乳腺癌改良根治术后即刻背阔肌皮瓣乳房重建与传统改良根治术的疗效比较*

2015-11-23张敏敏莫军扬覃舒婷

中国肿瘤临床 2015年3期

张敏敏莫军扬覃舒婷

·临床研究与应用·

张敏敏莫军扬覃舒婷

目的：比较乳腺癌改良根治术后即刻背阔肌皮瓣乳房重建和传统改良根治术的治疗效果。方法：回顾性分析柳州市人民医院乳腺外科2009年11月至2012年7月手术治疗0～ⅢA期女性乳腺癌患者224例的病例资料，根据手术方式分为乳腺癌改良根治术后即刻背阔肌皮瓣乳房重建（乳房重建）组（n=42）和单纯乳腺癌改良根治术（单纯改良根治）组（n=182），通过对两组患者术后并发症、恢复情况、术后生活质量、局部复发率、远处转移率、病死率进行对比分析，评价两种手术的疗效。结果：两组患者术后积液、皮瓣坏死、患肢及肩关节活动、引流时间及开始辅助治疗时间差异均无统计学意义（P＞0.05），但乳房重建组术后生存质量明显优于单纯改良根治组（P＜0.01）。乳房重建组患者重建乳房外形美学评价明显优于单纯改良根治组（P＜0.01）。随访期间两组转移率、复发率、死亡率的差异均无统计学意义（P＞0.05）。结论：乳腺癌改良根治术后即刻背阔肌皮瓣乳房重建可以达到和传统改良根治术相当的疗效，且其重建乳房外形良好，手术操作简单易行、安全性高，并可显著改善患者术后乳房的外形美观及提高术后生活质量，对早期乳腺癌是一种安全、可行的治疗方法，值得临床推广。

即刻乳腺重建乳腺癌改良根治术背阔肌皮瓣

传统的乳腺癌根治手术带来的乳房缺失、胸壁毁损、腋窝凹陷、姿势变形、局部畸形等在破坏了女性的性征和曲线美的同时，还困扰着患者的身心健康，甚至会影响到患者的人际关系与家庭生活。因此，在根治肿瘤的同时如何保持女性乳房的形态完美受到越来越多的关注。乳房重建术由此产生并发展，为这些患者带来了新的选择，并逐渐成为乳腺癌治疗的重要组成部分。现对2009年11月至2012年7月柳州市人民医院乳腺外科手术治疗的部分乳腺癌患者进行回顾性分析，旨在比较乳腺癌改良根治术后即刻背阔肌皮瓣乳房重建和传统改良根治术的疗效。

1 材料与方法

1.1材料

病例的入组标准：年龄＜70岁；病理证实为原发性乳腺癌，临床TNM分期为0～ⅢA期；术后接受符合NCCN指南的辅助综合治疗。排除标准：炎性乳腺癌或肿瘤已侵及皮肤；改良根治术后的延期乳房重建；术前或术后发现合并有其他系统原发恶性肿瘤；患有严重肝、肾、心功能不全等基础疾病；术后死亡原因与乳腺肿瘤复发、转移无关。

本研究共有224例患者入组，根据手术方式不同分为乳腺癌改良根治术后即刻背阔肌皮瓣乳房重建（乳房重建）组和单纯乳腺癌改良根治术（单纯改良根治）组。乳房重建组患者42例，年龄29～55岁，平均年龄为（41.90±6.96）岁；单纯改良根治组182例，年龄26～69岁，平均年龄为（45.98±12.60）岁。患者及其家属自愿参加，完全知情同意，在充分了解本治疗方案的前提下签署知情同意书，干预及治疗方案获医院伦理委员会批准。

1.2方法

1.2.1手术方法所有病例均行乳腺癌改良根治术，并常规清扫腋窝淋巴结。单纯改良根治组留置腋窝及胸壁负压引流管。乳房重建组患者在行改良根治术时根据肿瘤与乳头乳晕复合体间的距离，决定是否能够保留乳头乳晕复合体。乳房重建组在行改良根治术后即改变体位，由仰卧位改为患侧向上的侧卧位，行背阔肌皮瓣或扩大背阔肌皮瓣乳房重建。术前标记出胸骨正中线及双侧乳房下皱襞线、双侧乳头位置、健侧乳房下极水平线。背阔肌皮瓣的切口选择肩胛下角斜梭形或横梭形，皮瓣长度根据乳房切口确定，以能直接拉拢缝合，一般长20～25 cm，宽7～9 cm为适宜。肌皮瓣切取的范围以健侧乳房大小作为参考，切取时应保留皮下0.2～0.5 cm厚的皮下脂肪层，保留供应皮瓣血运的毛细血管网层，其余脂肪尽量保留在肌肉表面，同时需带有背阔肌周围包括肩胛区、背阔肌前缘、腰部及髂嵴上方筋膜的脂肪组织。游离至腋窝时应注意保护胸背血管神经蒂，切断大部分背阔肌止点，保留部分肌腱，肌皮瓣游离后以胸背动脉为蒂，将肌皮瓣经皮下隧道转移至胸前区，转移时注意勿扭转血管蒂。背部切口仔细止血，留置负压引流管后缝合。变换患者体位为半坐卧位，将肌皮瓣塑形，四周缝合固定于胸壁，重建乳房下皱襞，于患侧腋窝处留置负压引流管。

1.2.2观察指标对两组患者一般资料、术后负压引流管留置时间（引流液少于20 mL/天时可拔除引流管）、术后开始辅助化疗时间、并发症发生情况、术后生活质量满意程度（焦虑评估采用心理学状态焦虑量表）及预后等指标进行比较。术后重建乳房外形评价标准参考文献［1-2］。客观标准：1）优良：双乳对称，双侧乳头水平差距≤2 cm，外形与对侧无明显差异，外观正常，无瘢痕所致的乳腺上提和变形，手感与对侧无差别，皮肤正常。2）一般：双乳对称，双侧乳头水平差距≤3 cm，外形基本正常或略小于对侧，手感略差，皮肤颜色变浅或发亮，但患者自我感觉尚满意。3）差：双乳明显不对称，双侧乳头水平差距＞3 cm，外观变形，较对侧明显缩小，手感差，皮肤厚，呈橡皮样，粗糙。主观标准：1）优良：患者自觉满意。2）尚可：患者自觉尚满意，认为“比没有好”。3）差：患者有明显后悔感，认为“比没有还难看”。

1.2.3随访随访截止时间为2013年4月。随访方式包括查阅住院、门诊病历和电话随访。

1.3统计学处理

所有数据采用SPSS 20.0软件进行统计分析。计量资料采用t检验以均数±标准差（xi T）表示，计数资料采用χ2检验。P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1一般资料的比较

两组患者年龄差异无统计学意义（P=0.563）。分别对两组患者在TNM分期、病理类型、淋巴结转移情况、激素受体状况、C-erbB-2表达情况进行χ2检验，结果表明两组之间差异均无统计学意义（P＞0.05，表1），提示两种手术方法对术后复发率、转移率、生存率的影响具有可比性。

2.2复发、转移及生存情况比较

入组224例患者均获得随访，随访时间均为9～41个月，乳房重建组与单纯改良根治组随访中位时间分别为20与22个月。

在随访期间，乳房重建组42例患者无肿瘤局部复发、无死亡，1例患者术后19个月出现骨转移（胸椎、腰椎及骨盆多发）。单纯改良根治组182例患者中，18例患者出现远处转移，其中10例患者为单纯远

处转移、8例患者为局部复发伴远处转移；5例患者出现单纯局部复发；6例患者分别于术后中位时间为23（6～31）个月死亡。统计学结果显示，两组患者术后肿瘤局部复发、远处转移、病死率的差异均无统计学意义（P＞0.05）。

2.3手术并发症及术后恢复情况的比较

乳房重建组42例手术均成功，背阔肌皮瓣全部成活，愈合良好，术后患侧肢体及肩关节活动良好，均未出现患肢水肿。但3例背部供瓣区皮下积液，经持续引流、加压包扎处理后愈合，无背部畸形，1例乳腺癌改良根治术后保留乳头乳晕复合体部分坏死，经去除坏死组织后痂皮形成，脱落后愈合，乳晕部分色素脱失。单纯改良根治组21例患者出现皮下积液，14例发生切口皮缘坏死，3例出现患侧上肢水肿，无患侧肢体功能障碍。两组患者术后并发症发生情况比较差异均无统计学意义（P＞0.05）。

乳房重建组和单纯改良根治组患者术后引流时间分别为（7.32±2.20）天和（7.39±2.32）天，两者相比差异无统计学意义（t=0.024，P=0.981）；两组术后开始辅助化疗时间分别为（8.71±1.93）天和（8.64±2.47）天，两者相比差异无统计学意义（t=0.189，P=0.850）。

外观评价：乳房重建组美容效果客观评价优良为39例，一般为3例，无外形差的病例。主观评价优良和尚可者42例（图1）。单纯改良根治组外形差，与重建组比较差异具有统计学意义（P＜0.001）。两组患者术后心理状态、体型及社交情况相比较，乳房重建组患者生活质量明显优于单纯改良根治组（P＜0.001，表2）。

表1 乳房重建组与单纯改良根治组临床病理特征比较Table 1Comparison of clinicopathologic features between patients of the two groups

▶A.The front；B.The back图1左侧乳腺癌改良根治术后即刻背阔肌皮瓣乳房重建术后2年Figure 1A patient at 2 years after who had underwent an immediate breast reconstruction of the left breast with latissimus dorsi musculocutaneous flap after modified radical operation

表2 乳房重建组与单纯改良根治组患者术后生活质量满意度比较Table 2Comparison of the satisfaction degrees for postoperative quality of life between the patients of two groups

3 讨论

随着对乳腺癌生物学特性认识的逐步加深，乳腺癌的治疗模式已由局部治疗向以手术为主、局部与全身治疗并重的综合治疗方向转变，手术方式呈缩小趋势，更多地注重术后乳房外形的美观和术后的生存质量，保乳手术、乳房重建手术逐年增多。

其中，乳腺癌改良根治术后即刻乳房重建因其节省时间、减低费用、乳房形态较好、心理障碍较轻及不会增加术后辅助放化疗的并发症等优越性［3］正逐渐被越来越多的患者所接受。从理论上来说，只要符合乳腺癌手术条件、术后有明显乳房不对称、有乳房重建要求的患者均是术后即刻乳房重建的适应症［4］，而从乳腺癌方面考虑，TNM分期中0、Ⅰ及Ⅱ期是其适应证［5］，但也有研究［6］表明，部分Ⅲ、Ⅳ期患者不是乳房重建的绝对禁忌症，可根据其全身状况进行乳房重建。研究［7-12］显示，乳房重建不会对乳腺癌局部复发及总生存率带来负面影响，不会影响肿瘤的预后，每例患者乳房切除后均是潜在的乳房重建对象。本研究结果显示，即刻乳房重建组患者的术后生活质量明显优于同期单纯改良根治组患者，而两组的局部复发、远处转移和死亡率相比均无明显差别，这与国外的研究结果基本一致。

乳房重建组患者在行改良根治术时根据肿瘤与乳头乳晕复合体间的距离决定是否能够保留乳头乳晕复合体。Wang等［13］研究表明乳头受侵率与肿瘤的位置密切相关，当肿瘤位于乳房中央时受侵率增高至21%。因此，若肿瘤距乳头乳晕复合体距离≤2 cm，则需要切除乳头乳晕［14-15］，只保留乳房大部分皮肤；若两者距离＞2 cm，且术中冰冻病理检查提示乳头乳晕后组织无癌细胞残存为阴性，可保留乳头乳晕，若为阳性则需切除。

根据乳房重建所采用的方法与组织的不同可分为假体乳房重建和自体组织乳房重建。其中，自体组织乳房的重建技术可根据患者自身乳房形态塑形乳房，术后效果持久，外形逼真，形态较好，下垂感好，同时还可矫正因乳腺癌改良根治术所致的锁骨下凹陷、腋前襞的缺损，并可防止假体植入带来潜在的感染、术后放疗导致包膜挛缩及破裂。目前，乳房重建时常用的自体组织为带蒂横行腹直肌皮瓣（transverse rectus abdominis myocutaneous，TRAM）和背阔肌皮瓣。带蒂TRAM虽可提供足够的组织量，重建的乳房形态丰满、手感较好，但其手术创伤大、操作复杂，而背阔肌皮瓣乳房重建手术创伤小、操作简单，切取、转移后不影响背部的外形及功能、切口隐蔽，且东方女性乳房相对较小，背阔肌皮瓣基本能满足乳房重建的需要。

本研究乳房重建组根据乳房的容量大小来决定选择背阔肌或扩大背阔肌。术前需进行肌皮瓣的设计，并以健侧乳房的大小作为参考。先估量出重建的乳房的容积，通过多普勒超声测量出患者背部组织厚度，再计算出背阔肌切取的范围。在行乳腺癌改良根治术保留皮肤的乳房皮下切除时，保留皮下脂肪的厚度较根治术游离皮瓣的厚度稍厚一些，一般为0.2～0.5 cm，保留毛细血管网层，防止皮瓣坏死，同时重建乳房皮肤的质感更加良好。术中注意乳房下皱襞及腋前襞的重建，乳房塑形时需使重建乳房的体积率大于健侧乳房的20%～30%，防止因术后水肿消退、肌肉萎缩导致重建乳房缩小、与健侧不对称。本研究结果显示，乳腺癌改良根治术后即刻背阔肌皮瓣乳房重建的手术操作相对简单易行，不会增加手术并发症，这与Chattopadhyay等［16］的研究结果相符合，亦不会延长患者术后辅助治疗开始的时间，且乳房重建组术后均行辅助化疗、23例行辅助放疗，未出现背阔肌转移皮瓣坏死，提示该手术方式

安全可行。

综上所述，乳腺癌术后即刻乳房重建在乳腺癌外科治疗的同时保留了乳房的外形，正逐渐被越来越多的患者所接受，成为乳腺癌局部治疗的一部分。背阔肌皮瓣乳房重建手术操作相对简单易行、安全性较高、术后并发症少，重建乳房形态满意，值得临床推广。

1Zhang BN.Progress of researchon breast conserving surgery for breast cancer［J］.Chin J Bases Clin General Surg，2005，12（3）:204-206.［张保宁.乳腺癌保乳手术的研究进展［J］.中国普外基础与临床杂志，2005，12（3）:204-206.］

2Kong WS，Wang JD.Clinical application on nipple-areolar complex in surgical treatment of early breast cancer［J］.China Medical Herald，2012，9（11）:84-86.［孔维双，王建东.保留乳头乳晕复合体早期乳腺癌外科治疗临床用用［J］.中国医药导报，2012，9（11）:84-86.］

3Wang YB，Chen JP，Chen B，et al.Application of extended latissimus dorsi flap in immediate breast reconstruction after modified radical mastectomy［J］.Chin J Bases Clin General Surg，2010，17（7）: 735-738.［王亚兵，陈剑平，陈斌.扩大背阔肌肌皮瓣在乳腺癌改良根治术后一期乳房再造中的应用［J］.中国普外基础与临床杂志，2010，17（7）:735-738.］

4Qi YW，Li JN，Li B.Indications and choices of operative methods of Immediate breast reconstruction after radical mastectomy［J］. Chin J Aesthetic Med，2009，18（4）:568-571.［齐彦文，李建宁，李比.乳腺癌术后即刻乳房重建的适应症及手术方法的选择［J］.中国美容医学，2009，18（4）:568-571.］

5Reefy S，Patani N，Anderson A，et al.Oncological outcome and patient satisfaction with skin-sparing mastectomy and immediate breast reconstruction:a prospective observational study［J］.BMC Cancer，2010，10:171.

6Mu LH，Luan J，Li W，et al.Immediate breast reconstruction after surgical treatment for breast tumor［J］.Chin Clin Oncol，2006，11（2）: 87-90.［穆兰花，栾杰，李魏，等.乳腺肿瘤术后即刻修复与重建的临床研究［J］.临床肿瘤学杂志，2006，11（2）:87-90.］

7Langstein HN，Cheng MH，Singletary SE，et al.Breast cancer recurrence after immediate reconstruction:patterns and significance［J］. Plast Reconstr Surg，2003，111（2）:712-720.

8Vaughan A，Dietz JR，Aft R，et al.Patterns of local breast cancer recurrence after skin-sparing mastectomy and immediate breast reconstruction［J］.Am J Surg，2007，194（4）:438-443.

9Patterson SG，Teller P，Iyenqar R，et al.Locoregional recurrence after mastectomy with immediate transverse rectus abdominis myocutaneous（TRAM）flap reconstruction［J］.Ann Surg Oncol，2012，19（8）:2679-2684.

10 van Mierlo DR，Lopez Penha TR，Schipper RJ，et al.No increase of localrecurrencerateinbreastcancerpatientstreatedwith skin-sparing mastectomy followed by immediate breast reconstruction［J］.Breast，2013，22（6）:1166-1170.

11 Kim Z，Kang SG，Roh JH，et al.Skin-sparing mastectomy and immediate latissimus dorsi flap reconstruction:a retrospective analysis of the surgical and patient-reported outcomes［J］.World J Surg Oncol，2012，10:259.

12 Zhong T，Hofer SO，McCready DR，et al.A comparison of surgical complications between immediate breast reconstruction and mastectomy:the impact on delivery of chemotherapy--an analysis of 391 procedures［J］.Ann Surg Oncol，2012，19（2）:560-566.

13 Wang J，Xiao X，Wang J，et al.Predictors of nipple-areola complex involvement by breast carcinoma:histopathologic analysis of 787 consecutive therapeutic mastectomy specimens［J］.Ann Surg Oncol，2012，19（4）:1174-1180.

14 Zhang H，Wang SY，Peng DF，et al.Nipple-areola complex sparing modified radical mastectomy for breast cancer:report of 159 cases［J］.Chin J Gen Surg，2011，26（9）:751-754.［张晖，王圣应，彭德峰，等.保留乳头乳晕的乳腺癌改良根治术159例报告［J］.中华普通外科杂志，2011，26（9）:751-754.］

15 Ye YQ，Luo ZB，Chen LW.A prospective study of nipple-preserving modified radical mastectomy for breast cancer［J］.Jiangxi Medical J 2014，49（8）:662-664.［叶永强，罗忠兵，陈露文.乳腺癌保留乳头改良根治术的前瞻性研究［J］.江西医药，2014，49（8）:662-664.］

16 Chattopadhyay D，Gupta S，Jash PK，et al.Skin sparing mastectomy with preservation of nipple areola complex and immediate breast reconstruction in patients with breast cancer:a single centre prospective study［J］.Plast Surg Int，2014，2014:589068.

（2014-11-20收稿）

（2015-01-23修回）

Comparison of the therapeutic effect between immediate breast reconstruction with latissimus dorsi musculocutaneous flap after modified radical mastectomy and conventional modified radical operation on breast cancer

Minmin ZHANG,Junyang MO,Shuting QIN

Junyang MO;E-mail:mojunyang2006@163.com

Objective:To compare the therapeutic effect of immediate breast reconstruction using latissimus dorsi musculocutaneous flap after modified radical mastectomy with the conventional modified radical surgery of breast cancer.Methods:A retrospective analysis of 224 female patients with Stage 0 to IIIA breast cancer was conducted.The patients were admitted to the Department of Breast Surgery of Liuzhou People's Hospital between November 2009 and July 2012.The cases were divided into two groups according to different surgical options:immediate breast reconstruction(IBR)and modified radical surgery of the breast(MRSB).After contrastive analyses of the postoperative complications,cosmetic results,quality of life,local failure rate,distant metastases and mortality rates between the two groups,the therapeutic efficiency of the two surgeries was evaluated.Results:No statistical differences were observed in the postoperative complications between the two groups,such as hydrops,skin flap necrosis,limb exercise and shoulder joint motion,drainage time,and starting time of adjuvant therapy(P>0.05).The patients in the IBR group had a better quality of life than those in the MRSB group(P<0.01).The aesthetic evaluation of the breast reconstruction was favorable in 39 cases and secondary in 3 cases,which surpass the evaluation of the patients in the simple MRSB group.No obvious statistical differences were observed in the distant metastasis rate,local recurrence rate,and mortality rate between the two groups(P>0.05).Conclusion:Compared with the traditional MRSB group,the option of IBR after modified radical mastectomy not only achieves similar therapeutic outcomes but also presents advantages such as better aesthetic effect of the reconstructed breast,easy surgical procedures,high safety,improvement of the breast contour outline,and improved quality of life after operation.Therefore,IBR is a safe and available therapeutic method for patients with early breast cancer.

immediate breast reconstruction,breast neoplasm,modified radical mastectomy,latissimus dorsi musculocutaneous flap