临终综合护理干预对晚期肝癌患者生存质量的影响

陈琳娜 唐成武 鲍 鹰

1.浙江省湖州市湖州师范学院附属第一人民医院护理部，浙江湖州 313000；2.浙江省湖州市湖州师范学院附属第一人民医院外科，浙江湖州 313000

临终综合护理干预对晚期肝癌患者生存质量的影响

陈琳娜1唐成武2▲鲍 鹰2

1.浙江省湖州市湖州师范学院附属第一人民医院护理部，浙江湖州 313000；2.浙江省湖州市湖州师范学院附属第一人民医院外科，浙江湖州 313000

目的探讨临终综合护理干预对晚期肝癌患者疼痛及焦虑的影响。方法 选择2011年7月～2013年8月浙江省湖州市湖州师范学院附属第一人民医院收治的60例晚期肝癌患者为研究对象，将其随机分为观察组（30例）和对照组（30例），观察组进行临终综合护理，对照组进行常规护理。采用焦虑自评量表（SAS）和现代汉密尔顿抑郁量表（HAMD）观察两组患者焦虑状况；采用疲乏自评量表（PFS）评估患者疲乏程度；采用健康状况调查问卷（SF-36）量表评估患者的生存质量。 结果入院后2周，两组患者SAS评分及HAMD评分均较入院时明显下降（P＜0.05或P＜0.01），而观察组SAS评分[（22.1±3.9）分]及HAMD评分[（11.7±2.9）分]均明显低于对照组[（25.7± 3.4）、（15.7±3.1）分]，差异均有高度统计学意义（P＜0.01）。入院后2周，两组患者生活质量均得到明显提高，两组PFS评分及SF-36评分均较入院时明显改善（P＜0.05或P＜0.01）；观察组PFS评分[（3.1±1.9）分]明显低于对照组[（5.7±2.1）分]，SF-36评分[（481.7±42.9）分]明显高于对照组[（412.7±35.1）分]，差异均有高度统计学意义（P＜0.01）。结论临终综合护理干预可减轻肝癌晚期患者的痛苦和对死亡的恐惧，从而为家属提供一个较为理想的精神过渡期。

原发性肝癌；临终关怀；综合护理干预；生存质量

肝脏恶性肿瘤是我国最常见的消化道癌症之一，近年来其发病率呈现出逐年上升的趋势[1-2]。由于肝癌起病隐匿，因此大部分患者在初诊时已是晚期，不仅遗憾地失去了手术时机，还往往遭受心理上巨大的痛苦和晚期癌症带来的疼痛、恶性胸腔、腹腔积液、黄疸及恶液质等生理上的痛苦，生存质量完全失去保障[3-4]。故探寻更好的控制晚期肝癌患者疼痛及焦虑程度以及对其进行有效的临终关怀的护理措施，改善生存质量，降低患者的痛苦，是肿瘤科医护人员面临的难题。本研究对浙江省湖州市湖州师范学院附属第一人民医院（以下简称“我院”）就诊的晚期肝癌患者采用临终综合护理干预，取得了显著效果，现将经验总结报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2011年7月～2013年8月我院收治的60例晚期肝癌患者为研究对象，将其随机分为观察组和对照组，每组各30例。通过评估排除严重精神心理障碍及肝性脑病患者。两组患者年龄、性别和肝功能评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性，见表1。患者对所有治疗及护理措施均知情同意并签署知情同意书。

表1 两组患者的一般资料比较

1.2 方法

对照组患者给予常规治疗和护理，观察组在常规治疗和护理的基础上，实施临终综合护理干预措施。负责临终综合护理干预的护理人员均经过统一培训，以保证护理质量的均一性。

1.2.1 常规护理措施

主要包括以下两方面：①基础护理。大多数处于晚期的肝癌患者已出现恶液质状态，营养状况较差，身体极度虚弱，且丧失生活自理能力，长期卧床，故应特别注重对易受压部位皮肤、口腔黏膜、呼吸系统和泌尿系统的清洁及基础护理，包括每天予以清洁皮肤、口腔，并协助患者勤翻身拍背，以防止压力性溃疡（压疮）、口腔溃疡、呼吸道感染（坠积性肺炎等）、泌尿系统感染等各种并发症的发生。②疼痛护理。晚期肝癌常常引发剧烈的疼痛，使患者难以承受，必须严格按照肿瘤三阶梯镇痛疗法[5]按时给药，根据患者的疼痛程度，调整用药。同时尽量为患者营造宁静、舒适、无痛的病房环境，消除患者对癌痛的焦虑和恐惧。

1.2.2 临终综合护理干预

1.2.2.1 综合疼痛控制措施 重视癌痛给患者带来的身心上的痛苦，本次研究中的患者均实施以三阶梯镇痛用药原则为基础的综合疼痛控制措施，主要包括以下几点：①静脉给药。对于重度癌痛患者，定时口服或肌内注射镇痛药物均可能无法达到满意的镇痛效果，可在用药后再次评估患者的疼痛程度，必要时再给予持续静脉给药，以达到满意的镇痛效果。②治疗性触摸。在给药的基础上，给患者予适当的治疗性触摸往往可以增加药物的效果。取患者舒适的体位，护理人员以指腹或大鱼际等柔软的部位按一定的方向和顺序轻柔地按压，每次持续3～10 min，使患者腹部、背部肌肉得以放松，为获得最佳疗效，最好根据患者的反应及感受适当调节按压力度，并让患者适当配合[6]。③音乐止痛。癌症晚期患者往往处于焦虑和精神过度紧张状态，因此可以在病房播放舒缓安静的音乐来分散患者注意力，消除患者及家属对癌痛发作的焦虑和恐惧，使护理和治疗措施能更加顺利地进行。

1.2.2.2 心理护理 美国学者库伯勒·罗斯通过对大量晚期患者的访谈及研究所后所提出的5个阶段的理论，即否认与隔绝期、愤怒期，妥协期、沮丧期和接受期。因此应根据患者的不同的生活背景及心理所处的阶段，适当调整心理护理的策略：①否认与隔绝期的心理护理。几乎所有患者在刚刚得知自己所患疾病是晚期癌症时都无法在短时间内接受这个残酷的事实，通常会本能地表现出“不相信、不承认”的态度，并试图将自己与周围的人和事物隔绝，少数患者甚至到死也不会承认自己患了无法治愈的疾病，而大部分患者会逐渐承认并接受自己的病情。护理人员应该认识到处于这一阶段的患者最需要的是来自社会和家庭的支持和理解。因此护理人员首先要以真诚的态度仔细地倾听患者的倾诉甚至是牢骚，并表达对患者目前处境的关心和理解。除此之外，护理人员通过与家属沟通明确告知目前患者所患疾病的情况和最终结局，提高家属对疾病严重程度的认识，以便获取家属的配合。同时，通过家属可以了解患者对自己病情的认知程度和心理反应类型，观察家属对患者的态度和与患者交流的方式，可以要求家属适当调整与患者相处的方式，并积极配合各项合理工作。②愤怒期的心理护理。该阶段的患者常常抱有怨天尤人的心理特征，在这种失衡的心理状态下，患者常常会变得易怒和难以接近，容易将内心愤怒的情绪发泄到周围的亲友，甚至是来探望的同事和为其服务的护理人员身上，使自己与他人隔离。作为医护人员应该清醒得认识到这是心理发展的又一阶段，此时应该提醒家属不能把患者的这种行为看成是患者不良品德的体现，而要把患者在此阶段表现出的愤怒和怨恨的情绪看成是一种对有益于自身健康的不良情绪的宣泄和适应性反应，他们的愤怒和怨恨往往源自对死亡的恐惧、绝望，并不是针对某个人。在此阶段，护理人员和家属要设身处地地为患者考虑，体谅患者的处境，并尽量克制自己的不良情绪，切勿以简单粗暴的方式去对待患者，通过安慰患者，建立友好和谐护患关系，如以用同样的愤怒情绪去反制患者，往往会适得其反。③妥协期的心理护理。度过否认与愤怒期之后，大部分患者会逐渐意识到怨天尤人的态度不会对自己的疾病有任何好处，心态会出现微妙的变化，会逐渐采取妥协甚至相对积极的态度。此时患者会试图寻找任何一丝治愈的机会，并期待自己能时来运转找到某种祖传秘方或神医来使自己恢复健康，患者甚至寄会希望于医学的巨大突破。在这个阶段患者会积极地配合工作，治疗和护理都会很顺利地进行，因此通常认为此阶段是对患者有益的。此阶段护理人员和家属应该共同努力为患者创造一个舒适轻松的生活环境，通过适当的药物和心理护理措施缓解患者生理上的不适和心理上的负性情绪，以提高患者的生活质量。④沮丧期的心理护理。当患者发现虽然经过自己一系列的努力和积极配合治疗，疾病仍在继续进展时，其内心不仅会产生强烈的挫败感，而且会感到痛苦、抑郁和绝望。处于沮丧期的患者通常已经丧失了信心，表现为沉默寡言、忧郁和悲痛，对周围的人和事漠不关心。此阶段护理人员和家属对患者的行批评和阻拦已无任何必要，而应当让他们按照自己的意愿和需要去行事和表达情感，只在必要时提供一定的帮助。⑤接受期的心理护理，随着疾病的进展，患者日渐虚弱，此阶段患者已经清楚地意识到自己的生命正不可避免地走向尽头，并度过了最恐惧、焦虑和痛苦的过程，已经准备好接受死亡。此时患者大多会仔细思考自己未尽之事，一旦完成，患者便无所牵挂，护理人员和家属则应尽量创造属于患者自己的空间和时间，不要勉强患者，刻意与其交谈，允许患者自己安静地呆着，只在其需要时提供一些必要的帮助即可。

1.2.2.3 家庭、社会全方位支持 临终综合护理干预需要家属积极配合，才能取得良好的效果，所以应该把患者的整个家庭作为综合护理干预的重要组成部分[7]。加强与患者家庭成员的交流，向他们普及患者所患疾病的知识、目前病情和简单的护理知识，并了解家属的不同心理状态和需要，给予适当的心理安慰和辅导，让家属尽可能多地陪伴患者，使其充分感受到来自家庭的温暖和安慰。同时根据家属的不同心理特征并为其提供良好的心理支持和综合护理服务，使他们尽快适应和接受现实：①对具有积极心态的临终患者家属，可以向他们耐心细致地解释患者的病情，说明死亡是病情发展的必然结果，这是必不可少的临终死亡教育。同时鼓励家属在患者身前为其做力所能及的事情，如给患者喂饭，洗脸或搓背，适当地为家属提供与患者单独相处的时间，鼓励他们与患者交流谈心并表达感情。尽可能为家属解提供必要的帮助，以克服在院期间遇到的各种问题，使其能顺利地完成照料临终患者的任务。②对具有消极心态的临终患者家属，可用转移情感的方式减轻因患者不良情绪和不当行为而造成的消极心理，如多回想和患者往日的快乐时光、养育之恩或孝敬行为，使其自觉自愿地服侍好患者，让患者愉快地度过临终阶段。③对具有强制心态和恐惧心态的临终患者家属，可以安排主管患者的医护人员及心理辅导人员与之会面谈话，告知患者目前病情的情况和最终结局，了解其对目前治疗方案的看法和心理预期，通过心理干预使其调整好自己的心理状态。

1.3 观察指标

为避免检测结果存在技术性误差，全部测评均由4名经过专门培训的护士在同一时段完成。

1.3.1 负性不良情绪评估

采用Zung焦虑自评量表（SAS）[8]和现代汉密尔顿抑郁量表（HAMD）24项版本评分对患者在入院当日和入院后2周的负性不良情绪进行评估。

1.3.2 生存质量评估

采用疲乏自评量表（PFS）对患者在入院当日和入院后2周的疲乏程度进行评估。PFS量表包括：行为（6项），认识（6项），情绪（5项）和感觉（5项）共4个方面22项，每项评分0～10分，计算各项的平均分得出疲乏程度评价。采用健康状况调查问卷（SF-36）量表对患者在入院当日和入院后2周的生存质量进行评估，SF-36量表主要包括11项36个问题，得分越高，则生存质量也越高。

1.4 统计学方法

采用SPSS 18.0统计学软件进行数据分析，计量资料数据用均数±标准差（）表示，两组间比较采用t检验；计数资料组间比较采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者负性不良情绪比较

入院时两组患者SAS评分和HAMD评分比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；入院后2周，经常规护理后对照组SAS评分及HAMD评分均明显低于入院时，差异均有统计学意义（P＜0.05或P＜0.01）；经临终综合护理干预后，观察组取得更好的效果，SAS评分及HAMD评分均明显低于入院时及对照组入院后2周时，差异均有统计学意义（P＜0.05或P＜0.01）。见表2。

表2 两组患者负性不良情绪比较（分，）

表2 两组患者负性不良情绪比较（分，）

注：与本组入院时比较，*P＜0.05，**P＜0.01；SAS：焦虑自评量表；HAMD：汉密尔顿抑郁量表

组别 例数 SAS评分入院时 入院后2周HAMD评分入院时 入院后2周对照组观察组t值P值30 30 27.8±4.4 27.9±4.8 0.084 0.933 25.7±3.4*22.1±3.9**3.811 0.000 18.8±3.2 19.2±3.7 0.448 0.656 15.7±3.1**11.7±2.9**5.161 0.000

2.2 两组患者生存质量比较

治疗前两组FPS和SF-36评分比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。入院后2周，对照组经常规护理后PFS评分明显低于入院时（P＜0.05）；观察组经临终综合护理干预后取得更好的效果，PFS评分明显低于入院时及对照组入院后2周，差异均有高度统计学意义（P＜0.01）。对照组经常规护理2周后，SF-36评分明显高于入院时，观察组SF-36评分明显高于入院时及对照组入院后2周时，差异均有高度统计学意义（P＜0.01）。见表3。

表3 两组患者生存质量比较（分，）

表3 两组患者生存质量比较（分，）

注：与本组入院时比较，*P＜0.05，**P＜0.01；FPS：疲乏自评量表；SF-36：健康状况调查问卷

组别 例数 FPS评分入院时 入院后2周SF-36评分入院时 入院后2周对照组观察组t值P值30 30 7.2±2.3 7.4±2.5 0.323 0.748 5.7±2.1*3.1±1.9**5.029 0.000 388.8±30.2 390.2±33.7 0.169 0.866 412.7±35.1**481.7±42.9**6.818 0.000

3 讨论

恶性肿瘤特别是肝癌仍是当今医学技术无法彻底治愈的疾病，而且近年来发病率呈现出上升的趋势，因此死于恶性肿瘤的患者数量逐年升高。由于肝癌起病相对隐匿，早期很难诊断，因此许多患者在首诊时已是晚期，遗憾地失去了通过手术根治的机会。而一旦患者被诊断为肝癌晚期，对其生理和心理都会产生巨大的打击，使其生存质量大受影响，给家庭和社会造成巨大的人力和财力损失。近年来随着医学科学模式实现由生物医学模式向生物-心理-社会医学模式的逐渐转变，必须重视心理和社会因素对健康和疾病的影响作用，如何通过有效地姑息治疗和护理提高晚期患者的生存质量、延长生存期已成为当今社会共同关注的重大议题[9-12]。

虽然我国对病毒性肝炎的防治付出了巨大努力，但是肝癌在我国的发病率仍不断上升，目前已经成为发病率第二位的消化道肿瘤[1-2]。研究表明，与其他消化道恶性肿瘤比较，肝癌生存期更短、生存质量更差，这可能与肝癌进展快，患者对治疗的耐受性差，从而导致治疗有效率低[13-14]。肝癌晚期患者不仅要遭受疾病本身引起的生理上的痛苦，而且会面临更加严重的心理和社会等方面的问题，生存质量完全得不到保障。同时在疾病进展过程的大部分时间患者意识尚清醒，常因在癌痛发作期无法忍受的剧烈疼痛和对死亡的强烈恐惧出现自我伤害，甚至千方百计结束自己生命等过激行为；而在疼痛发作的间歇期患者则会因为尊严的丧失感而到沮丧、自责和惭愧。随着医学模式的逐渐转变，以往单纯依靠各种药物来缓解患者痛苦的模式已经成为了历史[15-17]，而临终综合护理干预是一种以人为本的医学理念[18-20]，通过为临终患者和家属提供全方位的身心照顾，有效减轻患者生理上的痛快和心理上焦虑压抑，从而提高其生存质量，让患者可以平稳而有尊严地度过生命中最后的时间，充分体现人道主义关怀，具有重要的临床意义。

本研究中，两组患者在入院时均有明显的焦虑、抑郁和生活质量降低等问题，虽然在入院时两组在性别分布、年龄、病情等各方面比较，差异均无统计学意义，但在经过临终综合护理后，观察组在焦虑、抑郁和生活质量等方面均表现出明显的优势，具体表现在PFS、SAS和HAMD评分明显降低，而SF-36评分明显升高，这说明以三阶梯镇痛原则为基础的综合疼痛护理和以患者及家庭为对象的全方位综合心理干预能有效降低患者的疼痛程度，缓解患者的心理负担和焦虑情绪，并提高生存质量。其原因可能为：通过专门的护理相关人员对患者及家属在入院时的全面评估，然后根据具体的情况和心理特点制订护理方案，通过全方位个性化的心理干预，引导患者以积极的心态去面对现实并接受治疗。全方位的心理护理，需以家庭为单位，通过主动与患者家属沟通，了解其个性及心理变化，向其详细介绍肝癌的相关知识、我院对肝癌的治疗水平及治疗经验，对其进行心理疏导，以消除其消极情绪，减少其对患者的负性反馈，并给予患者更多的理解和精神支持，进一步缓解并改善患者焦虑、恐惧、紧张等负面情绪，改善患者心理状态，使其有足够的勇气和信心与疾病斗争，减轻生理和心理的痛苦，并使患者能有效配合临床治疗和护理提升疗效，进一步提升了生存质量。

综上所述，作为一种针对特殊患者特殊阶段的护理措施，临终综合护理干预有效体现了医学科学模式的转变及医护人员的职业道德与人道主义，是社会文明及进步的标志。对晚期肝癌患者，除了给予常规的对症处理治疗和护理外，还要配合综合疼痛护理和全方位的心理干预，让患者舒适平静且有尊严地走完人生的最后旅程，这对患者、家属及社会均有重要的意义。

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Effect of hosPice comPrehensive nursing intervention on quality of life of Patients with advanced liver cancer

CHEN Linna1TANG Chengwu2▲BAO Ying2

1.Department of Nursing,the First People's Hospital Affiliated to Huzhou University Medical College,Zhejiang Province,Huzhou 313000,China;2.Department of Surgery,the First People's Hospital Affiliated to Huzhou University Medical College,Zhejiang Province,Huzhou 313000,China

Objective To explore effect of hospice comprehensive nursing intervention on quality of life of patients with advanced liver cancer.Methods From July 2011 to August 2013,60 patients admitted to the First People's Hospital Affiliated to Huzhou University Medical College who were diagnosed as advanced liver cancer were involved in this study.Patients were randomly divided into observation group(n=30)and control group(n=30).Patients in the observation group were received hospice comprehensive nursing intervention and patients in the control group were received general nursing care.Anxiety and depression were assessed by self-rating anxiety scale (SAS)and Hamilton depression rating scale(HAMD)respectinely;the fatigue degree was estimated by revised piper fatigue scale(PFS)，and quality of life(QOL)were assessed by SF-36 scale.Results Compared with admission,SAS and HAMD score 2 weeks after admission in both groups were decreased significantly (P＜0.05 or P＜0.01),patients in the observation group had lower SAS score and HAMD score[(22.1±3.9),(11.7±2.9)scores],compared with the control group[(25.7±3.4),(15.7± 3.1)scores],the differences were statistically significant(P＜0.05 or P＜0.01).QOL in two groups was increased 2 weeks after admission.PFS score of the observation group [(3.1±1.9)scores]was much lower than that of the control group [(5.7±2.1)scores],while SF-36 score [481.7±42.9)scores]was much higher than that of the control group [(412.7±35.1)scores],the differences were statistically significant(P＜0.01).Conclusion Comprehensive nursing intervention can effectively smooth anxiety and improve quality of life for patients with advanced liver cancer.

Liver cancer;Hospice care;Comprehensive nursing intervention;Quality of life

R473.73

A

1673-7210（2015）11（a）-0159-05

2015-06-13本文编辑：任 念）

浙江省省部共建计划资助项目（WKJ2012-2-037）。

▲通讯作者