营养风险筛查对胃癌手术并发症发生率的预测价值*

2015-11-23高俊邱秀娟王琦三

中国肿瘤临床 2015年5期

高俊邱秀娟王琦三

·临床研究与应用·

高俊邱秀娟王琦三

目的：探讨营养风险筛查对胃癌手术后并发症发生率的预测价值。方法：对2013年1月至2014年10月新疆医科大学附属肿瘤医院胃肠外科择期行胃癌根治术的353例胃癌患者，采用欧洲营养风险筛查2002（NRS 2002）评分进行术前营养评估，比较存在营养风险的患者和无营养风险的患者术后并发症发生率。结果：按照NRS 2002评分，术前存在营养风险和无营养风险者术后并发症发生率分别为47.0%（77/164）和31.2%（59/189），差异有统计学意义（P=0.002）。NRS 2002评分≥3分的患者，术前有营养支持比无营养支持并发症发生率低，差异有统计学意义（P=0.013）。经Logistic多因素风险回归分析证实，NRS 2002评分是胃癌手术后并发症的独立危险因素（P=0.039，0R=1.634，95%CI：1.025～2.606）。结论：NRS 2002评分作为一种术前营养风险筛查方法，可有效预测胃癌手术后并发症的发生率。

胃肿瘤营养风险评估术后并发症

营养风险是指现存的或潜在的由于营养和代谢状况所导致的疾病或手术后出现相关预后不良的风险［1-2］。有报道胃肠道肿瘤患者营养风险的发生率高达40%～80%［3-4］。研究表明，营养风险对择期手术的术后并发症、住院时间及费用等都有影响，营养状况的改善可降低预后不良的发生［5-6］。然而实际临床工作中有高达52%的具有营养风险的患者未被发现［7］。一个合适的营养风险筛查工具不仅可以短时间内迅速、准确地筛查出具有营养风险的患者，而且还具有真实、准确预测结局的能力。营养风险筛查2002（Nutrition Risk Screening 2002，NRS 2002）是第1个在循证医学基础上发展起来的营养风险筛查工具，2002年被欧洲肠外肠内营养学会（ESPEN）推荐为住院患者营养风险筛查的首选工具［8］。本研究旨在评估NRS 2002营养风险评分系统能否为胃癌手术后并发症发生率提供一个良好的术前预测。

1 材料与方法

1.1病例资料

2013年1月至2014年10月间新疆医科大学附属肿瘤医院胃肠外科共有353例胃癌患者入组本研究。本研究采用前瞻性队列研究。病例纳入标准：1）首次确诊为胃癌的患者，除外胃肠间质瘤和胃淋

巴瘤等其他恶性肿瘤；2）术前行放化疗、既往有恶性肿瘤史患者排除在外；3）术前检查未发现远处转移征象，拟择期行胃癌根治性手术；4）术前无恶病质、心、肺、肝、肾等重要脏器损害者；5）能进行有效的语言沟通，自愿入选并能配合本研究的问卷调查；6）手术方式为腹腔镜辅助或开腹胃癌根治术，包括远端胃大部切除术、近端胃大部切除术和全胃切除术，吻合方式包括毕Ⅰ吻合（胃次全切除胃十二指肠吻合）、毕Ⅱ吻合（胃次全切除胃空肠吻合）、空肠食管Roux-en-Y吻合、食管-胃吻合，术中探查肿瘤腹腔种植、肿瘤与周围脏器关系密切等原因未能行根治术的患者排除在外。本组病例男性271例，女性82例，平均年龄（59.7±10.7）岁。术前合并疾病：高血压53例，糖尿病30例，其他疾病（心脏病、肝炎等）61例。在比较术后并发症发生情况时，根据术前营养支持的情况，将无营养风险的患者和有营养风险的两组患者，进一步分为无营养风险者给予营养支持组（A）、无营养风险者未给予营养支持组（B）、有营养风险者给予营养支持组（C）及有营养风险者未给予营养支持组（D）共4组。本研究获得患者知情同意，通过院伦理委员会审核。

1.2方法

1.2.1术前营养评估采用NRS 2002进行术前营养评估，评估内容包括3个方面：1）疾病严重程度评分：0～3分。2）营养状况受损评分：0～3分，参考指标包括近期体质量丢失量、食物摄入减少量、BMI值。3）年龄评分：≥70岁者总分加1分。总评分为7分，≥3分者认为具有营养风险，＜3分则属营养正常。所有病例均于入院后2 d内完成营养评估，营养评估均由同一位经过严格培训的医师完成。

1.2.2术前营养支持根据NRS 2002营养风险评分系统，NRS 2002评分≥3分的手术患者术前需行营养支持。营养支持方式包括肠外营养和肠内营养。肠外营养包括氨基酸、葡萄糖和脂肪乳在内的人工营养素，经静脉输注，其非蛋白热卡不低于41.8 KJ·Kg-1·d-1。肠内营养经鼻饲或直接口服营养素，热卡不低于41.8KJ·Kg-1·d-1。营养支持持续至少3 d。

1.2.3术后并发症的定义术后并发症严重程度按照Clavien-Dindo分级标准［9］进行划分：Ⅰ级为不需要药物、手术、内镜或介入等治疗；Ⅱ级为需要药物、输血或全肠外营养治疗；Ⅲ级为需要手术、内镜或介入等治疗；Ⅳ级为可危及患者生命，需要重症监护；Ⅴ级为导致患者死亡。其中Ⅰ级和Ⅱ级定义为轻微并发症，Ⅲ～Ⅴ级定义为严重并发症。

1.3统计学分析

应用SPSS 17.0统计软件进行数据处理。应用χ2检验比较有营养风险组（NRS 2002评分≥3分）和无营养风险组（NRS 2002评分＜3分）患者的临床病理特征、手术治疗情况和术后并发症发生情况。术后并发症发生风险的多因素分析采用Logistic回归分析。

2 结果

2.1术前营养评估结果

353例胃癌患者术前根据NRS 2002评分，具有营养风险者（NRS 2002评分≥3分）164例（46.5%），无营养风险者（NRS 2002评分＜3分）189例（53.5%）。有44例患者术前接受了肠外或肠内营养，其中NRS 2002评分≥3分者40例，＜3分者4例。临床病理特征中两组患者在性别、肿块大小上的分布差异有统计学意义（P＜0.05）；手术治疗方面，两组患者在手术时间、术中出血、手术方式及切除方式无显著差异（P＞0.05），在输血率（P= 0.009）及手术吻合上存在差异（P=0.032，表1，2）。

表1 两组患者临床病理特征比较例（%）Table 1Comparison of clinicopathologic features between the two groups［n（%）］

2.2术后肛门排气时间及术后住院时间

有营养风险组（NRS 2002评分≥3分）和无营养风险组（NRS 2002评分＜3分）的术后肛门排气时间分别为（4.07±1.06）d和（3.78±0.97）d，两组比较差异有统计学意义（t=2.619，P=0.009）；术后住院时间分别为（17.26± 10.79）d和（14.67±8.26）d，两组比较差异有统计学意义（t=2.554，P=0.011，表2）。

表1 两组患者临床病理特征比较例（%）（续表1）Table 1Comparison of clinicopathologic features between the two groups［n（%）］

表2 两组患者手术治疗情况比较Table 2Comparison of surgical outcomes between the two groups

2.3 术后并发症发生情况

本组353例患者术后有136例（38.5%）出现174例次并发症，其中胃排空障碍26例、淋巴漏5例、切口感染9例、吻合口瘘6例、腹腔感染12例、十二指肠残端瘘2例、胰漏2例、腹腔出血3例、吻合口出血1例、肠套叠1例、呼吸系统并发症90例、心血管系统并发症14例、术后死亡3例。NRS 2002评分≥3分组和NRS 2002评分＜3分组的并发症发生率分别为47.0%（77/164）和31.2%（59/189），两组比较差异有统计学意义（χ2=9.179，P= 0.002）。为了减少营养支持对术后并发症发生率的干扰，将未得到营养支持的B组与D组进行比较发现，无营养风险组术后并发症发生率较有营养风险组患者低（31.4%vs.52.4%，P＜0.001）。通过比较存在营养风险的C组和D组发现，经过术前营养支持的C组相对于未得到营养支持的D组，术后并发症的发生率明显降低（30%vs.52.4%，P=0.013，表3）。

表3 两组患者术后并发症发生情况的比较例（%）Table 3Comparison of postoperative complications between the two groups［n（%）］

2.4术后并发症危险因素分析

将性别、年龄、饮酒史、NRS 2002评分、肿块大小、病理类型、浸润深度、术中输血、消化道重建方式纳入Logistic回归模型中进行多因素分析，结果显示，除年龄外、NRS 2002评分是本组胃癌手术后并发症发生的独立危险因素（P=0.039，0R=1.634，95%CI：1.025～2.606，表4）。

表4 胃癌术后并发症的Logistic回归分析Table 4Multivariate logistic regression analyses of postoperative complications

3 讨论

胃癌患者术前因长期的肿瘤消耗，营养摄入和吸收不足，导致其营养风险的发生率高达40%～80%［3-4］。术后患者由于禁食、手术创伤、感染等应激作用，机体处于高分解代谢状态，机体蛋白质丢失，出现负氮平衡，使患者的营养状态进一步加重，增加术后并发症的发生率，从而影响了术后康复及后期治疗的效果。临床医师越来越重视营养支持在胃癌患者中的应用，营养支持的指征应以营养风险筛查为依据。2002年ESPEN推荐NRS 2002营养风险评分系统作为住院患者营养风险筛查的首选工具［8］。陈伟等［10］将其引入我国进行临床可行性研究，发现NRS 2002在国内具有很好的适应性。本研究中，术前NRS 2002≥3分的患者比例为46.5%，与国内研究报道的46.7%［3］接近。显示NRS 2002营养风险评分系统用于国内胃癌患者术前营养风险筛查是可行的。

为了进一步证实NRS 2002营养风险评分系统准确预测胃癌患者术后并发症发生的可靠性，本研究前瞻性的采用该营养评价方法对353例胃癌手术患者进行了营养风险评分，结果显示：具有营养风险者164例（46.5%），无营养风险者189例（53.5%）。两组患者在手术治疗方面，手术时间、术中出血、手术方式及切除方式相似（P＞0.05），在输血率上存在差异，可能由于具有营养风险的患者术前血红蛋白处于低水平，相同出血情况下更易发生贫血。两组患者在手术吻合上存在差异（P=0.032），这种差异主要体现在毕Ⅰ式和毕Ⅱ式吻合上，可能与两组患者肿块大小差异相关联。

在住院时间方面：本研究结果显示具有营养风险的患者术后住院时间均长于无营养风险的患者（P= 0.011）。黄进林等［11］研究显示存在营养风险的患者术后住院时间明显高于无营养风险的患者（P＜0.05）；郭卫平等［12］研究显示术前营养评分≥3分组中平均住院天数［（19±12）d］高于术前营养评分＜3分组［（14±7）d］，P＜0.01。Martins等［13］研究发现NRS 2002评分是患者住院时间延长的独立指标。本研究结果与上述研究相一致，提示有营养风险的患者术后可能具有更长的住院时间。

在术后并发症方面：本研究显示有营养风险的患者手术相关并发症的发生率（47.0%）显著高于无营养风险的患者（31.2%），差异有统计学意义（P=0.002），剔除术前营养支持的病例后，仍显示有营养风险组术后并发症发生率较无营养风险组患者高（P＜0.001）。方玉等［14］研究显示具有营养风险的患者术后并发症发生率（19.1%）明显高于无营养风险者（7.1%）；郭卫平等［12］研究显示具有营养风险患者术后并发症发生率（26.2%）明显高于无营养风险者（13.8%，P=0.039）；本研究结果与上述研究结果相符，预示有营养风险的患者术后更易发生并发症。另外，本研究结果还显示有营养风险的患者，术前有营养支持比无营养支持并发症发生率低（P=0.013），然而无营养风险的患者并不能从营养支持中获益（P＞0.05）。Jie等［15-16］研究显示在NRS 2002≥5分的患者中，在未接受营养支持的患者中，50%出现了并发症；而在接受了营养支持的患者中，这一数字仅为26%，然而给予无营养风险的患者营养支持并不能改善其整体预后。有研究也证实了接受营养支持的患者并发症发生率显著降低［17］。本研究结果与上述研究相一致，提示临床需针对有营养风险的患者进行营养支持，从而降低患者术后并发症的发生率，改善其预后。

Logistic回归模型多因素分析结果显示，除年龄外、NRS 2002评分是本组胃癌手术后并发症发生的独立危险因素（OR=1.634）。Schiesser等［18］结果显示，NRS 2002评分是术后并发症的独立预测因素（OR= 2.75，P＜0.05）。刘洪等［19］结果显示NRS 2002评分是直肠癌前切除术后吻合口瘘的独立危险因素（0R= 3.198，P＜0.05），然而韩东等［20］的研究显示，NRS 2002评分不是术后并发症的预测因素（P＞0.05），其原因可能与营养支持策略有关。因此，NRS 2002评分可有效评价胃癌术后并发症发生率。

NRS 2002作为一项术前营养风险评估方法具有简单易行、可重复性强的特点，现已越来越广泛地应用于营养风险的评估。Karateke等［21］的研究证明NRS2002的临床应用结果在特异性和敏感性上均优于其他筛查工具。Raslan等［22］结果显示NRS 2002与MNA在预测临床结局方面优于MUST，同时显示NRS 2002具有更好的预测能力。

综上所述，NRS 2002营养风险评分系统能为胃癌术后并发症发生率提供良好的术前预测。具有营养风险（NRS 2002≥3分）的患者预示术后更易发生并发症，住院时间较长，针对NRS 2002评分≥3分的患者在术前需要加强营养支持。

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（2014-12-03收稿）

（2015-01-31修回）

（编辑：周晓颖）

Effect of nutritional status on postoperative outcomes for patients with gastric cancer

Jun GAO,Xiujuan QIU,Qisan WANG

Qisan WANG;E-mail:1633953605@qq.com

Objective:To evaluate the effect of nutritional status on postoperative outcomes for patients with gastric cancer.Methods: Data of 353 gastric cancer patients at Xinjiang Medical UniversityAffiliated Tumor Hospital between January 2013 and October 2014 were collected prospectively.Preoperative nutritional status was evaluated using Nutrition Risk Screening 2002(NRS 2002).Postoperative complication rates were compared among different preoperative nutritional status.Results:On the basis of NRS 2002,the morbidities of patients with and without malnutrition risk were 47.0%(77/164)and 31.2%(59/189),respectively(P=0.002).Among the patients with an NRS score of at least 3,the complication rate was significantly lower in the group with preoperative nutrition than in the group of patients without preoperative nutrition support(P=0.013).NRS 2002 was a significant predictor of postoperative complications(P=0.039,OR=1.634, 95%CI:1.025-2.606)on the basis of multivariable logistic regression analysis.Conclusion:As a nutritional evaluation tool,NRS 2002 may predict postoperative complications for gastric cancer patients.

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