益气活血中药与玻璃体腔注射曲安奈德治疗黄斑水肿疗效比较

高 颖 周 剑 韦企平

益气活血中药与玻璃体腔注射曲安奈德治疗黄斑水肿疗效比较

高 颖 周 剑 韦企平

目的比较益气活血中药与玻璃体腔注射曲安奈德治疗视网膜静脉阻塞性黄斑水肿的疗效。方法将60例视网膜静脉阻塞性黄斑水肿的患者随机分为对照组和治疗组。对照组30例予玻璃体腔注射曲安奈德4 mg，治疗组30例予口服益气活血中药，疗程12周，两组在疗程的最初4周还同时给予静脉滴注血栓通450 mg，1次/d。比较2组患者治疗前后视力及黄斑水肿高度的变化。结果（1）视力：对照组视力提高7例（23.3%），稳定19例（63.3%），降低4例（13.4%），治疗组视力提高16例（53.3%），稳定13例（43.3%），降低1例（3.4%），治疗组好于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。（2）黄斑水肿：对照组黄斑中心凹水肿高度在治疗前和治疗后12周分别为672±227 μm、445±175 μm，治疗组分别为588±179 μm、361±147 μm。两组黄斑中心凹水肿均较治疗前减轻，差异均有统计学意义（P＜0.05），治疗组黄斑中心凹水肿消退较对照组明显，组间差异有统计学意义（P＜0.05）。（3）不良反应：对照组眼压升高2例，治疗组未见不良反应。结论益气活血中药治疗视网膜静脉阻塞性黄斑水肿疗效优于玻璃体腔注射曲安奈德治疗。

益气活血；中药；曲安奈德；视网膜静脉阻塞；黄斑水肿；光学相干断层扫描

【Key words】Yiqi Huoxue；traditional Chinese medicine；triamcinolone acetonide；retinal vein occlusion；macular edema；optical coherence tomography

视网膜静脉阻塞（retinal vein occlusion，RVO）是临床上常见的视网膜血管疾病，其导致的黄斑水肿是临床上引起视力丧失的常见原因之一〔1〕。该病治疗比较困难，玻璃体腔注射曲安奈德对该病有较好疗效，是近十年来该病的主要治疗方法〔2〕。但该方法治疗过程中病情易发生反复，且该疗法存在适应症局限、药物副作用及手术并发症风险〔3〕。中药长期以来仅作为该病的辅助治疗方法尚未得到充分重视〔4〕，本研究以益气活血中药为主治疗RVO黄斑水肿，并比较其与玻璃体腔注射曲安奈德的临床疗效。

1 对象与方法

1.1 研究对象

随机对照临床研究。2008年10月至2013年1月首诊于我院的RVO性黄斑水肿患者，中医诊断为暴盲，属气虚血瘀证者60例（60眼），年龄30～81岁，经伦理委员会批准，签署知情同意书后参加本研究。

西医诊断标准：参照李凤鸣的《中华眼科学》制定〔5〕：视力下降，伴视物遮挡或视物变形；眼底见有视网膜静脉怒张迂曲，呈腊肠状，视网膜呈火焰状出血，伴渗出，黄斑中心光弥散；荧光素眼底血管造影（fundus flurorescein angiography，FFA）显示黄斑呈局限性或弥漫性荧光素渗漏；光学相干断层扫描（optical coherence tomography，OCT）显示黄斑中心厚度大于280 μm。

中医诊断标准：参照曾庆华的《中医眼科学》〔6〕制定：眼部外观端好，视力骤降，视网膜静脉迂曲扩张，视网膜火焰状出血，黄斑中心凹反光消失。气虚血瘀证：①主症：视物昏矇。②次症：面色少华；神疲乏力；少气懒言；胸闷嗳气；头晕目眩；食少纳呆。③舌脉：舌质暗，可有瘀斑、齿痕，苔薄，脉弦或细涩。具备主症中1项，次症中2项，参考舌脉即辨为气虚血瘀证。

纳入标准：①符合上述中西医诊断标准。②年龄18～85岁。③自愿参加本研究并签署知情同意书者。

排除标准：①患糖尿病性视网膜病变、病理性近视、年龄相关性黄斑变性等其他眼底病变。②患泪囊炎、结膜炎等感染性眼病。③正在使用其他治疗黄斑水肿药物者。④合并肝肾功能不全者。⑤严重过敏体质者。⑥妊娠或哺乳期女性。⑦年龄小于18岁或大于85岁。

1.2 分组治疗

依照计算机预先确定的随机序号及分组方案，按就诊时间排序分别纳入治疗组和对照组。

治疗组：予口服益气活血中药，每日1剂，分2次服。基本方药为：桃仁12 g，红花12 g，当归12 g，川芎12 g，生地12 g，赤芍12 g，柴胡12 g，党参20 g，白术15 g，茯苓15 g，泽泻12 g，甘草10 g。依患者临床症状适当加减。眼底出血较新鲜者，去桃仁、红花，加白茅根凉血止血，眼底出血较多者，加蒲黄，三七粉化瘀止血。疗程12周。

对照组：予玻璃体腔注射曲安奈德治疗。药物规格：40 mg：1ml/支，生产厂家：昆明积大制药有限公司。患者取仰卧位，眼部常规消毒，盐酸奥布卡因（倍诺喜）滴眼液表面麻醉，开睑器开睑，使用1 ml注射器，抽取曲安奈德4 mg，于7点钟位距角膜缘3.5 mm处垂直穿刺，确认进入玻璃体腔深达约4 mm时，缓慢推注，并于3点位行前房穿刺适当放出少量房水，至指触眼压正常，包扎术眼，术后常规抗感染治疗。一次性注射4 mg后观察随访12周。

两组在疗程的最初4周还同时给予静脉滴注血栓通450 mg，1次/d。

1.3 观察指标

视力：采用国际标准视力表检查最佳矫正视力，0.02、0.04、0.06、0.08、0.1间隔均计1行。增加2行为视力提高，增减1行为稳定，减少2行为降低。

黄斑中心凹水肿高度：采用蔡司公司的Cirrus OCT进行测量。用复方托品酰胺充分散瞳，以中心凹为中心，扫描黄斑区6 mm×6 mm范围。每眼扫描3次，选择图像最清晰者，使用该仪器自带的Cirrus HD-OCT测量软件分析黄斑九格分区法相应区域视网膜平均厚度，以其中的中心区视网膜平均厚度作为黄斑中心凹水肿高度。

1.4 统计学方法

应用SPSS 19.0软件包进行统计学分析。计数资料比较采用χ2检验，计量资料比较采用独立样本t检验，黄斑中心凹水肿高度变化主效应、交互效应分析及时间因素单独效应分析采用重复测量的方差分析，分组因素单独效应分析采用独立样本t检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般情况

符合入组标准的受试者共60例，无脱失病例。治疗组30例（30眼），男14例（14眼），女16例（16眼），年龄32～81岁，平均（63±12）岁，病程1～4周，平均（2.2±1.1）周，视力0.02～0.8，视力＜0.1者11只眼（36.7%），视力0.1～0.2者8只眼（26.6%），视力＞0.2者11只眼（36.7%）。对照组30例（30只眼），其中男20例（20只眼），女10例（10只眼），年龄30～81岁，平均（60±12）岁，病程1～4周，平均（2.0±1.0）周，视力0.02～0.8，其中视力＜0.1者13只眼（43.3%），视力0.1～0.2者10只眼（33.3%），视力＞0.2者7只眼（23.4%）。2组患者性别、年龄、病程、视力、黄斑中心凹水肿高度差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

2.2 视力变化

治疗12周后，治疗组视力0.02～1.0，视力＜0.1者9只眼（30.0%），视力0.1～0.2者6只眼（20.0%），视力＞0.2者15只眼（50.0%）。对照组视力0.02～1.0，视力＜0.1者12只眼（40.0%），视力0.1～0.2者14只眼（46.6%），视力＞0.2者4只眼（13.4%）。治疗组视力提高16只眼（53.3%），对照组视力提高7只眼（23.3%），两组比较差异有统计学意义（χ2=6.234，P＜0.05）。

2.3 黄斑中心凹水肿高度变化

治疗12周后两组黄斑中心凹水肿高度均较治疗前下降，差异有统计学意义（F=32.679，P＜0.05）。治疗组黄斑中心凹水肿高度随治疗时间逐渐下降，在治疗后12周下降最明显，差异有统计学意义（F= 16.951，P＜0.05）。对照组黄斑中心凹水肿高度随治疗时间有下降也有反复，在治疗后1周下降最明显，随后又逐渐升高，差异有统计学意义（F=27.073，P＜0.05）。组间比较，差异有统计学意义（F=4.627，P＜0.05）。从各时间点看（表1），治疗前两组黄斑中心凹水肿差异无统计学意义（t=-1.590，P＞0.05）。治疗后1周及4周对照组黄斑中心凹水肿消退较明显，差异有统计学意义（t分别为5.956及3.256，P均＜0.05）。治疗后8周两组黄斑中心凹水肿差异无统计学意义（t=-0.959，P＞0.05）。治疗后12周治疗组黄斑中心凹水肿消退较对照组明显，差异有统计学意义（t=-2.025，P＜0.05）。治疗前后不同时间与不同组别之间存在交互效应（F=12.329，P＜0.05）。

2.4 不良事件与不良反应

随访12周无失访患者。治疗组未发现不良事件或药物不良反应。对照组眼压升高2例，予降眼压药物治疗，至随访12周时眼压控制正常。

表1 两组视网膜静脉阻塞黄斑中心凹水肿高度变化（±s，μm）

表1 两组视网膜静脉阻塞黄斑中心凹水肿高度变化（±s，μm）

注：时间因素主效应的F=32.679，P=0.000，分组因素主效应的F=4.627，P=0.036，时间和分组因素交互效应的F=12.329，P=0.000

组别眼数治疗前治疗1周治疗4周治疗8周治疗12周FP治疗组30588±179517±137475±144383±141361±14716.9510.000对照组30672±227340±88366±111421±168445±17527.0730.000 t -1.5905.9563.256-0.959-2.025 P 0.1170.0000.0020.3420.047

3 讨论

RVO是临床上常见的视网膜血管疾病，特别是发病后视网膜黄斑部因缺血缺氧出现水肿时，会严重损害患者视功能，目前已成为仅次于糖尿病视网膜病变的第二大致盲性眼底血管疾病〔1〕。RVO发病与血栓形成有关，其危险因素包括高血压、高血脂、糖尿病等全身疾病，随上述全身疾病发病率逐年增高，RVO的发病率亦呈上升趋势〔7〕。该病治疗比较困难，格栅样光凝和全视网膜光凝是RVO性黄斑水肿的传统治疗方法，可预防新生血管发生，对于促进水肿消退有一定作用，但对于恢复视力效果不甚理想〔8〕。

玻璃体腔注射曲安奈德在减轻患者的黄斑水肿、提高视力方面有较好疗效，是近十年来治疗RVO性黄斑水肿的主要方法〔2〕。但该疗法不适于合并急慢性感染性疾病的患者，且具有药物副作用及手术并发症风险，可导致眼压升高，无菌性或感染性眼内炎，严重者可能因此丧失眼球〔3〕。我们在临床应用中发现，该疗法起效较快，前期疗效较好，但在治疗后3个月左右部分患者病情可发生反复，严重者病情可较治疗前进一步加重。限于该疗法存在适应症局限及一定的风险性，目前尚不提倡预防性重复注射治疗，然而，待病情反复后再进行治疗，患者黄斑功能很可能已再次出现进一步的不可逆性损害，这或许是患者最终疗效欠佳的原因之一。

相较而言，中药疗法适应症更为广泛，风险性更小，更适宜长期持续治疗。我们在以往的临床实践中，对部分有绝对或相对手术禁忌而不适于接受玻璃体腔注药的患者给予中药治疗，也取得了较好疗效。但在目前的临床应用中，中药常常仅被作为玻璃体腔注药或视网膜光凝的辅助疗法〔4，9〕，尚未得到充分重视。相对于玻璃体腔注射曲安奈德，中药的疗效究竟如何，也尚缺乏规范的临床研究予以验证。本研究采用随机对照临床试验的方法，观察比较中药与玻璃体腔注射曲安奈德的治疗效果，意在进一步明确中药治疗的临床价值。

RVO黄斑水肿属中医眼科学“暴盲”范畴。黄斑位于眼底的中央，中央戊己土，属脾，且黄斑黄色，为脾主之色，故黄斑病变主要责于脾，其病因多为脾失运化，水湿停聚，上犯于目，而致黄斑水肿。同时，RVO为气血瘀滞之证，“血不利则为水”，RVO黄斑水肿同时多伴有血瘀证〔10〕。因此，治疗RVO黄斑水肿，仅予益气健脾方药难获良效，需兼顾活血祛瘀。本研究采用自拟益气活血方治疗RVO黄斑水肿，该方由桃红四物汤化裁而来，以益气健脾，活血化瘀为主，并辅以理气、利湿中药。方中党参、白术益气健脾；桃仁、红花、赤芍、川芎活血化瘀；当归、生地黄补血养阴，使去瘀而不伤阴血；柴胡疏肝理气，气行则血行，以助活血散瘀之效；茯苓、泽泻利水渗湿；并以甘草调和诸药。诸药合用，可补益气血，祛瘀化湿，使气旺血行，血水同治，促进血脉通畅，利于黄斑水肿吸收，最终达到保护视网膜组织，促进视功能恢复的目的。

在本研究中，中药治疗组在视功能恢复及黄斑水肿消退方面均有较好疗效，至研究随访终点即治疗12周时疗效优于玻璃体腔注射曲安奈德组。且中药治疗有适应性广，相对安全，副作用小，患者依从性好等优点，在RVO黄斑水肿的治疗中，中药仅作为辅助疗法的地位应予重新评定。另一方面，更加安全有效的玻璃体腔注射用药及更加精细完善的注射器材正在研究和试验当中，药物副作用及手术并发症风险也将得到更好的控制〔11，12〕；但是，单次注射后患者病情发生反复并出现进一步不可逆性损害的可能性仍然存在，是否将重复多次注射纳入常规治疗方案，以及如何掌握重复注射的指征、次数和时间间隔仍需要进一步的探索。在新药、新技术及新的治疗方案得到确认并广泛应用于临床之前，中医药治疗为患者提供了较好的疗效保障，也为由于手术禁忌不适于接受注射治疗的患者提供了另一种选择。

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Comparison of clinical effect between Yiqi Huoxue Chinese medicine and intravitreal injection of tri-amcinolone acetonide treating macular edema secondary to retinal vein occlusion

GAO Ying，ZHOU Jian，WEI Qiping.Ophthalmology Department，Dongfang Hospital Affiliated to Beijing University of Chinese Medicine，Beijing 100078，China

OBJECTIVE To compare the clinical effect of Yiqi Huoxue（YQHX，replenishing Qi and promoting the blood circulation）Chinese medicine and intravitreal injection of triamcinolone acetonide in treatment of macular edema secondary to retinal vein occlusion（RVO）.METHODS Sixty patients were randomly divided into control and treatment groups.The control group of 30 eyes had intravitreal injection of 4 mg triamcinolone acetonide，the treatment group of 30 eyes had oral prescription of YQHX herbal drugs for 12 weeks，and both groups had intravenous injection of 450 mg Xueshuantong once a day for the initial 4 weeks of the treatments.Visual acuity and macular thickness before and after treatment were compared.RESULTS In the control group，the visual acuity improved in 7 eyes（23.3%），stabilized in 19 eyes（63.3%）and decreased in 4 eyes（13.4%）.In the treatment group，the visual acuity improved in 16 eyes（53.3%），stabilized in 13 eyes（43.3%）and decreased in 1 eye（3.4%）.The result of the treatment group was better than the control group，and the difference was statistically significant（P＜0.05）. The macular edema height was 672±227 μm and 445±175 μm before and 12 weeks after treatment in the control group.In the treatment group，those were 588±179 μm and 361±147 μm.The macular edema decreased in both groups.The differences for each group were statistically significant（P＜0.05）.The macular edema decreased better in the treatment group.There was statistical significance between groups（P＜0.05）.There were 2 cases of increased intraocular pressure during treatment in the control group，while there was no side effect observed in the treatment group.CONCLUSIONS YQHX Chinese medicine had well effect in treatment of macular edema secondary to RVO.

R774.5

A

1002-4379（2015）05-0327-04

10.13444/j.cnki.zgzyykzz.2015.05.005

北京市支持中央高校共建项目-青年英才计划（YETP0825）

北京中医药大学东方医院眼科，北京100078

韦企平，E-mail：wei_dfyy@163.com