剖宫产后子宫疤痕妊娠的3种治疗方法临床疗效分析

刘胡玲 蓝雪琴 黄馨莹

（广西桂平市人民医院，广西 桂平 537200）

剖宫产后子宫疤痕妊娠的3种治疗方法临床疗效分析

刘胡玲 蓝雪琴 黄馨莹

（广西桂平市人民医院，广西 桂平 537200）

目的：探讨甲氨喋呤(MTX)+米非司酮+超声引导下清宫术、子宫动脉栓塞术+超声引导下清宫术和孕囊穿刺抽吸术治疗剖宫产后瘢痕妊娠的临床价值。方法：回顾性分析2008年10月至2015年1月广西桂平市人民医院共收治92例剖宫产后瘢痕妊娠（CSP）患者，所有患者经临床及超声检查确诊为 CSP，分别使用甲氨喋呤(MTX)+米非司酮+超声引导下清宫术、子宫动脉栓塞术+超声引导下清宫术和孕囊穿刺抽吸术治疗。结果：治疗后，甲氨喋呤(MTX)+米非司酮+超声引导下清宫术组HCG 下降理想，但是下降程度不及子宫动脉栓塞术+超声引导下清宫术组和；阴道或经腹部穿刺孕囊抽吸组，住院费用甲氨喋呤(MTX)+米非司酮+超声引导下清宫术组最低，出血量阴道或经腹部穿刺孕囊抽吸组组最低（P＜0.05）。结论：每个CSP患者应制定个体化的治疗方案。甲氨喋呤(MTX)+米非司酮+超声引导下清宫术疗效不确切，且具有较高风险，子宫动脉栓塞术+超声引导下清宫术和孕囊穿刺抽吸术作为有效、安全的两种方法，值得推广。

剖宫产后瘢痕妊娠；MTX+米非司酮；清宫术；子宫动脉栓塞；孕囊穿刺抽吸

剖宫产术后子宫疤痕妊娠（cesarean scar pregnancy, CSP）是指妊娠囊着床于子宫疤痕处的一种特殊类型的异位妊娠，为剖宫产术后的远期并发症之一。随着剖宫产率的逐年增高，剖宫产术后子宫疤痕妊娠发病率呈上升趋势。广西桂平市人民医院自2008年10月至2015年1月共收治92例CSP患者，分别使用甲氨喋呤(MTX)+米非司酮+超声引导下清宫术、子宫动脉栓塞术+超声引导下清宫术和孕囊穿刺抽吸术治疗，均取得满意疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1诊断标准

92例CSP患者的诊断标准：（1）有停经史，伴不规则阴道流血，可伴下腹胀痛，血HCG阳性；（2）超声检查：①宫腔内及宫颈管未见孕囊；②妊娠囊或混合性包块位于子宫峡部前壁宫颈内口水平或既往剖宫产瘢痕处；③孕囊周边或包块内探及丰富血流信号，脉冲多普勒显示高速低阻血流图；④孕囊或包块与膀胱之间子宫前壁下段肌层变薄或连续性中断。

1.2患者基本情况

2008年10月至2015年1月广西桂平市人民医院共收治92例CSP患者，年龄21～38岁，平均30岁；既往有1次剖宫产史60例，2次剖宫产史30例，大于2次者2例；剖宫产术式均为子宫下段剖宫产，此次妊娠距最近一次剖宫产手术时间为1～15年，平均8年。42例有人流史1～3次。使用甲氨喋呤(MTX)+米非司酮+超声引导下清宫术为A组，子宫动脉栓塞术+清宫术治疗的为B组，使用孕囊穿刺抽吸术治疗的为C组3组患者年龄、孕次、剖宫产次、此次妊娠距最近一次剖宫产手术时间等基本信息均有统计学意义（P>0.05，表1），具有可比性。

表1　3组一般资料比较（x±s）

1.3患者临床资料

92例患者均有停经史，停经时间38～63天，30例有阴道少量流血，40例有下腹轻微胀痛，余无特殊临床症状。按患者停经时间、血HCG.、孕囊大小均有统计学意义（P>0.05，表2），具有可比性。

表2　3组患者临床资料

1.4治疗方法

患者入院后，根据患者HCG水平、孕囊或包块大小、孕囊或包块在子宫瘢痕的部位等选择不同的治疗方法，有以下3种：A组：甲氨喋呤(MTX)+米非司酮+超声引导下清宫术，MTX,用药按体表面积50mg/m²或按体重1mg/kg肌肉注射，米非司酮 首剂100mg,然后50mg,bid,待HCG下降在1000U/L时，在超声引导下清宫。B组：子宫动脉栓塞术+超声引导下清宫术，子宫动脉栓塞术后 1周内，经阴道超声提示孕囊周边或包块内血流信号减少或消失，在超声引导下行清宫术。C组：阴道或经腹部穿刺孕囊抽吸。

1.5采用SPSS16.0统计软件分析

采用SPSS16.0统计软件进行数据分析，计量次料以均数±标准差（x±s）表示，采用t检验，计数资料用X2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

治疗后，A组HCG下降理想，其中B组和C组优于A组，住院时间B组和C组优于A组，住院费用A组最低，出血量C组最低（P＜0.05，表3）。

表3　3种方案疗效比较分析

3 讨论

剖宫产术后子宫疤痕妊娠是指妊娠囊着床于子宫疤痕处，是一种罕见的特殊类型的异位妊娠，可导致阴道大出血，甚至子宫破裂危及生命等严重并发症，因而早诊断、早治疗尤为重要。CSP早期多无特殊表现，不规则无痛性的阴道流血最为常见，多因孕早期行常规超声检查而发现。超声检查是诊断CSP最常用的方法，尤其是经阴道三维能量多普勒超声检查，其诊断准确率达85.5%[1]。CSP的严重并发症，早期确诊及尽早终止妊娠非常重要。CSP在临床治疗上尚未形成统一的治疗方案，多主张根据患者年龄、孕周大小、症状的严重程度、临床类型、血HCG值、生育要求、诊疗经验、医院技术条件、患者经济状况等制定个件化的治疗方案。

药物治疗是CSP的重要治疗手段，目前主要选择MTX、米非司酮和5－FU，MTX最为常用。MTX属抗代谢药，是叶酸的拮抗剂，干扰DNA合成。米非司酮具有强烈的抗孕激素活性，与内源性孕激素竞争结合受体，使蜕膜、绒毛组织变性、黄体生成素下降，黄体溶解，胚囊坏死。两者联合应用，能更快、更有效地抑制滋养细胞生长，提高治疗成功率，且不良反应小。药物治疗可以杀死胚胎，但不能减少疤痕部位血供，刮宫时仍有阴道大出血的可能。单纯药物治疗如肌注甲氨碟呤等，因其治疗过程中可能出现的化疗副作用及其治疗时间较长，疗效不确切，且治疗过程中仍然有可能大出血、子宫破裂等风险而无法得到广泛认同[2]。

根据向阳[3]的建议，将CSP分为3型：I型：瘢痕处宫腔内妊娠囊存活型，妊娠囊大部分位于剖宫产瘢痕上方的下段宫腔内，可见胚胎及胎心搏动，绒毛下局部肌层薄，妊娠囊周围局部肌层血流信号丰富；II型：瘢痕处肌层内妊娠囊型，妊娠囊生长于子宫前壁下段瘢痕处肌层，妊娠囊附着处肌层缺如或者变薄，常常胚胎结构模糊，妊娠囊周转局部肌层血流信号丰富；III型：包块型或者类滋养细胞疾病型，主要表现为子宫前壁下段可见囊实性或实性混合回声包块，局部肌层缺如或变薄，与正常肌层界限不清，局部血流信号丰富，可探及高速低阻的血流频谱。II型和III型CSP由于妊囊向膀胱或腹胱生长，由于瘢痕处肌层薄弱，局部收缩力差，不能有效压迫止血，单纯盲目性清宫治疗CSP有可能出现致命性的大出血、子宫破裂，故术前使用子宫动脉栓塞术，可减少子宫血供，同时妊娠物由于缺血而坏死，与子宫肌层分离，为此后刮宫提供良好的治疗条件。但由于II型CSP患者的孕囊未向宫腔突起，故清宫也可能未能刮出妊娠组织。B组有1例患者行子宫动脉栓塞术后清宫失败，考虑为II型CSP患者。子宫动脉栓塞术后有发热、腹痛、感染、闭经、卵巢早衰等风险，32例经子宫动脉栓塞术后病人中有2例有轻微发热，1例有轻微下腹痛，经对症处理后，症状缓解。32例患者术后随访月经量及月经周期均正常，介入治疗对患者月经影响不大。明胶海绵作为可吸收的栓塞材料，约在栓塞后14～21天明胶海绵开始吸收，3个月后完全吸收，同时子宫侧枝循环快速形成，子宫卵巢血供未受影响，不影响生育功能。子宫动脉栓塞联合刮宫术是治疗子宫下段切口妊娠的一种安全、有效的方法，可降低医疗风险，减轻患者痛苦。

有学者认为孕囊穿刺囊内注射MTX作为孕囊型CSP保守治疗的首选治疗方案[4]，孕囊穿刺抽吸术能准确的穿刺到孕囊或妊娠包块中，注射MTX等治疗药物，直接作用于妊娠组织，局部提高了药物浓度，能更好地发挥杀胚作用，使妊娠组织坏死，减少了局部血流的供应，减少了大出血的危险。但该方法易造成出血风险，尤其是团块型，因其血运丰富而复杂，动静脉交通支丰富，局部注射后，损伤血管，出血概率相对较大[5]。

4 结论

CSP的治疗方法多种，每种方法各有优缺点，采用哪种方法，应根据患者的具体情况及医院的技术水平、设备等综合考虑。甲氨喋呤(MTX)+米非司酮+超声引导下清宫术在广大的基层医院均可开展，其费用少，但住院时间久，出血较多，全身用药有不良反应，且要注意治疗过程中有大出血、子宫破裂的风险。孕囊型的 CSP可首选孕囊穿刺囊内注射MTX，其操作简单，不良反应少，并发症少，费用低。包块型的CSP由于血流丰富，子宫动脉栓塞术可有效地减少子宫血流，并可局部化疗作用于妊娠包块，作用快速，疗效好，常用于CSP引起的阴道大出血患者，可以迅速有效地控制血管损伤所致的阴道大出血。

[1] 向阳,李源.剖宫产瘢痕妊娠的现状及研究进展[J].实用妇产科杂志,2014,30(4):241-243.

[2] 陈德招.剖宫产术后疤痕妊娠 37例临床分析[J].海南医学,2013,24(11):3373-3375.

[3] 向阳.关于剖宫产瘢痕妊娠的分型与治疗方法的选择[J].中国妇产科临床杂志,2012,13(6):401-404.

[4] 范丽,黄光荣,高霞,等.孕囊型子宫瘢痕妊娠治疗方法的探讨[J].实用妇产科杂志,2013,29(5):392-395.

[5] 尹保娜,史惠蓉.不同方法治疗子宫切口瘢痕妊娠的临床效果分析[J].中国计划生育和妇产科,2014,6(2):35-38.

The three kinds of treatment of uterine scar pregnancy cesarean section clinical curative effect analysis

Objective:To discuss the clinical value of methotrexate (MTX)+mifepristone+ultrasound guided curettage, uterine artery embolization+ultrasound guided curettage and gestational sac puncture and suction in respect of treatment of cesarean scar pregnancy (CSP).Methods:Ninety-two cases of cesarean scar pregnancy diagnosed by clinical and ultrasonic approaches and treated respectively with MTX+mifepristone+ultrasound guided curettage, uterine artery embolization+ultrasound guided curettage and gestational sac puncture and suction in our hospital during October 2008 and January 2015 were subject to a retrospective analysis.Results:After treatment, HCG decreased ideal in methotrexate (MTX)+mifepristone plus ultrasound guided curettage group,but decreased less uterine artery embolization combined with ultrasound guided under curettage group and vaginal or abdominal puncture gestational sac aspiration group;Hospital cost in methotrexate (MTX)+and our ketone+ultrasound guided curettage group was the lowest,bleeding amount of vaginal or by abdominal puncture gestational sac suction group had the lowest (P<0.05).Conclusion:Individual therapeutic regimens should be established for all CSP cases.MTX+mifepristone+ultrasound guided curettage has uncertain effects with a relatively high risk, uterine artery embolization +ultrasound guided curettage and gestational sac puncture and suction are two effective and safe methods and worth promoting.

Cesarean scar pregnancy;MTX+mifepristone; curettage;uterine artery embolization;gestational sac puncture and suction

R714

A

1008-1151(2015)07-0098-03

2015-06-10

刘胡玲（1977－），女，广西桂平市人民医院妇产科主治医师。