两种髓内固定方法治疗股骨转子间骨折疗效分析

张俊杰

(巩义恒星医院 骨科，河南 巩义451200)

股骨转子间骨折是老年患者常见的骨折，近年发生率呈明显上升趋势，这与人均寿命的延长，社会人口老龄化关系密切。早期手术治疗股骨转子间骨折已成为临床医生的共识，常用的方法包括髓外和髓内固定两大类。而髓内固定的优越性逐渐显现，已成为主流。2009年7月—2013年1月巩义恒星医院骨科应用Gamma 钉、股骨近端髓内钉(proximal femoral nail antirotation，PFNA)两种方法治疗股骨转子间骨折(EvansⅠ-Ⅳ型)141 例，现对两种不同髓内固定方法进行回顾性分析比较，旨在为临床内固定物的选择提供临床依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收治患者141 例，男61 例，女80例，年龄65 ～89(72.3 ±4.5)岁。受伤原因:摔伤111 例，车祸伤30 例，骨折按Evans 分型，Ⅰ型15例，Ⅱ型21 例，Ⅲ型62 例，Ⅳ型43 例;按AO 分类:A1 型22 例A2 型51 例，A3 型68 例;并发症包括糖尿病、高血压、冠心病、脑血管疾病、慢性支气管炎内科疾病。

1.2 治疗方法 入院后即行股骨髁上牵引或者皮牵引，患肢制动，缓解疼痛，恢复下肢长度，以利复位。同时完善检查，对全身情况进行评估、调控。手术均在持续腰麻和硬膜外联合麻醉下进行。

1.2.1 Gamma 钉固定 牵引闭合复位后，在C 型臂监测下手术，于股骨转子上方作长约3 cm 纵切口，钝性分离肌肉组织显露大转子顶点，在其内侧用开口器开口，置入髓腔导针，扩髓，置入长度合适的Gamma 钉，C 型臂监测显示Gamma 钉到达预定位置，安装锁钉瞄准器，沿近端锁孔向股骨颈内打入导针，钻孔，测深、攻丝，拧入2 枚拉力螺钉。再依次置入远端锁钉2 枚，拆除瞄准器，安装髓内钉尾端螺帽，留置引流条，依次缝合。

1.2.2 PFNA 固定 于大转子顶点近侧做长约4 ～5 mm 的纵切口，大转子顶点置入导针达髓腔位置，用开口器开口，然后扩髓，选用长度合适的髓内钉置入，取出导针，安装锁钉瞄准器，沿近端锁孔向股骨颈内插入导针，钻孔至股骨头软骨下，测深、攻丝，将PFNA 螺旋刀片连接到插入器并插入。在解锁状态下将选好长度的PFNA 螺旋刀片打入标记好的深度，然后锁定螺旋刀片。最后于远端置入锁钉l 枚，拆除瞄准器，安装髓内钉尾端螺帽，留置引流条，依次缝合。

1.3 观察项目及疗效标准 对比两组手术时间、术中出血量、骨折的愈合时间、术后髋关节功能恢复情况。按Harris 髋关节功能评分［1］，根据疼痛、功能、运动范围等评分，优:90 ～100 分;良:80 ～89 分;一般:70 ～79 分;差:＜70 分。

1.4 统计学方法 采用SPSS 12.0 软件进行分析。计量资料以均数±标准差(x ±s)表示，组间比较采用t 检验，总有效率比较采用χ2检验，以P ＜0.05为显著性差异。

2 结果

2.1 两组疗效比较 PFNA 组平均手术时间(50 ±12)min 与Gamma 钉组 平 均 手 术 时 间(54 ± 16)min，两组间比较无明显差异。PFNA 组平均出血量(98 ±36)mL，Gamma 钉组平均出血量(102 ±42)mL，两组间比较无明显差异。PFNA 组平均骨折愈合时间11 ～13 周，Gamma 钉组平均骨折愈合时间11.5 ～13.0 周，两组间比较无明显差异。

两组均获得随访，时间12 ～18 个月。Gamma钉组79 例，优55 例，良18 例，一般5 例，差1 例，优良率91.59%;PFNA 组62 例，优59 例，良2 例，一般1 例，差0 例，优良率为97.88%。PFNA 组优于Gamma 钉组。见表1。

表1 术后髋关节功能恢复情况

2.2 两组手术并发症比较 PFNA 组并发症总发生率低于Gamma 钉组。见表2。

表2 股骨转子间骨折手术并发症

3 讨论

股骨转子间骨折好发于老年患者，常伴有骨质疏松和其他内科疾病，如果采用保守治疗容易导致坠积性肺炎、泌尿系感染、褥疮、各种血栓等并发症。有报道［2］股骨粗隆间骨折患者死亡率非手术治疗为手术治疗的4.5 倍，因此目前主张尽早对患者进行手术复位固定，以便患者尽早行功能锻炼，减少长期卧床而引起的各种并发症发生，固定方式有外固定架、动力髋、Gamma 钉、PFNA 等，但髓内固定具有较明显的优越性已逐渐形成共识，尤其对于不稳定型骨折及骨质疏松的患者。现流行的髓内固定方式有Gamma 钉、PFNA。但对患者个体，如何选择一种更安全、合适、有效，能满足其近期生活需要的治疗方式尤为重要。

传统的动力髋采用了高强度的套筒钢板刚性联结结构，坚强可靠，通过拉力螺钉的滑动加压作用和有侧方套筒的钢板使股骨颈与股骨干固定为一体，稳定性好，结构符合髋部生物力学要求，有静力和动力性加压和张力带作用，降低了骨折的不愈合率，同时能够早期运动，克服长期卧床的并发症，曾被认为是治疗股骨粗隆间骨折的金标准。但随着髓内固定及微创技术的不断发展，相比之下，DHS 缺点也逐渐显现，由于其手术创伤大、出血多，技术要求较高，加之其抗旋转性较差，术中反复开道容易引起骨质丢失，引起骨折愈合延迟，合并有小转子劈裂移位患者，更增加了髋内翻发生的风险，因此其适应证变得越来越窄［3］。

Gamma 钉的出现是结合了滑动加压额头钉与髓内固定各自的优点，髓内钉与股骨头颈相连，具有骨折断拉力加压、滑动和抗旋转三重功能，受力点为股骨干中轴，力臂短，无需像髓外固定装置一样要求重建内侧皮质的连续性，内固定更加稳定。相比DHS 更接近人体重力线，与股骨距方向一致，更符合生物力学特点，具有创伤小、失血少、不破坏骨外膜、手术时间短、并发症少和早期活动等优点。适应证为EvansⅡ、Ⅲ型，Gamma 的缺点是入钉点及深度要求高，否则近端锁钉不能正确置入股骨颈内;螺钉的位置排布至关重要，尤其对骨质疏松患者，稍有偏差容易使螺钉切割出股骨头，而且容易出现Z 字效应导致内固定失败。本院Gamma 钉治疗的病例中，两例近端拉力钉切出的失败病例均为患者年龄大的女性骨质较为疏松，股骨颈较窄，出现股骨干骨折原因就在于此。Gamma 钉治疗组失败的病例提示笔者要在临床操作中掌握好适应证，并采取有效措施预防并发症的发生。术中注意事项:①骨质较疏松或股骨颈较窄的患者选用其他内固定。②近端两根钉排布应偏向股骨距。③放置远端交锁钉时应避免反复钻孔造成骨折。④进针时要选用较细一号的髓内钉，或进行必要的扩髓，严禁用锤子敲击。⑤不宜过早负重活动。

PFNA 是目前治疗股骨转子间骨折的主流，是在Gamma 钉和PFN 基础上进行改进的股骨近端髓内固定装置。由于内固定位于髓内，与标准的加压螺钉与侧方钢板装置相比，其弯矩也小得多［4］，能较好地防止折断、旋转及塌陷、内固定物松动、内固定物对股骨头切割。同时证实螺旋刀片和传统的螺钉固定系统相比抗切出力明显提高。主钉具有6°外偏角，方便从大粗隆顶部插入，避免了骨局部的应力集中，降低股骨骨折的发生率。其适应证相对较广，对于各种类型的股骨转子间骨折几乎均适应，特别是患有骨质疏松症的患者类型。术中即使骨折达不到解剖复位，也多能获得愈合，只要维持力线即可。对于移位的小粗隆骨折也无需强求复位，其对髋关节功能影响有限［5］。

通过初步的临床实践对比观察，Gamma 钉与PFNA 在手术时间、出血量、术后骨折愈合时间等指标上无明显差异，但在术后髋关节功能对比上PFNA 优于Gamma 钉组，术后并发症发生率PFNA 低于Gamma 钉组，因此PFNA 是治疗不稳定型粗隆间骨折，尤其是骨质疏松老年人的粗隆间骨折较好的方法。但在基层不得不考虑PFNA 价格较昂贵，对于股骨颈较宽的、骨质较好的患者也可以科学地选择Gamma 钉治疗。总之，以上两种内固定方法对治疗股骨转子间骨折均有适应证，关键是选择合适的病例，进行个性化治疗。

［1］李 凡，陆海明，王秋根，等.PFNA 与Gamma 钉治疗不稳定股骨粗隆间骨折的早期疗效评价［J］.中国矫形外科杂志，2008，(16):1265 -1267.

［2］王亦璁.骨与关节损伤［M］.4 版.北京:人民卫生出版社，2007:1183.

［3］蔡福金，刘富华，刘晓晖，等.带翼加压鹅头钉装置治疗老年股骨粗隆间骨折［J］.中国矫形外科杂志，2002，7(9):1016-1017.

［4］卢世璧.坎贝尔骨科手术学［M］.10 版.济南:山东科学技术出版社，1999:2773.

［5］邓建龙，王剑敏，张茗慧，等.股骨近端防旋髓内钉治疗不稳定转子间骨折［J］.实用骨科杂志，2012，18(1):55 -57.