脑卒中患者抑郁状态与生活质量水平相关性的研究①

冯雨桐，李建军，刘惠林，吴葵，王丽华，吕振存

·临床研究·

脑卒中患者抑郁状态与生活质量水平相关性的研究①

冯雨桐1，李建军1，刘惠林2a，吴葵2b，王丽华2b，吕振存2a

目的初步了解脑卒中恢复期患者住院治疗期间的抑郁状态及生活质量(QOL)情况，明确患者生活质量水平与其产生抑郁状态的相关关系。方法选择本院2014年9月～2015年1月脑卒中患者56例，采用脑卒中专用生活质量量表(SS-QOL)及抑郁自评量表(SDS)进行评定。以入选患者的抑郁状态为因变量，SS-QOL量表总分、性别、年龄、学历、发病时间为自变量进行二分类Logistic回归分析。结果抑郁与SS-QOL评分相关(OR=0.955,P＜0.05)，与性别、年龄、学历、发病时间等不相关(P＞0.05)。结论脑卒中患者抑郁状态与生活质量水平相关，与性别、年龄、学历、发病时间等不相关。

脑卒中；生活质量；抑郁；相关性

[本文著录格式]冯雨桐，李建军，刘惠林，等.脑卒中患者抑郁状态与生活质量水平相关性的研究[J].中国康复理论与实践, 2015,21(12):1433-1437.

CITED AS:Feng YT,Li JJ,Liu HL,etal.Correlation analysisbetween depression and quality of life in stroke patients[J].Zhongguo Kangfu Lilun Yu Shijian,2015,21(12):1433-1437.

脑卒中又称脑血管意外或中风，是由于脑血管异常所造成的突发性神经功能损害，包括脑梗死、脑出血和蛛网膜下腔出血[1]。抑郁是脑卒中后较为常见的症状[2]，根据国内近年文献报道，脑卒中后抑郁发生率不一，刘会珍报道卒中后抑郁(post-stroke depression,PSD)总体发生率为33.9%[3]；而常世伟等对87例急性期患者进行筛查，该组患者抑郁发生率为72.41%[4]。抑郁情绪对脑卒中患者神经功能的恢复有严重影响，恢复速度较慢，程度较差，而且最终的神经功能及日常生活能力的恢复也较差[5]，甚至增加疾病的死亡率[6]。

世界卫生组织对于生活质量(quality of life,QOL)的定义为：在不同的文化背景及价值体系中，生活的个体对他们的目标、愿望、标准以及与自身相关事务生存状况的认识体验[7]。姚淑琴等研究发现，心理治疗对提高脑卒中患者的生活质量有显著疗效[8]。这说明脑卒中后，患者的心理状况与生活质量水平存在一定联系。影响个体心理状况的因素较为复杂；而目前尚未有相关的对生活质量水平与抑郁状态相关性进行定量分析的报道，本研究旨在探究脑卒中患者生活质量水平与其抑郁状态的相关性。

1　资料与方法

1.1一般资料

选取在2014年9月～2015年1月期间于北京博爱医院住院的脑卒中患者81例，首次确诊的诊断结果均符合第四届全国脑血管疾病学术会议制定的诊断标准[9]。纳入标准：①听理解及阅读理解能力良好；②经患者本人及家属同意并签署知情同意书。排除标准：①认知功能障碍；②严重躯体疾病、脑器质性疾病及情感性精神障碍。

以上患者中，3例患者未完成评价，7例患者拒绝回答某些提问，15例患者有明显的隐瞒事实行为。其中可用于统计研究的问卷56份，合格率69.13%。作废问卷的主要原因包括漏答题目及不认真作答等。

56例患者中，男性46例，女性10例；平均年龄(48.30±14.76)岁；脑梗死38例，脑出血16例，蛛网膜下腔出血2例；发病(9.65±11.23)个月；博士1例，硕士4例，本科20例，专科9例，中专4例，高中6例，初中10例，小学2例。

1.2方法

本研究采用调查问卷的方式，所收集的资料由患者的基本情况(性别、年龄、教育程度、发病时间、临床诊断)、脑卒中专用生活质量量表(Stroke-Specific Quality of Life Scale,SS-QOL)及抑郁自评量表(Self-rating Depression Scale,SDS)组成。

SS-QOL由49道问题组成，这些题目主要涉及12个方面，其中包括体能、家庭角色、语言、移动、情绪、个性、自理、社会角色、思维、上肢功能、视力、工作/生产能力。每道问题后均有5个选项，由低到高进行正向评分，例如：您穿鞋子有困难吗？此题选项为：A.完全不能做、B.有很多困难、C.有些困难、D.少许困难、E.无任何困难。得分由A至E分别计1～5分。总分为245分，得分越高生活质量越好，得分越低生活质量越差。

利用SDS评价患者的抑郁水平，要求患者按照最近1个星期的实际情况进行填写。此量表含有20个条目。每个条目与抑郁症的一个症状相关，可归纳为情感症状、躯体症状、精神运动性障碍和心理障碍4个因子[10]。情感症状包括抑郁心境和哭泣2个条目；躯体性障碍包含情绪的日间差异、睡眠障碍、食欲减退、性欲减退、体重减轻、便秘、心动过速、易疲劳共8个条目；精神运动性障碍包含思考困难和能力减退2个条目；心理障碍包含思维混乱、无望感、易激惹、犹豫不决、自我贬值、空虚感、反复思考自杀和不满足共8个条目。SDS量表按症状出现频度评定，分4个等级：没有或很少时间有；少部分时间有；相当多时间有；绝大部分或全部时间有。若为正向评分题，依次评为粗分1～4分。反向评分题(第2、5、6、11、12、14、16、17、18、20题)则评为4～1分。待自评结束后，把20个条目中的分数相加得到粗分，通过换算公式(即用粗分乘以1.25后取整数部分)得到标准分。

调查问卷的填写方式采用治疗师提问患者回答的方式，评价时间为20～25m in。评价患者时的环境保持相对安静、温度适宜。每道题要求患者在短时间内完成以减少思考的时间，避免患者因追求所谓的 “正确答案”而影响结果的真实性。

1.3统计学分析

采用SPSS 18.0统计学软件进行分析。组间比较符合正态分布采用t检验；不符合正态分布、等级资料采用两独立样本秩和检验。

以入选患者的抑郁状态为因变量，SS-QOL量表总分、性别、年龄、学历、发病时间为自变量进行二分类Logistic回归分析。SDS标准分＜53分为无抑郁患者，赋值为0；标准分≥53分为抑郁患者，赋值为1。SS-QOL量表得分、患者年龄及发病时间为连续型变量，直接带入方程中。性别为无序二分类变量，代入方程时0代表女性，1代表男性。学历设为哑变量代入方程中。显著性水平α=0.05。

2　结果

2.1一般情况

参与本研究的患者平均年龄(48.30±14.76)岁；发病(9.65±11.23)个月；SS-QOL总分(147.82±32.51)分；SDS标准分(48.50±11.97)分。

抑郁患者(n=21)与非抑郁患者(n=35)年龄(t= 0.490,P=0.789)、发病时间(Z=-0.196,P=0.845)、学历(Z=-0.250,P=0.845)、性别(χ2=0.000,P=1.000)均无显著性差异。

2.2二分类Logistic回归

利用Enter法(即不进行自变量筛选)，将是否抑郁调入因变量框，将SS-QOL等相关因素调入自变量框内，并进行Logistic回归分析。对回归方程进行综合检验，似然比检验的统计量χ2=20.151，自由度v=9，P＜0.05，回归方程有意义，至少有1个自变量有统计学意义。

所建Logistic回归模型的Cox&Snell决定系数和Nagelkerke决定系数分别为30.2%和41.2%。该二值远小于1，因此根据这两个决定系数初步判断该回归模型的预测能力不强。

进行拟合优度检验，该回归模型HL统计量等于11.748，P=0.109＜0.20，不能认为该回归模型较好地拟合了原始数据。

对回归系数进行Wald检验，还不能认为性别、年龄、学历、发病时间是患有抑郁的影响因素(P＞ 0.05)。见表1。

因此，进行自变量筛选，利用Backward：LR法基于似然比的后退法筛选自变量，以进行Wald检验时P＞0.05作为剔除自变量的标准。

表1　Logistic回归模型中包含的自变量及其系数

经过五步筛选后自变量学历、性别、发病时间、年龄，分别在步骤2～5中被筛出自变量，计分检验结果显示P=0.325＞0.05，还不能引入回归模型。从第5步回归的结果看，自变量SS-QOL为抑郁发病的保护因素(OR=0.966)。根据回归系数计算SS-QOL每增加1个标准差(SD=32.51)的优势比OR'=0.320507。见表2。

3　讨论

本研究通过临床调查访谈及相关分析以探讨脑卒中患者康复期抑郁情绪与生活质量及其个体与社会因素的关系。本次调查研究所采用SS-QOL是1999年Williams等[11]综合前人量表的经验，以患者为中心制定的一份专门用于评价脑卒中恢复期患者生活质量的综合量表，它的特点不仅是专业性强，而更重要的是把脑卒中患者生理功能损伤程度作为生活质量最重要的组成部分，从而提高了评价的敏感度。据王伊龙等的报道，SS-QOL量表中译本在轻、中度脑卒中患者中具有良好的信度、效度及敏感度，可用于脑卒中结局的测量[12]。不过目前尚无学者对于SS-QOL量表的得分进行分级，故无法准确评估本次入选的调查对象生活质量水平的高低。但是，本次入选的调查对象SS-QOL量表所得平均分为(147.82±32.51)，相当于SS-QOL量表总分245分60.33%的水平，说明本次入选的调查对象其生活质量一般。

在评估入选对象的抑郁情绪方面，根据Broah提出的评分标准[13]：以SDS评分指数(评分指数=各项累计得分/最高得分80分)≥50%，即粗分≥40分，为伴发精神抑郁的标准进行统计。所有入选的调查对象中，有抑郁症状的患者21例(37.5%)，与2007年中国抑郁障碍防治指南指出PSD的发生率为33%结果相似[14]，说明入选本次研究的调查对象具有一定的典型性；但与国外Wade等[15]的报道有所出入(卒中后3个月抑郁发生率为61%)。按抑郁等级划分[13]，即SDS标准分50以下为无抑郁，50～59(粗分为40～47分)为轻度抑郁，60～69(粗分为48～55分)为中度抑郁，70(粗分≥56 分)以上为重度抑郁。在入选本次调查的对象中重度抑郁者2例，中度抑郁者8例，轻度抑郁者11例，呈金字塔式分布。

统计分析显示，抑郁与否与SS-QOL总得分存在明显相关性，而与性别、年龄、学历、发病时间的相关性不显著(P均＞0.05)。也就是说，SS-QOL量表得分越低，越有可能患有抑郁症且抑郁状态越严重。说明低生活质量对脑卒中患者抑郁情绪存在着广泛的负面影响。在所有SDS条目中，平均得分在前5位的条目依次分别为：“我感到情绪沮丧，郁闷”、“我感到体重减轻”、“我坐卧不安，难以保持平静？”、“我做事像平时一样不感到困难”(反向记分)、“我无缘无故感到疲劳”。由此可以看出脑卒中后遗症期的患者有明显的情绪异常与自我价值贬低情况出现，这与患者躯体运动功能异常、社会支持度下降、生活环境改变有极大的关系。

表2　后退法筛选自变量的过程

有文献报道，生理功能缺损程度是影响脑卒中急性期抑郁的重要因素，而且躯体功能水平的下降也使得患者在生活质量所评估的一些方面如语言功能、移动能力、上肢精细功能等大幅受限[16]。而对于后遗症期的患者，其躯体功能的障碍依然或多或少存在[17]，所以，可以认为躯体功能水平的下降在脑卒中的发病始末都是生活质量下降与产生抑郁情绪此二者之间的一个重要纽带。

同时，社会支持因素也应当考虑为使抑郁状态产生与生活质量水平之间存在相关性的因素。曹向阳等研究认为社会支持对抑郁的影响最大，且生活质量的重要影响因素也包括社会支持[18]。社会支持是应激心理反应的重要影响因素，良好的社会支持有利于患者心理及社会功能的逐步康复[19]。社会支持来自于家庭、工作单位以及患者所处的社会环境，良好的社会支持包括家人的体贴，朋友等社会关系的帮助和公平公正对待残障人士的社会风气等。而有国外文献报道，通过使患者的家庭角色及社会角色感增强以及对脑卒中患者进行职业训练以增强患者的谋生能力，都可以在一定程度上大大改善脑卒中患者的生活质量水平，增强其心理防御能力等[20]。

此外，由于一些脑卒中患者长期处在医院的环境中，使得他们与外界的接触减少，而对于医院内部环境的刺激变得尤为敏感。比如工作人员有意无意的言语常常会引起患者的消极情绪，以及医务人员在医疗操作中粗暴、草率、不认真、不熟练的行为也会给患者增加许多本来可以避免的痛苦和伤害。也会使患者的情绪与个性朝着恶化的方向发展，而对于情绪与个性的评估同样是SS-QOL量表中所涉及到的重要项目，因此生活环境因素也是抑郁状态与生活质量水平产生相关性的原因之一。

本研究还将生活质量水平与患者的性别、年龄、文化程度以及对于患者心理状态影响较大的发病时程做了相关性分析，但结果显示这些因素都与生活质量水平无明显相关性(P＞0.05)，这与Frühwald、Bays等的报道[21-22]不符，考虑可能与文化、宗教信仰等因素有关。

综上所述，脑卒中患者抑郁状态与其生活质量水平存在明显的相关性，而与其他一些因素，如性别、年龄、文化程度等相关性不够突出。因此，在今后的工作当中，不仅要改善患者躯体运动功能，还应对患者周围人群进行宣讲以提高他们对于脑卒中的认识，从而改善患者的社会支持力度；与患者家属配合为患者营造良好的康复环境，以提高患者的生活质量，避免卒中后抑郁的发生与发展。

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Correlation Analysisbetween Depression and Quality of Life in Stroke Patients

FENG Yu-tong1,LIJian-jun1,LIU Hui-lin2a,WU Kui2b,WANG Li-hua2b,LÜZhen-cun2a
1.CapitalMedicalUniversity Schoolof Rehabilitation Medicine,Beijing 100068,China;2.a.Departmentof Physical Therapy;b.Department of Occupational Therapy,Beijing Bo'ai Hospital,China Rehabilitation Research Center, Beijing 100068,China

Objective To initially understand the condition of quality of life(QOL)and depression aswell as the correlation between them in the stroke inpatients.Methods 56 stroke patients from September 2014 to January 2015 in our hospitalwere included.Their QOL and depression statuswere evaluated with Stroke-Specific Quality of Life Scale(SS-QOL)and Self-rating Depression Scale(SDS).The depressionwasas the dependentvariable,the scoreof SS-QOL,gender,age,education background,and the duration of strokewereas the independent variables,and analyzed with Logistic regression.Results Depression correlated with SS-QOL score(OR=0.955,P＜0.05),but not with gender,age,education background,and the duration of stroke(P＞0.05).Conclusion The depression status correlated with the QOL of stroke patients,butdid notwith gender,age,education background and the duration of stroke.

stroke;quality of life;depression;correlation

10.3969/j.issn.1006-9771.2015.12.014

R743.3

A

1006-9771(2015)12-1433-05

1.首都医科大学康复医学院，北京市100068；2.中国康复研究中心北京博爱医院，a.PT科；b.OT科，北京市100068。作者简介：冯雨桐(1988-)，男，北京市人，博士研究生，医师，主要研究方向：脑卒中、脊髓损伤等康复与治疗。通讯作者：李建军(1962-)，男，山东威海市人，教授，主任医师，博士生导师，主要研究方向：脊柱脊髓损伤临床治疗与康复。E-mail:crrc100@163.com。

2015-03-12

2015-7-27)