两种术式治疗输尿管上段结石的疗效比较

耿新龙

(临汾市第四人民医院，山西临汾 041000)

输尿管结石是泌尿系统常见的疾病，研究显示，近年来我国泌尿系结石的发病率逐年上升，其中输尿管上段结石约占结石总类的50.6%［1］。对于输尿管上段的结石因其大小不同，治疗方法也不同，对于直径在4 mm以下的结石多数可以自行排出，而直径在8 mm以上的结石多数无法自行排出。对于经保守治疗、体外冲击波碎石(ESWL)效果不佳及体外冲击波碎石禁忌的患者，需要外科手术干预。近年来，随着科学技术的进步与内镜技术在临床的广泛应用，泌尿外科的手术方法也从以往的开放性手术方法发展为微创手术。临汾市第四人民医院对于输尿管上段结石的治疗方法有输尿管镜下气压弹道碎石术(ureteroscopyswisslithoclast，URSL)与后腹腔镜输尿管切开取石术(retroperitoneal laparoscopie ureterolithotomy，RLU)两种方法，笔者回顾性分析了两种不同术式患者的临床资料，比较两种手术方法的各自优势及治疗效果，现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取临汾市第四人民医院2013～2014年收治的89例输尿管上段结石患者，全部患者经泌尿系B超、X线及逆行性尿路造影检查为单侧输尿管上段，排除有输尿管畸形、急性泌尿系感染患者。输尿管镜(URSL)组中患者43例，男26例，女17例，年龄19～63岁，平均(36.2±3.3)岁，其中 29例为左侧结石，14例为右侧结石，结石直径0.9～ 1.7 cm，平均1.32 cm。后腹腔镜(RLU)组中患者46例，其中男28例，女18例，年龄20～63 岁，平均(35.9±3.2)岁，其中27例为左侧结石，19例为右侧结石，结石直径1.0～1.9 cm，平均1.36 cm。两组患者在年龄、性别、结石部位及大小等方面相比较，差异无统计学意义(P＜0.05)，具有可比性。

1.2 方法

URSL组采取连续硬膜外麻醉，麻醉满意后取截石位，常规消毒铺单，将输尿管镜经由尿道置入膀胱，寻找患侧输尿管口，将4F输尿管导管置入，后将输尿管镜延导管置入，直至到达结石下端。将水压调整合适后，将气压弹道碎石杆置入，采用连续冲击模式进行碎石，碎石后直径在1～2 mm结石可随水流冲出，较大结石以取石钳夹出。手术完毕后退出输尿管镜，逆行置入双J管引流，4～5周后拔除。

RLU组采用全身麻醉，麻醉满意后取健侧卧位，消毒铺单后于患者腋中线髂嵴上约2 cm处切开约2 cm，进入后腹腔后手指扩张法钝性分离，建立后腹膜间隙，在手指引导下分别于腋后线、腋前线第12肋缘下行2 cm切口，置入套管后建立 CO2气腹，压力为14 mm Hg，游离腹膜外脂肪后切开肾周筋膜，以肾下极、腰大肌及后腹膜折返为标志，寻找并分离输尿管，寻找结石段后以钳夹证实，于结石上方向下纵行切开输尿管，于直视下剥离并取出结石，探查有无残余结石后经输尿管切口置入双“J”管引流，5-0可吸收线缝合输尿管切开处，后腹膜腔留置引流管，缝闭切口，手术完毕。术后4～5周拔除双J管。

1.3 观察指标

观察记录并比较两种不同手术方法的平均手术时间。统计两种不同手术方法的手术成功率并进行比较。全部患者在术后3 d行KUB检查，统计两种手术方法的结石清除率并比较。比较两组患者的住院时间及术后并发症的发生率。

1.4 统计学方法

数据均采取SPSS13.0统计学软件进行处理，两组中计量资料用±s表示，计数资料用百分率表示，两组间计量资料、计数资料的比较分别采用t检验与χ2检验进行，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

URSL 组的平均手术时长为(51.6± 10.8)min，RLU 组的平均手术时间为(76.2±12.6)min，URSL组手术时间短于RLU组，差异有统计学意义(P＜0.05)。URSL组中成功清除结石者36例，其结石清除率为83.72%，其中3例患者因输尿管系狭窄难以进镜改行后腹腔镜切开取石，2例患者因肉芽包裹碎石困难，1例患者因进镜和碎石结石逆行至肾盂配合施行体外超声波碎石，1例术后发现结石残留。RLU组手术全部成功，术后复查未发现结石残留，结石清除率为100%，两组相比较，URSL组结石清除率低于RLU组，差异有统计学意义(P＜0.05)。URSL组患者平均住院时间为(5.8±1.2)d，RLU 组患者平均住院时间为(7.3±1.6)d，两组相比较差异有统计学意义(P ＜0.05)。URSL组术后发生出血、感染等并发症的患者9例，并发症发生率为20.93%，RLU组术后2例患者出现漏尿，并发症发生率为4.35%，两组相比较，差异有统计学意义(P＜0.05)。详见表1。

表1 两种手术方式观察指标比较

3 讨论

近年来，微创技术在临床应用方面取得了长足发展，微创手术对于许多疾病的治疗已取代了传统的治疗方法，在输尿管结石方面，有研究显示约95%的患者可以通过无创或微创方式解除病痛［2］。后腹腔镜输尿管切开取石1992年首次由Raboy等成功实施，1996年在国内逐渐应用于临床治疗，成为治疗输尿管结石的一种新方法［3，4］。近些年来研究报道，对于输尿管上段结石的治疗，由于炎性肉芽包裹及输尿管狭窄、畸形等原因，体外碎石与经尿道输尿管镜碎石效果不佳，而后腹腔镜输尿管切开取石术可以较好的解决并可以减少患者因开放手术所带来的痛苦，因此在临床得到了较多应用［5］。

本研究中，对于RLU与URSL进行了比较，RLU组手术时间明显长于URSL组，分析可能与手术熟练度有一定关系，术中寻找输尿管及结石所在部位是缩短手术时间的重要步骤。在结石清除率发面，RLU组直视下切开取石，效果显著，对于嵌顿、复杂性结石也可以顺利取出，一次性取净结石，结石清除率明显高于URSL组，使患者避免接受二次手术的痛苦。住院时间方面，由于URSL组经人体自然腔道进行手术，无手术切口，创伤小、恢复快，住院时间短，但由于治疗时进镜长度较长，输尿管狭窄、弯曲、畸形常成为手术的障碍并容易造成输尿管损伤，另一方面输尿管上段结石嵌顿、肉芽包裹及结石逆行入肾盂也容易导致手术的失失败。并发症发面，URSL组的并发症明显高于RLU组。

综上所述，对于输尿管上段结石的治疗，在经保守治疗与体外超声波碎石不理想需要手术治疗时，两种手术方法各有优势，URSL创伤小、恢复快，但结石的清除率及并发症较高，RLU经技术的进步与临床治疗的熟练，手术时间可以进一步减少，其结石的清除率高且并发症少。因此对于输尿管上段结石的治疗术前应对患者进行更细致检查，以选择合适的手术方式治疗。

［1］吴敏红，顾红勇，余知灵，等.微创经皮肾镜与后腹腔镜治疗输尿管上段结石的疗效比较［J］.实用临床医学，2012，13(1):56-57.

［2］赵国防，杨春亭，杜东岭，等.三种不同微创手术方法治疗嵌顿性输尿管上段结石的疗效探讨［J］.中华腔镜泌尿外科杂志(电子版)，2010，4(5):44-47.

［3］Raboy A，Ferzli G S，Ioffreda R，et al.Laparoscopic Ureterolithotomy［J］.Urology，1992，39(3):223-225.

［4］陈建国，刘伟民，陆曙炎，等.腹腔镜经腹膜后输尿管切开取石术54 例报告［J］.临床泌尿外科杂志，2002，17(12)，644-645.

［5］Sunlin D，Zhong W.Comparative Study of Three Kinds of Minimally Invasive Lithotripsy for Treatment of Impacted Upper Ureteric Calculi［J］.Clinicao Medicine ＆ Engineering，2012，14(4):564-547.