基于RBRVS和DRGs的绩效分配模式研究

牛 巍 赵 晨 师 强 王志刚

以收支核算为导向的绩效奖金分配模式不能体现医务人员劳动的复杂程度和技术难度，不能充分调动职工的积极性和主动性，已不能适应深化医改和医院发展的需要。RBRVS作为医务人员劳务价值单独定价的公允系统，与DRGs理论在综合考虑疾病严重度和复杂性的同时，还考虑了医疗需要和医疗资源的使用强度，为我们建立基于医护人员劳动价值的薪酬分配方案提供了理论依据和实践参考。

1 RBRVS理论概述

“以资源投入为基础的相对价值比率”(RBRVS，Resource Based Relative Value Scale)是为医务人员劳务价值单独定价的公允系统，可以公正评估医师执行每个诊疗项目的付出及相应的劳务报酬。RBRVS以资源消耗为基础，以相对价值为尺度，根据医师在提供医疗服务过程中所消耗的资源成本来客观测定其费用。通过比较医生服务中投入的各类资源要素成本的高低来计算每次服务的相对值，并结合服务量和服务费用总预算，测算出每项诊疗(收费)服务项目的医师劳务费。其研究成果先后在美国、港台地区的医院推广应用，建立了一种可替代现行医生服务酬金的支付系统，并为国内公立医院薪酬分配制度改革提供了理论指导。

1.1 确定资源成本

为了确定医生的资源成本，要对医生服务进行分层。医生对所执行的所有项目进行分类汇总，编订编码体系，并从中选择具有代表性的服务项目来测定其资源成本。资源成本大体分为3类：一是医生工作时间和劳动强度，劳动强度包括脑力消耗及临床判断、技术技能及体力消耗、承担风险的压力3个层面；二是开业成本，包括医师的医疗事故责任保险；三是分期偿还医师所受专业培训的机会成本。

在我院新绩效方案测定的过程中，资源成本主要使用能够具体量化的工作量作为医护项目的主要成本，并进行测算。开业成本及机会成本体现在对科室的不同分级中。

1.2 专家咨询

专家咨询的主要作用是对研究的结构及医疗过程提供咨询，尤其在确定工作量及其内涵方面，专家的意见相当重要。同时还要负责筛选一些不同专业的同值服务，建立不同专业的联接，以便为测定所有不同专业服务的工作量提供一个通用的尺度。我院通过聘请国内知名专家、院内著名教授及资深护理人员，组成绩效专家小组，对临床专业进行分级，同时对全院医护的执行项目进行总体筛选评价，确定计入绩效核算的服务项目。

1.3 技术方法

主要采用“定量估”的方法，这是评估工作量及内涵的最客观的方法。在选择评估标准时，用相对尺度对某项服务的工作量进行评分显然要比基数尺度或序数尺度好，因为评分人可自由地根据他们的看法对某项服务打分。

2 DRGs理论

诊断相关分组（DRGs，Diagnosis Related Groups）于1976年由耶鲁大学研究完成，是目前国际社会比较推崇的医疗保险支付方式。DRGs当时为医疗管理需要，依据主诊断、次要诊断、并发症、主要诊疗操作、病人性别、年龄对病种分组，目的是建立一个可以监测医院内的医疗质量和医疗资源使用的病例分组结构，用于医疗结果的比较分析。目前DRGs用于医疗保险的给付方不是按照患者在院的实际花费（即按服务项目）付账，而是按照患者疾病种类、严重程度、治疗手段等条件分入疾病相关分组付账。在DRGs付费方案下，为给定的DRGs中的每一患者，对医院按固定价格给予补偿支付。这样，可以从经济上激励医院以低于固定价格的费用来提高医疗服务，可以保留固定价格与成本之间的差额作为医院的利润。如果医院治疗患者的费用超过了该患者的DRGs价格，则医院将自身承担其相应的经济损失。在DRGs基础上，可以计算出疾病严重程度指数CMI（Case Mix Index)，依据CMI区别不同科室的出院病种的难易程度。

3 绩效工作量的计量

工作量是绩效奖金分配的基础，我院对医生直接相关的3000余个执行项目和护理相关的300个项目逐一进行评价。医护人员的绩效工作量包括执行诊疗项目和出院人次、手术台次等，药品、材料不计入医护人员绩效工作量。

借鉴RBRVS理论研究成果，根据开展诊疗项目的技术含量、人力成本、风险程度、劳动强度及占历史医疗项目比重等多种因素，通过比较医疗服务中投入的各类资源要素成本高低来计算每次服务的相对值，即相对价值点数（见表1），在确定项目点数时更加注重执行项目的风险程度、技术难度及人力成本投入等因素。

我院参考DRGs数据计算出CMI值，根据不同专业的技术难度和危重程度，对各专业的手术台次和出院人次进行赋值（见表2）。

表1 医生项目点数范例

表2 医生手术台次、出院人次点数范例

4 绩效单价测算与确定

依据岗位为核算基准，根据《三级医院评审标准》，区分医师、护理、医技3大类，分别设计全院医、护、技部门绩效奖金计算公式。

以医生绩效奖金核算为例（见表3）。医生按照内科系、外科系分别制定绩效奖金公式进行测算。外科医生的工作量主要包括医生的执行项目点数，手术点数和手术台次；内科医生的工作量主要包括医生的执行诊疗项目点数和出院人次。

表3 医生奖金计算公式

4.1 测算原则

在工作量的测算中，首先确定全院奖金总量，根据专家组对临床科室等级的评价，将医生和护理的奖金拆分后进行测算。在测算中要评价回归测算结果与历史奖金的差异比率，尽可能通过增量调整历史不合理的奖金分配。

4.2 测算过程

绩效单价的测算是一个相对较复杂的过程，主要包括数据收集、初步分析、建模测算、分析模型和反复测算。

4.2.1 数据收集。历史数据的完整性和准确性是确保测算结果有效的坚实基础。收集24个月的历史数据，主要项目数据包括诊疗项目数据库、自评的绩效项目点数、各科在岗人数及平均在岗人数、历史成本以及可控成本数据、内部定性分级数据（包括医生的项目分级、护理分级、行政管理人员分级）。

表4 医生点单价测算

4.2.2 初步分析。对收集后的历史数据进行梳理、分析，找出异常数据，对明显错误数据进行剔除，保证数据的准确性。数据的初步分析解决了在历史数据收集过程中产生误差和缺失的问题。

4.2.3 建模测算。依据新方案对历史数据进行测算，建立数据模型，通过回归测算的方法，进一步分析数据是否准确和口径是否统一。

4.2.4 分析模型。对比测算结果与方案预期目标，对波动明显的科室查找原因，确认其数据是否与实际业务吻合(分析业务量、工作强度、主要项目的风险等因素，是否与新方案的设计目标一致)，测算结果是否满足约束条件。在奖金总量确定后，根据不同专业制定不同的手术台次、出院人次系数，然后根据历史数据测算点单价。对测算结果有严重误差的科室要重复测算，确保测算结果达到预期（见表4）。

5 绩效奖金核算与运行

医务人员绩效奖金=∑绩效工作量× 绩效单价 × KPI考核%

2014年某月外科一病区医生执行项目点数为4776.675，手术台次点数为2843.825，医生绩效单价为9.8808元，关键绩效指标考核得分为98分，该外科医生某月绩效奖金为：（4776.675+2843.825）×9.8808×98%=73791元。

2014年某月某护理单元执行项目点数为32797.78，出院人次点数为10145.6，该护理单元绩效单价为4.38元，关键绩效指标考核得分为90分，该护理单元某月绩效奖金为：（32797.78+10145.6）×4.38×90%=169283元。

6 绩效奖金的二次分配

6.1 医生的二次分配

医生、护理、医技等不同类别技术人员，在医疗服务链条中作用、贡献存在差异，其绩效薪酬水平存在差别也是客观的。临床医生因其教育背景、成长周期、价值贡献的特殊性，其绩效薪酬水平要高于其他技术岗位，针对河南省人民医院自身情况，其差异大概保持在两倍以上。其他技术岗位的分配级差或分配权重，要结合医院薪酬现状、职工可接受程度以及改革的预期，统筹确定医生、护理、医技等不同类别岗位的分配级差或分配权重。

临床医学更强调团队协作，尤其是在当前的医师教育训练体系下，高、低年资有着不同的分工。因此，绩效薪酬二次分配即不能简单地按年资分配，也不适合完全依据计算机系统记录的绩效工作量计算，需要统筹考虑年资、职称、医疗工作量、服务质量等多种因素进行。比如临床医生，实行三级医师负责制病区按职称系数分配，三级、二级、一级医师之间基础系数为2∶1.6∶1.3，临床带教、学科建设等可酌情增加系数。还应当考虑工作量和职务因素，原则上科主任绩效奖金水平是普通医生的两倍以上。

6.2 护理的二次分配

护理人员的绩效奖金实行院、科二级核算。医院核算到护理核算单元后，护理单元按护理人员的岗位、工作量、服务质量和患者满意度进行二次分配。护理人员个人绩效得分与其岗位、每月班次、年资系数等相关；岗位责任大、班次任务重，岗位绩效得分高；同一岗位班次，年资、职称越高，个人年资系数高，其绩效得分越高；根据护理人员工作年限、职称区分不同的护理层级，不同护理层级对应不同的年资系数，原则上护士长绩效奖金水平是普通护士的1.5倍。

个人绩效奖金=护理单元实际奖金总额×护理人员个人绩效得分/科室所有护理人员个人绩效总得分+夜班奖励总额+满意度考核奖励金额-护理工作质量、患者满意度考核扣款。

绩效管理是一个持续优化的过程，是医院实施战略管理的重要手段和指挥棒。因此，对于绩效管理体系的实时监测和评估是确保分配制度平稳运行的重要保障。我院定期对执行项目数据库进行合理性、公平性分析评价，对明显不合理的项目点数或新开展项目进行及时地更新维护；建立绩效方案运行的评价体系，对数据异常的核算单元进行分析评价，查找原因，属于方案的问题及时修正，属于科室管理的问题督促改进。

[1]Jan Bergman M. Resource-Based Relative Value Scale (RBRVS)： a useful tool for practice analysis[J]. Clin Rheumatol,2003,9(5):325-327.

[2]钱海波,胡善联.RBRVS研究评介[J].中国卫生经济,1993,12(9):63-66.

[3]吴剑,叶金松,高峰,等.RBRVS评估系统在医师绩效管理中的实践和体会[J].中国医院,2013,17(2):49-51.

[4]Hsio.确立RBRVS为目的医生劳动价值的估算[J].国外医学(卫生经济分册),1992(34):89-92.

[5]陈民,金玲,魏晋才.医师绩效评估系统的实践体会[J].卫生经济研究,2012,29(4):18-21.

[6]瞿星,苏维,吴皓,等.以工作量为基础的医院绩效奖金计算及分配制度初探[J].现代预防医学,2008,35(3):16-18.