，对患儿的生活质量及社会交往能力会产生严重的影响。

表2　完成随访的21患儿听力检查结果ⅠⅢⅤ波潜伏期情况

本研究中，重度和极重度听力下降患儿较听力损失较轻组听力更不易恢复，考虑有以下几种可能：1重度和极重度听力下降患儿合并先天性内耳畸形可能性更高；2重度及极重度听力下降患儿内耳及毛细胞损伤更严重，耳蜗微环境发生改变；3轻度听力下降组多为中耳炎症导致传导性听力下降，因此更易恢复。但目前尚缺乏对化脓性中耳炎患儿更大规模的，更专业的听力学随访，需以后研究中进一步明确。

由于我院住院的化脓性脑膜炎患儿多为外院治疗后转入，因此行脑脊液培养的阳性结果较低。21例听力下降的患儿中仅4例脑脊液培养结果为阳性，其中2例为链球菌感染，1例为大肠埃希菌，1例为星座链球菌。故听力下降是否与特殊病原菌感染相关尚无明确定论。

在全部21例患儿中，头部核磁提示单侧或双侧乳突内长T2信号或乳突内粘膜增厚的6例。3例患儿行颞骨CT检查，均提示双侧中耳乳突炎，21例患儿中共有9例，42.9%（9/21）合并中耳感染。婴幼儿抵抗力较低，中耳炎，乳突炎既可作为病灶藏匿细菌，也可因病变扩展直接波及脑膜。本组患儿年龄较小，所有患儿均未行声导抗检查，不能明确是否为中耳积液。因此，在对化脓性脑膜炎患儿进行听力检查时，应尽量结合耳部查体，声导抗检查及脑干测听检查，如患儿听力为轻、中度听力下降，且声导抗显示为B型或C型，则可考虑为局部炎症导致，定期随诊复查。如果听力下降为中重度，且声导抗检查为A型，则尽量行颞部CT或核磁检查，明确是否合并先天性耳蜗畸形或其他内耳畸形。本组患儿病史中全部无明显耳流脓，流水病史，故是否由中耳感染引起脑膜炎并不能明确。但3例颞骨CT提示中耳乳突炎的患儿均为轻度或中度听力下降，且预后良好。故影像学检查有明确中耳病变表现且听力下降不显著的患儿，更应考虑为因炎症导致的传导性听力下降，往往在抗炎治疗后效果较好。

本文中研究的21例听力下降患儿全部为1岁以内的婴幼儿。由于年龄较小，且目前听力筛查并未在所有地区普及，因此，不除外有先天性听力下降合并化脓性脑膜炎的患儿，在化脓性脑膜炎患病前并未检测出听力下降。有1例患儿在化脓性脑膜炎行核磁检查时发现双侧耳蜗畸形，因此考虑患儿双侧极重度感音神经性听力下降并非为化脓性中耳炎引起，故此研究中并未包含该患儿。耳鼻喉科医生及感染科医生在考虑化脓性脑膜炎患儿的听力下降时，一定要注意是否为先天畸形引起。

对于先天畸形引起的双侧极重度听力下降，或是由化脓性脑膜炎引起的重度，极重度听力下降，尤其是双侧的听力下降，目前，首选人工耳蜗植入手术治疗。但是，化脓性脑膜炎引起的内耳炎不仅能导致耳蜗纤维化或(和)骨化,还可妨碍人工耳蜗置入术的顺利进行，从而导致手术失败或效果不佳.刘秀丽等曾报道5例患化脓性脑膜炎的患儿行人工耳蜗植入手术，3例没能将电极全部插入耳蜗[8]，而也有学者认为耳蜗有部分骨化时,将耳蜗钻开插入电极者,术后听觉良好;耳蜗完全骨化实施电极嵌入者效果欠佳[9]，分析效果不好的原因是:骨化耳蜗降低了螺旋神经节细胞对电极刺激的反应,以及术中去除纤维或骨组织造成的损伤。因此，对于确诊化脓性脑膜炎引起或同时合并的中度和极重度听力下降患儿，必须在脑膜炎病情控制后尽快评估随诊听力情况，同时行必要的耳内核磁等检查，了解内耳情况，必要时及时行人工耳蜗植入手术，以免延误手术时机，造成患儿失去手术机会，影响生活质量。

在对化脓性脑膜炎进行诊断时，由于MRI检查具有较高的组织分辨率、多参数成像、多方位成像等优点，较CT检查更具优势。结节状或增厚的线样强化是诊断脑膜炎的重要依据之一[10]。本研究中颞部硬膜下积液患儿8例，3例为中度及中重度听力下降，5例为重度极重度听力下降。而脑膜线样强化，额颞部脑外间隙增宽等影像学表现也多局限于听力下降较严重的患儿，且预后不良者居多。但核磁及增强核磁检查结果在患儿中变化较多，结果多为描述性，且与阅片者经验高度相关，而本研究病例数目较少，因此尚不能得出确切结论，认为颞部的硬膜下积液等表现与听力下降相关。需进一步系统的将患儿的影像学结果与听力学结果进行大规模的研究，方能得出结论。但本研究提示我们，在发现患儿听力下降，且为中重度或重度听力下降，同时影像学检查提示颞部病变明显时，应格外重视并加强随访。

在随访工作中发现，部分患儿家长对患儿听力下降情况不清楚或关注度不够，有的甚至以为脑膜炎好了，听力下降也就好了。因此有一部分单侧听力下降的患儿，由于日常生活无明显影响，患儿语言发育水平尚可，误以为患儿听力正常不需要继续检查随诊。甚至有一例双侧极重度听力下降患儿，并未在出院后及时复查听力，也未复查头颅或颞部CT，导致患儿双侧耳蜗骨化严重，失去人工耳蜗手术机会。因此，在临床工作中，内科医生及耳鼻喉科医生一定对听力下降的脑膜炎患儿家长进行宣教，定期安排检查，以免造成长期影响，失去最好的治疗时机。

1李鸿，张玉琴，朱近，等.不同年龄化脓性脑膜炎临床特点及致病菌分析，中国实用儿科杂志2009,24(3):206-211.

2胡超平，周水珍，张林妹.小儿化脓性脑膜炎66例诊疗分析,中国实用儿科杂志2012,27(3):206-208.

3陈瑞琼,钟晓璇,麦坚凝，等.儿童化脓性脑膜炎后遗症的随访及其预后不良危险因素的探讨，广州医药,2015,46,(1):36-39.

4樊寻梅．化脓性脑膜炎［M］．诸福棠实用儿科学（上册）．6版，北京：人民卫生出版社，1997,878－895

5黄选兆，汪吉宝.实用耳鼻咽喉科学。1版。北京：人民卫生出版社，1999,714.

6Grimwood K．Legacy ofbacterialmeningitis in infancy．Many chil⁃dren continue to suffer functionally importantdefects［J］． BMJ，2001，32（7312）：523－524．

7滕秀芬,姜丽娟.婴幼儿化脓性脑膜炎致听力障碍临床分析,中国实用医药杂志,2007,2(10):101-102.

8刘秀丽，姚艺文，何桂丽.细菌性脑膜炎致聋患者内耳影像学观察及人工耳蜗置入术,临床耳鼻咽喉科杂志2004,18,(7):399-401.

9Rauch SD,Herrmann BS,Davis LA,etal.Nucleus22 cochlear im⁃plantation results in postmeningitic deafness.Laryngoscope,1997, 107:1606-1609.

10 张冉，翟建，张金平.脑膜炎影像学诊断新进展,医学综述,2015, 21(4):685-687.

Analysisof hearing loss in infantsw ith purulentmeningitis

WANGGuixiang,ZHAO Jing,ZHANGJie,NIXin
DepartmentofOtorhinolaryngoloy,Children'sHospitalofCapitalMedicalUniversity Beijing Key Laboratory for Pediatric DiseasesofOtolaryngology,Earand Neck Surgery
Corresponding author:ZHANGJieEmail:stzhangj@263.net

Objective To investigate hearing lossand treatmentoutcomes in infantsw ith purulentmeningitis.M ethods Data from 66 patientsw ith purulentmeningitis from June 2012 to March 2013 were analyzed, including temporalbone CT,head MRⅠand enhanced MRⅠscans.For patientsw ith hearing loss,hearing levels were rechecked 3 to 6months later.Result Auditory brainstem response(ABR)exam inationswere performed in all patients and demonstrated hearing loss in 30 patients.Follow-up was completed in 21 of the 30 patients, w ith 10 show ing no hearing loss recovery.Hearing losswasm ild in 3 cases(all show ing recovery to normal), moderate andmoderate-severe in 9 cases(w ith 7 showing recovery),and severe in 9 cases(w ith only 1 showing complete and 2 show ing partial recovery).Conclusions The effectof purulentmeningitison hearing in infants issignificant.M ild hearing lossmay recover,whilemoderateand severehearing lossmay lasta lifetime.

purulentmeningitis;hearing loss;ABR

R722.1

A

1672-2922（2015）03-458-05

10.3969/j.issn.1672-2922.2015.03.017

王桂香，研究生，主治医生，小儿耳鼻喉

张杰，Email：stzhangj@263.net

2015-8-26)