小儿肝移植麻醉临床与基础研究进展

喻文立（天津市第一中心医院麻醉科，天津 300192）

喻文立，男，博士，主任医师，从事临床麻醉工作20年，主要研究方向为临床器官移植麻醉、围术期器官保护、脓毒症机制及中西医结合临床。目前为天津市医学会麻醉学分会委员，天津市医师协会麻醉医师分会副会长，天津市麻醉质量控制中心委员，天津市中西医结合学会麻醉与镇痛专业委员会副主任委员，天津市生物医学工程学会体外循环专业委员会常委，中华医学会麻醉学分会骨科麻醉学组委员，《中华麻醉学杂志》通讯编委。先后发表SCI、中华及核心论文20余篇，主编及参编专著3部，主持或参与国家或省市级科研项目十余项，获国家及省市级科技进步奖1项，成果认证4项，填补天津市卫生行业空白3项。

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肝移植术是治疗小儿终末期肝脏疾病的有效手段，已在国内外得到广泛应用。中国是先天性肝脏疾病和胆道畸形的高发国家，每年新生儿中约有2 000万例发病，先天性胆道闭锁发病约3 000例，80%的患儿需要通过手术治疗，而目前国内每年进行手术的患儿不到10%。小儿亲体肝移植（LRLT）解决了供体肝来源问题，降低了患儿等待肝移植中的病死率，取得了良好的效果。

1 术前评估

术前评估主要包括：肝功能评估、营养状态评估、心肺功能评估、肾功能和神经系统评估。儿童终末期肝病评估模型为PELD：PELD＝0.480×ln〔TBil（mg/dl）〕+1.857×ln（INR）-0.687×ln〔Alb（g/dl）〕+ 0.436（如年龄＜1岁）+ 0.667（如生长发育落后于同龄儿2个标准差），可根据胆红素国际标准化比率和清蛋白水平评估肝功能。考虑患者的年龄及生长状况，PELD分值越高，患儿状态越差，临界分值为2.5分。择期手术推迟标准:肛温＞38℃，血红蛋白＜80 g/L，上呼吸道炎症，严重心肺功能不全和严重电解质紊乱。

2 手术方式

天津市第一中心医院供肝选择标准：要求左外叶移植物大泡型脂肪变性在30%以下。术前CT测量肝体积大于200%，受体估计标准肝脏重量或移植物受体体重比率（GRWR）大于5%，同时大泡型脂肪变性在20%以下时，供体开腹探查情况符合，考虑进行减体积肝段移植。术前以及术中进行胆道评估防止损伤术中变异胆道。受体手术主要包括：病肝的游离，移除病肝，上肝，动脉吻合和胆肠吻合。婴幼儿供肝的动脉较细，采用台式显微镜在8～10倍视野下间断吻合，尽量选择粗的血管，血管线为9-10-0的缝线吻合后，超声检测供肝血流情况，根据血液流通情况决定是否吻合肝中动脉以及副肝动脉。

3 麻醉管理重点

3.1 呼吸系统管理：① 腹腔积液，巨肝导致腹内压增高，胃排空延迟，大部分患儿可看作“饱胃”状态，静脉快速诱导。② 肺功能残气量降低，氧储备量较小，极易发生低氧血症，气管插管前应充分预给氧。③ 宜选用合适的带套囊气管导管，防止漏气以及误吸，同时方便术后管理。④ 合适的潮气量，8 ml/kg左右的小潮气量外加适量呼气终末正压（PEEP），更有利于减轻呼吸机相关肺损伤。

3.2 循环系统管理:本中心以常规容量管理指南为基础，结合患儿实时循环情况以及手术操作的影响，综合评估容量状态，制定即时容量治疗方案。

凝血系统调控：术前使用促红细胞生成素，不需要预防性使用血浆。术中凝血弹性图（TEG）实时指导，观察术中出血状况，医护人员及时对止血药物和输血进行沟通合作。术后及时监测出凝血，应用肝素预防肝动脉血栓。

4 围术期器官保护

小儿肝移植围术期存在心肌损伤、肾损伤和神经系统的并发症。影响术后早期心血管事件的因素包括：高血压（58.6%）、高尿酸血症（43.3%）、高脂血症（33.3%）。司他丁可明显降低新肝期血清肌钙蛋白（cTnI）及肌酸激酶同工酶（CKMB）水平，提示可以改善小儿肝移植围术期心肌损伤。合并肝移植术后神经系统并发症的患儿远期生存率明显低于无神经系统并发症患儿。