阻塞性睡眠呼吸暂停患者的高血压患病情况及其与呼吸功能的关系

闫瑢玓，曹洁，冯靖△

临床研究

阻塞性睡眠呼吸暂停患者的高血压患病情况及其与呼吸功能的关系

闫瑢玓1,2，曹洁2，冯靖2△

目的分析阻塞性睡眠呼吸暂停（OSA）患者的高血压患病率，并分析其血压与呼吸通气功能指标的关系。方法选取3 607例OSA患者，根据呼吸暂停低通气指数（AHI）将患者分为4组：对照组（AHI＜5,354例）、OSA轻度组（5≤AHI＜15,658例）、中度组（15≤AHI＜30,753例）、重度组（AHI≥30,1 842例）。测量入组患者4个时间点（日间、睡前、夜间、晨起）的血压值，计算夜间与日间平均血压比值（RN/D）、晨起与睡前平均血压比值（RM/E）。比较4组的一般指标、高血压患病率、4个时间点的平均血压（MBP）值等，分析MBP与AHI、最低血氧饱和度（LSaO2）的相关性。结果OSA轻（34.65%）、中（39.04%）、重度组（55.37%）的高血压患病率均高于对照组（22.32%），重度组的高血压患病率高于轻、中度组（均P＜0.05）。对于日间及睡前MBP，OSA轻、中、重度组均高于对照组，OSA重度组高于轻、中度组；对于夜间及晨起MBP，重度组＞中度组＞轻度组＞对照组（均P＜0.05）。日间、睡前、夜间、晨起的MBP值均随AHI增加而升高。RN/D及RM/E均随疾病严重度增加而升高。日间血压与AHI、LSaO2显著相关（收缩压,r分别为0.195和-0.206；舒张压，r分别为0.248和-0.251,P＜0.01）。随着AHI的增加，日间MBP值逐渐增高；当AHI达到61～65区间之后，日间MBP值通常不再增高或略有降低。结论OSA患者夜间和晨起血压明显升高，失去正常的昼夜节律。OSA是高血压的独立危险因素。

睡眠呼吸暂停，阻塞性；高血压；血压；昼夜模式；低通气指数；最低血氧饱和度

高血压患者具有罹患心血管病的高危风险，其死亡率显著高于血压正常的同龄人［1］。相当一部分高血压患者经过足量含利尿剂的三联药物治疗后，血压仍难以良好控制，称为顽固性高血压；而睡眠呼吸暂停是顽固性高血压患者的常见症状；睡眠呼吸暂停越严重，血压越难以控制［2］。阻塞性睡眠呼吸暂停（obstructive sleep apnea,OSA）是一种常见的睡眠呼吸障碍，主要因睡眠时上呼吸道的阻塞或狭窄导致。OSA与高血压之间有明确的相关性。Goodson等［3］研究表明，OSA与高血压控制不佳均会损害心肺功能、降低生活质量，并可诱发急性心血管病事件，甚至夜间猝死。因此，提高对OSA患者罹患高血压的患病率及临床特点的认识，有助于改善OSA的远期治疗效果，但目前国内鲜见此类研究。本研究通过大样本的流行病学调查，探讨OSA患者血压的变化规律，从而为降低OSA患者睡眠时心脑血管事件的发生率提供临床指导。

1 对象与方法

1.1 研究对象纳入2010年4月—2013年6月在天津医科大学总医院睡眠中心就诊的3 607例患者；其中男3 119例，女488例，年龄（46.4±23.2）岁，由同一位专科护士收集每位患者的详细资料，计算体质指数（body mass index,BMI）及Epworth嗜睡评分（Epworth sleepiness score,ESS）。本研究经天津医科大学总医院医学伦理委员会批准，所有受试者均签署了知情同意书。

1.2 方法

1.2.1 血压测量高血压的诊断标准为收缩压≥140 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）和（或）舒张压≥90 mmHg，和（或）有高血压病史［4］。在标准条件下测量4个时间点的血压值，分别为日间（9:00—11:00）血压、睡前（21:30—23:30）血压、夜间（2:00—4:00）血压及晨起（5:30—7:30）血压。测量条件：患者平卧位，分别在以上4个时间点，于患者右上臂连续测得3次血压值，测量间隔时间为15 s。计算3次血压的平均值。采用如下公式计算平均血压（mean blood pressure,MBP）：MBP=（收缩压–舒张压）/3+舒张压（单位:mmHg）［5］。计算夜间与日间平均血压比值（RN/D）、晨起与睡前平均血压比值（RM/E）。

1.2.2 多导睡眠图所有入组患者均以夜间多导睡眠图监测口鼻气流、呼吸努力、打鼾情况、心率及最低血氧饱和度（LSaO2）。使用睡眠呼吸暂停低通气指数（apnea-hypopnea in⁃dex,AHI）来评价OSA的严重程度。根据多导睡眠图监测结果，将受试者分为4组：对照组（AHI＜5，354例）、OSA轻度组（5≤AHI＜15，658例）、OSA中度组（15≤AHI＜30，753例）、OSA重度组（AHI≥30，1 842例）。

1.3 统计学方法使用SPSS 18.0软件进行统计学分析。计量资料比较采用单因素方差分析，组间多重比较用Tam⁃hane's T2检验。计数资料比较采用列联表卡方检验,各组药效比较采用Kruskal Wallis秩和检验。为排除干扰因素的影响，将血压分别与AHI和LSaO2进行双变量偏相关分析。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 各组一般资料和高血压发病率比较中、重度组的男性比例大于对照组；轻、中、重度组的年龄均大于对照组，且重度组的年龄大于轻、中度组（P＜0.05）。重度组的吸烟率、饮酒率、BMI均高于另外3组，且中度组的BMI大于对照组（P＜0.05）。对于AHI、LSaO2及ESS，均为重度组＞中度组＞轻度组＞对照组（P＜0.05）。轻、中、重度组的高血压患病率均高于对照组，重度组高于轻、中度组（P＜0.05）。轻、中、重度组规律服药的比例高于对照组，且重度组高于轻、中度组（P＜0.05），但对照组与轻度组的治疗效果优于中度与重度组（P＜0.05），见表1。

2.2 各组MBP比较对于日间及睡前MBP轻、中、重度组均高于对照组，重度组高于轻、中度组；对于夜间及晨起MBP均重度组＞中度组＞轻度组＞对照组；中、重度组的RN/D高于对照组，且重度组高于轻度组；重度组的RM/E高于轻、中度组及对照组（均P＜0.05），见表2。

2.3 MBP与AHI、LSaO2的相关性分析在排除了相关混杂因素如年龄、性别、BMI等的影响后，进行偏相关分析。结果显示在4个时间点，平均动脉压与AHI呈正相关，与LSaO2呈负相关；日间收缩压、舒张压与AHI呈正相关，与LSaO2呈负相关（均P＜0.05），见表3。

2.4 AHI对日间MBP的影响随着AHI的增加，日间MBP值逐渐增高；当AHI达到61～65区间之后，日间MBP值通常不再增高或略有降低，见图1。

3 讨论

近年来，OSA对高血压的影响日益引起关注。

OSA与高血压均是心血管疾病的危险因素，并在后者的发生发展中起到同样重要的作用。本研究表明，OSA组高血压患病率为47.40%（1 542/3 253），显著高于对照组的22.32%，高血压的患病率基本随着OSA的严重度增加而增高。

Tab.1 Demographic data and the prevalence of hypertension in all groups表1 各组一般资料和高血压发病率比较

Tab.2The daytime，evening，midnight，and moning MBP in different groups表2 各组不同时点MBP比较

Tab.2The daytime，evening，midnight，and moning MBP in different groups表2 各组不同时点MBP比较

组别对照组轻度组中度组重度组F n 354 658 753 1 842日间MBP（mmHg）90.87±10.76 94.41±10.61a95.45±11.23a99.83±12.28abc84.54＊＊睡前MBP（mmHg）90.07±11.82 94.10±10.87a95.46±11.31a99.43±11.98abc86.12＊＊夜间MBP（mmHg）89.58±10.94 93.65±11.64a95.84±12.19ab100.78±13.81abc108.64＊＊组别对照组轻度组中度组重度组F n RN/D RM/E 354 658 753 1 842晨起MBP（mmHg）91.73±11.82 95.14±12.78a97.45±12.58ab103.55±13.96abc127.32＊＊9.82＊＊0.989±0.091 0.994±0.086 1.007±0.089a1.014±0.109ab1.025±0.112 1.014±0.099 1.023±0.091 1.045±0.106abc18.96＊＊

Tab.3Correlations between AHI and LSaO2with prevalence of hypertension and BP表3 AHI、LSaO2与高血压发生率及血压的相关性（r）

Fig.1Relationship between daytime MBP and AHI in different groups图1 日间平均血压与睡眠呼吸暂停低通气指数（AHI）的关系

本研究中，各组的AHI及LSaO2均与血压值密切相关。在对相关混杂因素进行校正后，各组的AHI增加和LSaO2降低均与日间、睡前、夜间、晨起MBP值增高相关。OSA患者通常具有较高的交感神经活性。Wolf等［6］曾指出，反复上气道阻塞可导致缺氧、高碳酸血症，并通过负反馈调节机制刺激化学感受器、使交感神经活性增加，从而导致外周血管收缩、血压上升。此外，全身炎性反应与氧化应激引起的内皮素、血管紧张素Ⅱ释放［7］以及内皮功能障碍［8］均可使血压升高。

本研究中OSA患者的血压变化规律有助于理解为何高血压亚组患者的夜间血压不下降（即呈非杓形节律）。非杓形高血压是一种常见的高血压类型，可增加心血管意外的发生率［9］。我们的研究结果表明，重度OSA可导致夜间血压与晨起血压显著升高，其机制可能与正常睡眠及昼夜节律的紊乱有关［6］。对于正常人而言，深度睡眠常伴随血压下降（杓形血压）。然而，慢波睡眠百分比与微觉醒指数仅能分别独立预测约10%的夜间舒张压降低。在肾素-血管紧张素-醛固酮系统（renin-angiotensin-aldosterone system,RAAS）的调节下，血浆中去甲肾上腺素与肾上腺素水平以峰值出现在清晨、最低值出现在夜间睡眠中的昼夜节律为特征。肾素原与血管紧张素转换酶也表现为相同的昼夜节律。Belaidi等［7］和Wang等［10］的研究表明，OSA可通过以下机制干扰原发性高血压患者的RAAS：夜间频繁发作的低氧血症和高碳酸血症，导致血清血管紧张素Ⅱ与内皮素水平升高。此类患者更易进展为非杓形高血压，从

而具有较高的心血管意外、终末器官损害以及与血压载荷无关的死亡风险［10］。与我们的结果相近，Stergiou等［11］也证实了高AHI可抑制夜间血压下降，并可使尿儿茶酚胺水平显著升高；此外，持续气道正压通气（continuous positive airway pressure,CPAP）可有效预防一过性血压升高。Pinto等［12］报道，CPAP可有效控制重度OSA患者的血压，并可明显改善其24 h尿中的去甲肾上腺素水平。

本课题前期研究表明，OSA不仅升高睡眠中的血压，也可影响晨起和日间血压。睡眠中的呼吸暂停和低通气越频繁，日间血压值越高。此外，收缩压和舒张压水平均与AHI显著相关［13］。在几种具有相同致病途径的神经体液机制的共同作用下，OSA患者可表现为持续的高交感活性及日间高血压。这些机制包括化学反射和压力反射的功能障碍、RAAS系统的功能障碍以及交感神经活性增加导致的心血管变异性改变。即使在受试者日间清醒正常呼吸时且没有明显的低氧或化学反射活动存在的情况下，高交感刺激仍然存在。万南生等［14］研究表明，间歇性低氧可引起大鼠血压增高和交感活性增强，且存在明显的低氧程度依赖性和时间过程规律性。血清中高水平的血管收缩剂、系统性炎症反应与氧化应激导致的内皮功能障碍、代谢调节紊乱和动脉粥样硬化均可导致晨起和日间血压的升高。而有效的CPAP则可显著降低夜间和日间血压［15-16］。本研究发现，一旦AHI达到61，日间血压升高的趋势就会趋于平稳；其机制可能是内皮细胞的炎症状态达到峰值后随着间歇性低氧/再氧合频率的增加又降到最低水平。体外实验证实，间歇低氧（特别是同时合并高碳酸血症时）可严重损害内皮细胞［17］。冯靖等［18］指出，在间歇低氧/再氧合条件下，炎症损害通常发生于再氧合阶段而非间歇低氧阶段。

通常，OSA不仅可使血压升高，亦可改变血压的昼夜节律。本研究结果表明，OSA患者失去了正常的血压昼夜节律，血压在睡眠中和清醒时均增高。最近一项研究证实，如果血压正常的成人具有非杓形血压节律，其靶器官损害的风险会显著升高［19］。笔者认为，如果OSA可以治疗，那么就可由此有效控制血压、改善血压的昼夜节律，从而有助于减轻高血压相关的靶器官损害，并降低高血压患者的发病率和死亡率。Parati等［20］认为必须重视OSA患者的血压昼夜变异，特别是对于那些日间血压正常而夜间血压异常且未诊断为高血压的患者更是如此。动态血压监测可以有效监测OSA患者的血压变化规律［4］。对于非杓形难治性高血压患者，将降压药的给药时间改为睡前更有利于血压控制［21］。借助动态血压监测亦可显著改善CPAP对于OSA患者血压暂时性升高的治疗效果［11,22］。

本研究的局限性在于：本睡眠中心的多数患者合并鼾症，因此对照组的鼾症患病率略高于既往的其他研究［15,23］，而鼾症可引起血压升高［24］。此外，本研究结果也未考虑“第一夜”效应和失眠的影响［25］，使研究结果存在一定偏倚。

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（2015-06-05收稿 2015-07-06修回）

（本文编辑 闫娟）

The prevalence of hypertension in patients with obstructive sleep apnea hypopnea syndrome and their relationship

YAN Rongdi1,2,CAO Jie2,FENG Jing2△
1 Department of Occupational Disease，The Second Affiliated Hospital of Shandong University of Traditional Chinese Medicine，Jinan 250001，China；2 Department of Respiratory Medicine，General Hospital of Tianjin Medical University△

ObjectiveTo investigate the prevalence of hypertension in patients with obstructive sleep apnea hypopnea syndrome（OSA）and the relationship between blood pressure（BP）with respiratory ventilation function.MethodsPatients with OSA（n=3 607）were included in this study and divided into 4 groups based on their apnea-hypopnea index（AHI）scores:control group（control,n=354）with AHI＜5；mild OSAHS（mild,n=658）with 5≤AHI＜15；moderate OSAHS（moder⁃ate,n=753）with 15≤AHI＜30；and severe OSA（severe,n=1 842）with AHI≥30.BP were measured at 4 time points（daytime, evening,midnight,and morning）.The midnight/daytime average BP（RN/D）and morning/evening average BP（RM/E）ratios were calculated.Finally,the general profiles,prevalence of hypertension and average BP of 4 time points were compared among 4 groups.The correlations of MBP with AHI and LSaO2were also analyzed.ResultsThe prevalence of hypertension as well as MBP at daytime and in the morning in the mild group（34.65%）,moderate group（39.04%）and severe group（55.37%）were all higher than that in control group（22.32%）（all P＜0.05）.The prevalence of hypertension as well as MBP at daytime and in the morning were both higher in severe group than those in mild and moderate groups.MPB in the evening and at midnight was higher in severe group than that in moderate group than that in mild group than in control group（P＜0.05）.Average MBP of all four time points rise with increasing AHI（all P＜0.05）.The ratios of nighttime to daytime MBP（RN/D）and of morning to evening MBP（RM/E）increased with the severity of the illness（F=9.821,18.957；P＜0.001）.The day⁃

sleep apnea,obstructive；hypertension；blood pressure；circadian variation；AHI；LSaO2

R54，R743

A DOI：10.11958/j.issn.0253-9896.2015.10.017

］.Blood Press Monit,2013,18（1）:21-26.

10.1097/MBP.0b013 e32835d3608.

国家自然科学基金资助项目（81270144，30800507，81170071）；国家十二五科技支撑计划（2012BAI05B02）

1山东中医药大学第二附属医院职业病科（邮编250001）；2天津医科大学总医院呼吸科

闫瑢玓（1978），女，主治医师，硕士，主要从事呼吸系统疾病与职业性呼吸疾病的诊断与治疗研究

△通讯作者E-mail：zyyhxkfj@126.com

time BP correlated well with AHI and lowest oxygen saturation（LSaO2；systolic BP,r=0.195,-0.206；diastolic BP,r=0.248,-0.251,P＜0.01）.Daytime MBP increased gradually with increasing AHI until MPB reached 61-65,at which point it either plateaued or dropped slightly.ConclusionOSA patients have a significant increase in midnight and morning BP and lose normal BP nycterohemeral rhythm.OSA is an independent risk factor for hypertension.