颈髓外伤伴截瘫患者围手术期的消化系统管理

罗益滨，顾庆国，时国华，王新伟，陈诚，王占超，姜东杰

（第二军医大学附属长征医院骨科医院脊柱一科，上海 200003）

脊髓损伤是由内外致伤因素导致受损脊髓节段所支配的感觉、运动器官出现相应功能障碍的一类疾病，脊髓损伤及其并发症的有效治疗仍然是骨科界的攻关难题。在临床实践过程中，我们经常发现，脊髓损伤，尤其是颈部外伤导致的截瘫患者，会引起较大比例的患者出现消化系统并发症，如腹胀、便秘、腹痛等，并且与损伤的时间、损伤平面、损伤程度、救治过程、伴发其他损伤等有一定关联[1]。然而脊髓损伤导致消化系统功能紊乱的机制及救治策略尚无指南或其他统一的意见，各家报道差别较大。我治疗组在救治颈椎外伤伴截瘫患者的消化系统并发症方面积累了一些自己的经验，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 患者资料2011-01-2013-12在上海长征医院骨科收治的单纯颈椎外伤伴截瘫患者共84例，男55例，女29例，平均年龄42.2（17～71）岁；损伤原因为车祸48例，坠落伤19例，高空坠物砸伤5例，摔伤6例，其他损伤6例。其中，伴有颈椎骨折/脱位67例，无明显骨折脱位脊髓损伤17例。平均住院日15.7天（7～27 d）。伤后均经X线平片或CT明确诊断，并且排除器质性腹腔脏器损伤。根据以上病历资料，统计颈椎外伤截瘫患者的一般情况、消化道症状发生情况及经过干预后的好转情况。脊髓损伤程度采用美国脊髓损伤协会的ASIA分级方法。

1.2 治疗方法

治疗过程分为两个阶段，围手术期住院阶段采用下述的消化系统管理模式进行干预，并教会患者及家属可以在家使用的处理消化道症状的方法。出院后，采用电话随访、上门服务、指导家属、门诊随诊等方法进行每半个月一次的指导及随访，并记录患方执行情况及效果。

1.2.2 其他综合治理措施 （1）原发伤处理及脊髓功能复苏策略：严重脱位或者颈椎不稳患者入院后行颅骨牵引，避免加重颈髓损伤或者使水肿平面上升。给予脱水治疗（甘露醇125ml，bid，地塞米松20 mg，qd，速尿20 mg，qd，不使用大剂量甲强龙冲击治疗）；（2）维持生命体征：建立静脉通道，根据出入量补液；血压低于90/60 mmHg或者进行性血压降低，先充分补液，不能缓解者给予多巴胺微泵维持。监测血象，必要时输血，防治休克，以保证脊髓的有效血供；（3）改善肺部情况：鼓励耸肩，咳嗽、翻身、拍背、雾化吸入等；（4）手术治疗：入院后经全身治疗生命体征相对平稳者即尽早积极行手术治疗[2]。本组84例均行手术治疗，64例前路手术；16例行前后联合入路减压植骨融合内固定术，4例行前-后-前360度手术。

1.3 统计学方法采用SPSS 17.0统计软件对数据进行分析处理，两组消化系统症状缓解情况比较采χ2检验，检验水准α=0.05。

2 结果

2.1 随着颈髓损伤患者ASIA的分级严重程度加重，末次随访存活率不断下降，而平均住院天数随之增加；虽然ASIA分级C-E级的占多数，A-B级的占少数。但颈髓损伤越严重，造成患者死亡的可能性越大，其康复病程也越长；男性颈椎受伤伴截瘫的患者比例较女性稍高，为5：2（60：24）。（见表1）

表1颈椎外伤伴截瘫出现消化道症状患者的一般资料

2.2 随着颈髓损伤ASIA分级严重性的增加，出现消化道症状的比例和严重程度越高，和其他学者的研究结果一致[3]；各消化道症状出现的比例以腹胀为最高；经应用本组设置的消化道管理策略后，患者围手术期的消化道症状均得到不同程度的改善，改善趋势和ASIA分级存在相关性；经本组研究中采用的消化系统管理方法的患者，无一例需要结肠造口，总体消化道症状缓解满意率较高。在住院期间主诉的消化系统症状基本得到改善，改善率达65.1-95.2%（81.2%）。出院后，随访人员对患者及家属定期、及时指导，保证治疗方法的落实率。（见表2）

表2消化道症状分布及经消化系统管理策略治疗后症状改善情况

3 讨论

颈髓损伤伴截瘫是脊柱外科各疾病中危险性较大的损伤，可能引起全身多系统功能障碍，如呼吸、循环、消化系统等，预后较差。在消化系统症状上，有27～62%的脊髓损伤患者存在不同程度的胃肠道功能障碍，如便秘，腹胀，腹痛，直肠出血，外痔，急腹症等，还有较少见的自主神经反射亢进[4]。和手术本身相比，颈椎外伤伴截瘫患者的消化系统并发症目前并未得到脊柱外科医师的应有的重视。但已经明确的是[5]，这些并发症的严重程度和损伤节段、神经损害严重性及持续时间有关系，多发于受伤后数天内。这和我们观察的结果较一致。这些并发症看似不大，但对患者、护理人员及家属造成了不小的麻烦。

3.1 颈椎外伤伴截瘫患者出现消化道并发症的机制

3.1.1 便秘 便秘是颈椎外伤患者最多见的并发症，大约有42%～82%的患者出现该症状[6]。颈部外伤致截瘫的患者出现便秘，是否与具体的受伤颈椎节段有对应关系，仍有待于进一步的研究。有学者通过家兔实验发现，失去脊髓支配后的结肠蠕动功能障碍、细菌生长过度等一系列的因素导致了肠道菌群移位、粘膜屏障破坏，从而引起便秘、腹胀的症状，严重的甚至导致内毒素血症[7]。还有学者认为[8]，伴交感神经症状的颈椎病患者受到颈髓损伤时，也可能出现腹胀、便秘、心慌等交感症状。通过颈髓减压复位手术后，部分患者症状缓解。还有人发现，截瘫导致腹壁肌肉力量变弱，也可能加重了排便的不畅[9]。

3.1.2 腹痛 有的脊髓损伤患者会出现各种类型的腹痛，以往少有人关注，其机制也不明。通常被认为是伴有便秘和胃肠道膨胀引起的内脏性疼痛[10]。一般来说，排便不畅是截瘫患者的腹痛的主要原因之一，其原因难以解释，但多在缓解腹内压后症状缓解，这和我们临床观察的结果一致：本组研究中有25%的患者出现截瘫后腹痛，在肛管排气、按摩腹部、排便等处理后顺利缓解。也有一些作者报道较少见的腹部局部的神经性疼痛[11]，服普通的镇痛药不能缓解，最后通过鞘内注射利多卡因成功治疗。

4.信息与沟通。及时掌握和传递执行内控、行使职责过程中所需的相关信息，有助于提高内控执行的效率和质量。我党和政府近年来致力于减少信息的不对称，以改革创新精神深化政务公开工作，推行行政决策公开、推进行政权力公开透明运行、加大行政审批公开力度、深入实施政府信息公开条例、着力深化基层政务公开、加强行政机关内部事务公开，逐渐形成了良好的信息沟通系统。

3.1.3 应激性溃疡 颈椎外伤伴截瘫患者整个生存周期内应激性溃疡的发生率和一般人群无明显差异，但在围手术期内可能高于一般患者。综合文献报道，围手术期内容易出现应激性溃疡的原因可能来自两方面（1）由于截瘫患者在受伤早期（8 h内）使用大剂量的激素冲击治疗（甲强龙ffgt;5 g）可能会导致严重的胃部并发症，如出血、穿孔等；（2）高位脊髓损伤患者可能出现胃肠道失神经支配，黏膜屏障破坏，胃酸破坏肠壁[12]。本组患者未发现明显的应激性溃疡表现。

3.1.4 腹胀 有报道指出大约有45.8%的颈椎外伤伴截瘫患者出现腹胀症状[13]。腹胀的出现可能与血管活性肠肽、P物质的增多导致平滑肌收缩增加，肠道扩张，但尚未得到进一步证实[14]。腹胀的问题不能被忽视，有未及时处置腹胀导致胃肠道破裂的报道[15]。腹胀的危害极大，除了影响食欲、减少肠道血液灌注、主观不适感等，严重的腹胀可能导致膈肌活动度下降，腹式呼吸能力下降，进一步加重患者呼吸困难。这是由于截瘫患者的呼吸肌群失去了高位神经的支配，常出现胸式呼吸减弱，重度依赖腹式呼吸[16]。所以，不及时处置腹胀可能产生呼吸系统、消化系统的双重症状。

3.1.5 其他症状 如全身麻醉药物对消化道症状的影响，部分全麻药物或者麻醉方式可能导致腹胀、尿潴留，术后一段时间内难以通过一般方法缓解。还有痔、口腔真菌感染等消化道其他部位的并发症，主要和长期不能自主解大便或者抗生素使用导致菌群失调等造成。本组患者中未发现痔和口腔感染，可能与住院时间较短，救治及时，抗生素使用时间短，病情尚未进展等因素有关。

3.2 根据本组研究，总结以下救治经验

3.2.1 积极处理原发损伤。消化道问题只是颈椎外伤伴截瘫患者的一类问题，在妥善解决此类问题时，还需要积极治疗颈椎外伤、促进神经功能恢复、进行有效的呼吸系统管理[17]。只有全面关注了全身各器官系统的病情发展，及时处置情况，想在前面、做在前面，才能最大程度挽救患者的神经功能，减少并发症。

3.2.2 多种措施预防性使用，综合治疗消化道症状。由于消化系统是全身最大、涉及结构最复杂的器官群，单一的手段往往无法解决所有问题。首先，对于截瘫患者，并发症多，发展迅猛，部分治疗措施应当较平时积极，如护胃药物的使用。虽然大剂量甲强龙在脊髓损伤早期（8 h）内的应用仍存在较大的争议，但不少医院仍然将其作为常规神经保护药物，术中术后仍会小剂量使用。为降低胃溃疡的风险，可预防性的使用质子泵抑制剂[18]。其次，国内外许多学者已经证实，热敷、按摩腹部、电刺激针灸、站立体位等物理方法能有效缓解大手术术后的腹胀问题[19]。而且应当在出现腹胀等症状或者症状加重以前，即常规行此类物理治疗。

3.2.3 重视饮食调节及营养支持。合理充足的营养是恢复身体机能的必要条件，出现消化道症状的患者通常会陷入腹胀-纳差-低蛋白血症的恶性循环[20]。应当鼓励患者进食粗纤维，营养方面主要以容易消化的优质蛋白，并且保持盐分充足。如患者进食困难，通常伴随着白蛋白较低，则推荐肠内营养，万不得已不能旷置肠道，以免胃肠道功能减退，甚至肠道菌群移位，引起脓毒血症[21]。

3.2.4 液体管理及抗炎药物使用。颈髓损伤伴截瘫患者应当根据血清钠等指标进行充分补液，定期监测电解质、生命体征。可以自主喝水的患者，应当鼓励多喝水。心肾功能无明显异常的患者，在监测生命体征的前提下，可以按照每日出量及基础需要量补足液体，以保证各内脏器官获得有效的灌注压。另外，为了防治近期和远期感染，防止肠道菌群移位，适当使用抗生素是有必要的。

3.2.5 灵活使用中医中药。传统祖国医学对于内脏慢性疾病有特别的疗效。国内学者通过中医中药的方法，比如中药外敷神阙穴、中药灌肠等，也能有效缓解颈椎外伤伴截瘫患者的腹部症状[22]，而且副作用较小、药性温和，虽然起效慢但是维持效果时间长。本组有6个患者采用甘油灌肠剂无法排便，后采用中药灌肠，顺利排便、缓解了腹胀症状。

根据本组研究初步得出，由于颈髓外伤患者围手术期容易出现不同程度的消化系统症状，如腹胀、便秘、腹痛等，危害较大，不及时处置可能导致多系统功能障碍，不容忽视。但产生该系统症状的机制目前尚未明确，预后可能与颈髓损伤程度相关，症状的处理方法多样，也没有形成指南。脊柱外科医师要密切关注颈髓外伤伴截瘫患者围手术期消化系统管理，自入院开始即要进行营养支持、补液抗炎、缓解腹胀、辅助排便、体位锻炼、手法按摩等，积极防治消化道症状，有效地增强围手术期截瘫患者生存质量。本研究的不足之处：（1）设计不严密，无对照组，论证强度有待提高，且因为截瘫患者病情较重，无法进行前瞻性双盲干预；（2）本研究仅分析围手术期内的颈椎外伤伴截瘫患者的消化道情况，研究时间跨度较短，对消化道长期预后的估计及处理经验不足；（3）本研究采用综合治疗处理消化道症状，未能明确何种措施起到何种效果；（4）缺乏多中心大规模临床研究进一步佐证本组采用方法的有效性。希望在今后的进一步研究中解决以上问题。

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