体感诱发电位应用于Tourette综合征的临床探讨①

杨从敏，程泓，李柄佑，王正，金荣疆，杨馨

体感诱发电位应用于Tourette综合征的临床探讨①

杨从敏1，程泓2，李柄佑1，王正1，金荣疆3，杨馨3

目的基于体感诱发电位(SEP)评估感觉-运动皮层功能的理论，探讨SEP评价Tourette综合征的可行性。方法选取2014年3月～2015年4月本院神经内科门诊符合纳入标准的33例Tourette综合征患儿作为试验组，另取30名健康对照者作为正常组。两组均采用耶鲁综合抽动严重程度量表(YGTSS)进行评定，测量SEP。结果两组SEP的N20峰潜伏期、峰-峰波幅无显著性差异(P＞0.05)；试验组P22峰潜伏期较正常组延长(t=2.356,P＜0.05)，峰-峰波幅降低(t=2.507,P＜0.05)；YGTSS评分较正常组明显升高(t=3.012,P＜0.01)。SEP的P22峰潜伏期与YGTSS评分呈正相关(r=0.402,P＜0.001)，P22波幅峰-峰波幅与YGTSS评分呈负相关(r=-0.180,P＜0.001)。结论Tourette综合征患儿存在皮质-纹状体-丘脑-皮质调节环路对感觉/运动冲动的抑制缺陷。可考虑将SEP作为Tourette综合征患儿的客观检测指标。

Tourette综合征；体感诱发电位；P22

[本文著录格式]杨从敏，程泓，李柄佑，等.体感诱发电位应用于Tourette综合征的临床探讨[J].中国康复理论与实践,2015, 21(12):1443-1446.

CITED AS:Yang CM,Cheng H,Li BY,et al.Clinical study of application of somatosensory evoked potentials in Tourette syndrome[J].Zhongguo Kangfu Lilun Yu Shijian,2015,21(12):1443-1446.

Tourette综合征是一种单发或多发运动性抽动，如眨眼、口角抽动及身体其他某处肌肉抽动和(或)清嗓、怪叫、陈述秽语等喉间发声为主要症状的神经系统疾病[1]。病程持续1年以上。约90%的患者伴不同程度心理精神疾病，主要有注意缺陷多动障碍、强迫症、孤独症、抑郁、焦虑及其他行为障碍，给患者带来较大的痛苦，严重影响生活质量。

1　资料与方法

1.1一般资料

选取2014年3月～2015年4月就诊于本院神经内科门诊的Tourette综合征患儿33例为试验组，其中男性23例，女性10例；平均(14.3±3.2)岁。均符合《美国精神疾病诊断统计手册》第4版(简称DSM-Ⅳ)关于Tourette综合征的诊断标准[5]。

纳入标准：①耶鲁综合抽动严重程度量表(Yale Global Tic Severity Scale,YGTSS)总分≥25分；②年龄2～21岁；③能够独立完成相关量表评定，签署知情同意书，自愿参加本项研究。

排除标准：①患神经精神系统其他相关疾病，如品行障碍、广泛性发育障碍、精神发育障碍等；②不能依从研究程序。

剔除与脱落标准：①不符合纳入标准而被纳入；②研究过程中，无法配合完成临床评估，依从性差；③发生严重不良事件、并发症或其他不宜继续接受试验的事件；④研究过程中自行退出；⑤因其他原因而退出试验；⑥资料不全，影响结果判断。

另选取来自成都市的30名健康对照者为正常组，其中男性17名，女性13名；平均(13.3±4.2)岁。两组性别、年龄等资料比较无显著性差异(P＞0.05)。

1.2方法

两组均采用YGTSS进行评定，检测SEP。

SEP采用MEB-9200肌电图/诱发电位仪(日本NihonKohden公司)检测。所有受试者平卧位，全身放松，闭目。记录电极按照国际10-20系统法。刺激电极为间距2 cm、直径0.5 cm的鞍状电极，放置在近端腕横纹正中神经走行表面，采用恒流方波脉冲电，频率为1.9 Hz，脉宽为0.2ms，强度以引起肉眼可见的手部肌肉轻微收缩为宜。每侧肢体行两次SEP检查，每次叠加100～200次，将两次波进行平均，记录N20、P22等成分波的波峰潜伏期和波幅。

1.3统计学分析

2　结果

两组SEP的N20峰潜伏期、峰-峰波幅无显著性差异(P＞0.05)。试验组P22峰潜伏期较正常组延长，峰-峰波幅降低(均P＜0.05)。试验组YGTSS评分明显高于正常组(P＜0.01)。见表1～表3。

表1　两组SEP的N20峰潜伏期、峰-峰波幅比较

表2　两组SEP的P22峰潜伏期、峰-峰波幅比较

表3　两组YGTSS评分比较

SEP的P22峰潜伏期与YGTSS评分呈正相关(r= 0.402,P＜0.001)，P22波幅峰-峰波幅与YGTSS评分呈负相关(r=-0.180,P＜0.001)。

3　讨论

Tourette综合征是一种单发或多发运动性抽动和(或)清嗓、怪叫、陈述秽语等发声抽动为主要症状的神经系统疾病。该病发病率为0.3%～1.0%，男女比例约3∶1，2～21岁均可发病。

目前Tourette综合征的发病原因及病理机制仍不明确。绝大多数学者认为其主要是一种以基底神经节病变为基础的感觉、运动传导和调节障碍所导致的疾病，即对感觉、运动冲动的控制/抑制的缺陷[6-9]。病变部位有可能涉及皮质-纹状体-丘脑-皮质环路中的任一部分，具体可表现为神经解剖学[10-12]、神经影像学[13-14]、神经生物化学[15-17]等方面的改变。上述检测方式均存在一定的局限性，如费用高昂、过程复杂、特异性差等。

SEP是以脉冲电流刺激周围神经一定部位，在本体觉传导路不同水平上，记录周围神经感觉动作电位及中枢神经的感觉诱发电位[18]，属于神经电生理检测指标之一。上肢SEP为脉冲电刺激腕部正中神经，在对侧头部C3'-Fz、C4'-Fz导联(即手部感觉皮层区，Cz向后2～2.5 cm，旁开5 cm；左侧为C3'，右侧为C4')，记录体感皮层Ⅰ区短潜伏期原发反应N20及P25、N35、P45、N60等继发中潜伏期反应等[19](图1)。同时，电刺激腕正中神经，记录电极在对侧运动皮层(即手部运动皮层区，左侧为F3，右侧为F4)，参考电极置于刺激同侧耳垂或Fz、Fpz，可记录中央前区成分P22、N30波，中央前成分P22主要起源于运动区Ⅳ区，而N30起源于前运动区及额叶辅助运动区等较广泛的神经部位。研究认为，额叶病变以P22异常为主，顶叶病变以N20异常为主，病变同时涉及额、顶叶脑区，往往P22和N20均有异常[20]。

图1　右侧正中神经SEP中央前区和中央后区SEP成分示意图

目前，SEP主要运用于周围和中枢神经系统疾病的辅助检查，包括多发性硬化、脑干病变、丘脑病变、帕金森病等。SEP各主波潜伏期和(或波幅)的异常可辅助上述疾病的定位定性诊断。吴文波等对正中神经SEP常规记录，痉挛性斜颈患者SEP前中央区皮层兴奋性增高，表明患者感觉-运动整合功能受损[22]。Basaran等收集6例脑卒中后出现肢体肌张力增高的患者，所有患者给予肉毒毒素治疗，并行治疗前后SEP对比，发现患肢N20潜伏期对比健侧波幅降低，注射肉毒毒素治疗后，发现患肢N20-P25波幅明显改变[23]，说明SEP可用于客观评价偏瘫患者运动皮层受损。杨志勇等观察帕金森病患者正中神经和胫神经SEP的异常并推测其发生机制，结果显示帕金森病患者上肢额叶N30和下肢N50波幅明显降低，考虑是黑质纹状体系统多巴胺缺乏的结果[24]。黄华品对局灶性内囊梗死患者进行正中神经SEP顶成分N20、中央前成分P22研究，结果显示单纯运动障碍组均表现为中央前成分异常，单纯感觉障碍组均表现为顶成分异常，混合障碍组顶、中央前成分均异常[25]。袁志红等将正中神经SEP与脑卒中偏瘫上肢功能进行相关性研究，发现正中神经SEPN20潜伏期与恢复期偏瘫侧上肢功能密切相关。可将正中神经SEPN20潜伏期作为判断偏瘫侧上肢功能的一个客观电生理指标[26]。

本研究基于Tourette综合征的发病机制和SEP的评估价值，运用SEP检测感觉-运动皮层功能。发现Tourette综合征患者SEP的N20峰潜伏期和峰-峰波幅在正常范围内，P22峰潜伏期延长，峰-峰波幅降低，且与YGTSS评分具有相关性，提示运动Ⅳ区和运动辅助区存在功能异常，可能导致纹状体、丘脑等皮层下区域的兴奋性增高，外周感觉刺激输入的抑制性减弱，出现任务准备与执行的紊乱，产生冲动性抽动等临床症状。可考虑将SEP中央前成分P22波峰潜伏期与峰-峰波幅作为Tourette综合征患儿的客观检测指标。

[1]Robertson MM.The Gilles de la Tourette syndrome:the current status[J].A rch Dis Child Educ Pract Ed,2012,97(5): 166-175.

[2]Cath DC,Hedderly T,Ludolph AG,et al.European clinical guidelines for Tourette syndrome and other tic disorders.Part I: assessment[J].Eur Child Adolesc Psychiatry,2011,20(4): 155-171.

[3]Mulleer-Vahl KR,Berding G,Brucke T,etal.Dopanine transporter binding in Gilles de la Tourette syndrome[J].JNeurol, 2000,242(7):514-520.

[4]李凡,舒斯云,包新民.多巴胺受体的结构和功能[J].中国神经科学杂志,2003,19(6):405-409.

[5]吴家骅.DSM-Ⅳ-R关于抽动障碍的分类与诊断标准[J].中华儿科杂志,2002,17(4):196-197.

[6]Heise KF,Steven B,LiuzziG,et al.A ltered modulation of intracortical excitability during movement preparation in Gilles de la Tourette syndrome[J].Brain,2010,133(Pt2):580-590

[7]Biermann-Ruben K,Miller A,Franzkowiak S,et al.Increased sensory feedback in Tourette syndrome[J].Neuroimage,2012, 63(1):119-125.

[8]Franzkowiak S,Pollok B,Biermann-Ruben K,et al.Altered pattern ofmotor cortical activation-inhibition during voluntary movements in Tourette syndrome[J].Mov Disord,2010,25 (12):1960-1966.

[9]Orth M,Muenchau A.Transcranialmagnetic stimualtion studies of sensorimotor networks in Tourette syndrome[J].Behav Neurol,2013,27(1):57-64.

[10]Dowdle LT,Williams NR,Lehman RK,et al.Lack of functional segregation inmotor and limbic circuits in Tourette syndrome:a TMS/MRI connectivity study[J].Biol Psychiatry, 2014,75:1S-401S.

[11]Mueller-Vahl KR,Grosskreytz J,Prell T,etal.Ticsare caused by alterations in prefrontal areas,thalamus and putamen,while changes in the cingulate gyrus reflects secondary compensatorymechanisms[J].BMCNeurosci,2014,15:6.

[12]De Vries FE,van den HeuvelOA,Cath DC,etal.Limbic and motor circuits involved in symmertry behavior in Tourette's syndrome[J].CNSSpectr,2013,18(1):34-42.

[13]RothenbergerA,Roessner V.Functionalneuroimaging investigations of motor nerworks in Tourette syndrome[J].Behav Neurol,2013,27(1):47-55.

[14]Neuner I,Werner CJ,Arruba J,et al.Imaging the where and when of tic generation and resting state networks in adult Tourette patients[J].FrontHum Neurosci,2014,8:362.

[15]Worbe Y,Gerardin E,Hartmann A,et al.Distinct structural changes underpin clinical phenotypes in patientswith Gilles de la Tourette syndrome[J].Brain,2010,133(12):3649-3660.

[16]Steeves TD,Ko JH,Kideckel DM,etal.Extrastriatal dopaminergic dysfunction in Tourette syndrome[J].Ann Neurol, 2010,67(2):170-181.

[17]LernerA,Bagic A,Simmons JM,etal.Widespread abnormality of the gammaaminobutytic acid-ergic system in tourette syndrome[J].Brain,2012,135(6):1926-1936.

[18]胡晓晴,唐娜.体感诱发电位的基本原理[J].国外医学:物理医学与康复学分册,2005,25:53-55.

[19]刘名顺.体感诱发电位与体感诱发电位地形图及其临床应用[J].现代电生理学杂志,2012,19(1):38-44.

[20]耿志国,刘伟蓬.正中神经体感诱发电位P22波的来源及其对偏瘫患者手功能恢复的预测价值[J].中国应用生理学杂志, 1996,12(1):72-75.

[21]潘映福.临床诱发电位学[M].2版.北京:人民卫生出版社, 1999:94-98.

[22]吴文波,梁战华,宋春莉,等.痉挛性斜颈体感诱发电位的研究[J].癫痫与神经电生理学杂志,2011,20(3):162-165.

[23]Basaran A,Em re U,Karadavut KI,et al.Somatosensory evoked potentialsof handmuscles in stroke and theirmodification by botulinum toxin:a prelim inary study[J].J Rehabil Med,2012,44(7):541-546.

[24]杨志勇,鲍远程,范红斌,等.帕金森病患者正中神经和胫神经体感诱发电位研究[J].现代电生理学杂志,2006,13(2): 67-69.

[25]黄华品,翟治平,郑安,等.丘脑皮层感觉投射模式的体感诱发电位研究[J].临床脑电学杂志,1995,4(3):148-150.

[26]袁志红,顾雁浩,马兆丽,等.正中神经体感诱发电位和脑卒中偏瘫侧上肢肢体功能的相关性[J].中国康复医学杂志,2013, 28(11):1063-1064.

书讯

由中国康复研究中心北京博爱医院泌尿外科廖利民教授编著的《尿动力学》一书已于2012年10月由人民军医出版社出版，该书依据大量临床实际图像，生动详实地阐述了尿动力学的基本概念、方法与质量控制。全书约64万字，定价180元，邮费6元。本刊编辑部有售。

ClinicalStudy ofApplication of Somatosensory Evoked Potentials in Tourette Syndrome

YANG Cong-min1,CHENG Hong1,LIBing-you1,WANG Zheng1,JINRong-jiang3,YANG Xin3
1.Teaching and Research Section of Rehabilitation,Acupuncture and Massage College,Chengdu University of TCM,Chengdu,Sichuan 610075,China;2.Clinical Medical School,Chengdu University of TCM,Chengdu,Sichuan 610075,China;3.Acupuncture and Massage College/the Third Affiliated Hospital,Chengdu University of TCM,Chengdu,Sichuan 610075,China

Objective To explore the feasibility of somatosensory evoked potentials(SEP)evaluating Tourette syndrome,based on the theory of SEPevaluating sensory-motor cortical function.Methods33 cases of Tourette syndrome in our hospital from March 2014 to April 2015 were as the experiment group and 30 healthy participantswere as the normal control group.Both groupswere evaluated with Yale Global Tic Severity Scale(YGTSS)and SEP.Results Therewas no significantdifference in N20leak latency and leak-leak amplitude of SEP between 2 groups(P＞0.05).The P22leak latency prolonged(t=2.356,P＜0.05)and the leak-leak amplitude decreased(t=2.507,P＜0.05)in the experiment group compared with the normal control group.The YGTSS scorewas higher in the experiment group than in the normal control group(t=3.012,P＜0.01).The P22leak latency was positively(r=0.402,P＜0.001),and the P22leak-leak amplitude was negatively (r=-0.180,P＜0.001)correlated with YGTSSscore.Conclusion Children with Tourette syndrome are disordered in inhibiting sensory ormotor impulse through cortex-striatum-thalamus-cortex regulation circuit.SEP is considered as the objective indicator of patientswith Tourette syndrome.

Tourette syndrome;somatosensory evoked potentials;P22

10.3969/j.issn.1006-9771.2015.12.016

R749.94

A

1006-9771(2015)12-1443-04

国家自然科学基金项目(No.81001555)。

1.成都中医药大学针灸推拿学院康复教研室，四川成都市610075；2.成都中医药大学临床医学院，四川成都市610075；3.成都中医药大学针灸推拿学院/第三附属医院，四川成都市610075。作者简介：杨从敏(1990-)，女，汉族，四川达州市人，硕士研究生，主要研究方向：脑卒中康复基础与临床研究。通讯作者：金荣疆，男，博士，教授。E-mail:341765713@qq.com。

目前，Tourette综合征的发病原因及病理机制仍不明确，绝大多数学者认为主要是皮质-纹状体-丘脑-皮质环路对感觉/运动冲动的抑制缺陷，兴奋增高[2-4]，具体可表现为神经解剖学、神经影像学、神经生物化学等多方面的改变。但这些评估体系存在费用高昂、操作困难、特异性较差、接受度较低等不足，需要寻找到更为简便廉价、特异性强、可行性高的评价方式。

本研究基于体感诱发电位(somatosensory evoked potentials,SEP)评估感觉-运动皮层功能的理论，探讨SEP评价Tourette综合征的可行性。

2015-06-08

2015-08-18)