每搏量变异率在DCD肾移植术中容量管理的指导意义

庞文广，杜兴承，王刚，丁梅，喻文立（.天津医科大学一中心临床学院，天津00070；.靖远县人民医院麻醉科，甘肃 白银 70600；.天津市第一中心医院麻醉科，天津 009）

近年来，肾脏移植已经成为治疗患者终末期肾病的最佳方案。随着人们对于器官捐献认可度的提高以及相关制度的日趋完善，心脏死亡器官捐献（DCD）逐渐成为器官移植治疗的主要器官来源［1］。但DCD肾脏移植手术中各种不确定因素较多，尤其是供体质量以及患者术前准备程度常常得不到保证，大大增加了相关临床医师围术期管理的难度。终末期肾病患者常合并心脏功能损害、容量超负荷、水钠潴留等病理生理改变，对围术期血流动力学负性影响的耐受能力较低，血流动力学指标波动明显，可影响移植肾脏功能的早期恢复甚至危及患者术中的安全性。

是否得到充分灌注对于移植肾脏功能早期恢复具有决定性作用。移植肾脏灌注很大程度上取决于患者容量状态及血流动力学指标，其中容量状态对于血流动力学具有较大的影响。所以将患者容量状态调整到最佳，可以促进移植肾脏功能早期恢复并提高患者围术期安全性。本研究通过观察DCD肾移植术中患者血流动力学指标以及移植肾功能早期恢复情况，探讨DCD肾脏移植术中每搏量变异率（SVV）导向容量管理的可行性以及先进性，现报告如下。

1 对象与方法

1.1 一般资料：选取2013年9月至2014年6月在天津市第一中心医院接受DCD肾移植手术患者60例（男45例，女15例），患者被随机分为中心静脉压（CVP）组（n＝30）和SVV组（n＝30），ASAⅡ～Ⅳ级，年龄14～60岁，体重44～85 kg。

1.2 研究方法

1.2.1 麻醉方法：CVP组和SVV组患者均采用静吸复合全麻。诱导麻醉用药： 咪达唑仑0.05～0.1 mg/kg，依托咪酯0.1～0.2 mg/kg，芬太尼3～5 μg/kg，顺式阿曲库铵0.15～0.2 mg/kg；维持麻醉用药：持续泵注丙泊酚6～12 mg /（kg·min），瑞芬太尼10～20 μg /（kg·h），顺式阿曲库铵0.1～0.2 mg /（kg·min），吸入七氟醚l%～3%。两组患者均于入室后开始输注胶体液5～7 ml/kg，其间完成麻醉诱导。此后调整输液速度，全程乳酸林格液2～5 ml /（kg·min）维持输液，CVP组遵照《米勒麻醉学》（第7版）补液原则，通过调控输血速度，输注胶体液保持患者CVP于10～15 mmHg（1 mmHg＝0.133 kPa）；SVV组SVV保持在5%～10%。若SVV≤10%，同时CVP维持在正常范围内，在开放移植肾动静脉前给予托拉塞米100 mg，开放后维持收缩压在140 mmHg以上；若SVV＞10%则需快速输注胶体液2～3 ml/kg。开放移植肾动静脉前常规给予激素、免疫抑制剂、利尿药（托拉塞米），并保持收缩压＞140 mmHg（上肢），如不能满足，则开放前均使用多巴胺3～8 μg /（kg·min）泵注。

1.2.2 术中监测：两组患者常规行心电图、脉搏血氧饱和度（SpO2）、有创动脉血压、CVP、心排血量（CO）等参数监测，SVV组另外需要通过FloTrac/Vigileo监测患者SVV。

1.2.3 观察项目：记录麻醉诱导后（T0），手术开始后30分钟（T1），开放后5分钟（T2），开放后30分钟（T3）以及术毕（T4）的动态血压监测（MAP）、CVP、心率（HR）、CO、SVV（SVV组）；记录两组患者见尿时间、手术时间、出血量、输液量、血管活性药物使用情况、术中尿量、术后24小时尿量，术后并发症、患者重症监护病房（ICU）停留时间、术后住院时间及移植肾脏功能恢复情况。

1.3 统计学方法：采用SPSS软件进行统计分析，组间计量资料的比较采用两独立样本t检验，计量资料以均数±标准差（）表示，计数资料的比较采用χ2检验； P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组患者临床资料比较（表1）：CVP组有1例患者术后发生出血，行二次手术，被排除，故共59例患者（CVP组29例，SVV组30例）最终纳入统计。两组患者年龄、体重、性别比，术前左室射血分数（LVEF）差异均无统计学意义（均P＞0.05）。两组患者手术时间、移植肾脏见尿时间、出血量、血管活性药物使用情况以及术中、术后24小时尿量未见统计学差异（均P＞0.05）。两组患者术后住院时间、移植肾脏功能恢复情况相比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。与CVP组相比较，SVV组患者术中输液量显著较少（P＜0.01），术中ICU停留时间较短（P＜0.05）。

2.2 术中血流动力学指标比较（表2）：与各自T0时间点比较，两组HR、CVP波动无统计学意义（P＞0.05）。与各自T0比较，两组患者均于T2时间点出现MAP下降、CO降低（P＜0.05）；SVV组和CVP组MAP、CO分别于T3和T4时间点恢复至T0时间点水平，SVV组恢复明显快于CVP组（P＜0.05）；SVV组MAP、CO于T2、T3时间点高于CVP组（P＜0.05），说明SVV组患者血流动力学指标受移植肾脏再灌注的影响较小。

表1 两组患者临床资料的比较（）

表1 两组患者临床资料的比较（）

注：与CVP组相比较，aP＜0.01，bP＜0.05

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表2 术中血流动力学指标的比较（）

表2 术中血流动力学指标的比较（）

注：与T0比较，aP＜0.05；组间相同时间点比较，bP＜0.05

组别 例数（例）CO（L/min）CVP 组 T0 29 82±10 102±12 10.2±1.7 6.3±1.2 CVP 组 T1 29 79±12 98±10 9.9±1.5 6.7±0.6 CVP 组 T2 29 81±8 80±9a 11.1±2.0 5.2±0.5a CVP 组 T3 29 77±11 84±13a 9.7±1.8 5.5±0.6a CVP 组 T4 29 83±8 99±8 9.5±1.4 6.6±0.7 SVV 组 T0 30 84±11 101±13 9.7±1.4 6.5±1.1 SVV组 T1 30 81±7 97±12 9.3±1.0 6.9±1.3 SVV组T2 30 79±10 84±6ab 10.5±1.3 5.6±0.8ab SVV 组 T3 30 81±9 98±10b 9.3±1.6 6.2±0.5b SVV 组 T4 30 86±6 104±12 9.4±1.1 6.9±0.8 HR（bpm）MAP（mmHg）CVP（mmHg）

3 讨 论

本实验以接受DCD来源的肾脏移植患者作为研究对象，DCD供者重要脏器常不能得到充分灌注，供体热缺血时间较长，因此，质量不能得到保证，供体早期功能恢复较慢甚至危及移植物存活。此外，DCD来源供体获得时间不确定性强，受体术前准备往往不如择期手术患者准备充分。因此，DCD肾脏移植对围术期管理提出了更高的要求，而容量管理是其中非常重要且较为容易掌控的一项。

早期的研究报道显示［2-3］，动脉收缩压、舒张压、平均动脉压、CVP、肺动脉压的监测足以保证移植肾脏得到充分的灌注。目前的临床工作中，CVP是肾移植术中判断容量状态和指导液体管理的主要监测指标。研究证实［4］，CVP水平维持在6～9 mmHg可保证良好的利尿作用，同时可防止心肺并发症的发生。由大量液体输注所导致的高CVP与心血管并发症的发生有关，尤其是当患者术前并存心血管疾病时，其相关性更为明显［5］。尽管CVP在肾移植术中对于指导容量管理有较为重要的意义，但也因其心血管并发症及中心静脉穿刺引起的相关并发症而使其应用受到一定的限制。此外，与自主呼吸相比，机械通气后CVP可增加l～3 mmHg。因此，寻找一种更科学、准确、灵敏的监测指标，可以更准确地判断机体循环容量状态并指导其液体管理，对替代或辅助CVP指导肾移植术中容量治疗具有重要的临床意义。

SVV是预测机体对于液体治疗反应性的容量指标，通过计算CO，能很好地反映患者的液体容量状况。SVV连续即时的监测，可为临床提供患者容量状态的信息，从而指导优化临床的液体治疗方案，避免液体输注不足或过多［6］。SVV比CVP更加敏感且特异性更高，但是所测得的敏感性、特异性和诊断临界值均稍有差异，其原因可能是观察对象处于不同的临床状态［7］。

围术期血流动力学状况直接影响患者术后移植肾功能的恢复情况。而几乎所有肾移植患者都有不同程度的高血压，心功能减退等情况，特别是尿毒症期后，对循环急剧变化的耐受性更差。而足够的容量负荷是维持肾功能恢复的重要保证，若容量过负荷，常会导致循环不稳定。本研究中，移植肾再灌注后两组患者的CO和MAP都有不同程度的下降，但是SVV组较CVP组下降少、恢复快，证明SVV组术中血流动力学指标更加平稳。SVV可以反映肾移植患者循环容量状态，预测心脏对容量负荷的反应性。与CVP相比，SVV组液体入量低于CVP组，可能对降低因容量过负荷诱发心肺并发症的危险具有一定的意义，且术后ICU停留时间少于CVP组，更加证明其在指导肾移植液体管理中的优势。

SVV较CVP能更准确地反映肾移植患者术中循环容量状态，与CVP相比，以SVV指导肾移植术中液体管理，可以减少术中液体入量，使术中血流动力学指标更加平稳，ICU停留时间较短，有利于患者恢复。