活血祛瘀中药治疗慢性肾衰竭疗效研究*

2015-11-21石家庄肾病医院肾5刘勇志王跃刚刘建民段利民石家庄050061

河北中医药学报 2015年2期

石家庄肾病医院肾5 科刘勇志王跃刚刘建民石伟段利民 (石家庄050061)

慢性肾衰竭是指各种原发性或继发性慢性肾脏病所致进行性肾功能损害所出现的一系列症状或代谢紊乱组成的临床综合征。［1］临床上主要以肾功能减退、代谢产物和毒物的潴留、水电解质紊乱和酸碱平衡失调及内分泌功能紊乱为主要表现。随着近年来对慢性肾脏病认识的提高及肾穿刺活体病理组织学检查的普及，其发病率明显升高，严重威胁着人类的健康和生命。西医治疗本病以对症治疗和终末期的替代治疗为主，患者费用大且非常痛苦。笔者近年来应用活血祛瘀中药治疗慢性肾衰竭，取得了一定的疗效，现将研究分析如下。

1 临床资料

1.1 一般资料全部病例均来源于2011年1月至2013年12月我科收治的符合慢性肾衰竭诊断的患者。(1)入选条件为:①血肌酐(Scr)≥177 μmol/L;②内生肌酐清除率(Ccr)≤50 mL/min;③血红蛋白(Hb)≥50 g/L。(2)排除标准:①急性肾衰竭;②严重心肺功能不全、恶性高血压;③少尿、无尿患者;④无法合作者。共得研究病例300 例，按照肾衰竭失代偿期、衰竭期、尿毒症期3 个阶段分别进行对照观察，各阶段按入组顺序随机分为治疗组与对照组，每组各50 例。年龄20～71 (59.2±9.4)岁，病程1～5 (2.9±1.8)年。两组年龄及病程差异无显著性(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 对照组:对照组所有病例均执行常规降压、纠正贫血、纠正水电解质紊乱等西医治疗，降压药物选择以长效CCB、ACEI、ARB 及利尿剂为主;纠正贫血主要以促红细胞生成素、铁剂为主。透析患者执行每周最少8 h 透析。

1.2.2 治疗组:治疗组在执行对照组常规治疗的基础上给予活血祛瘀中药治疗，基本用药:生大黄10 g，丹参20 g，川芎12 g，三七6 g，当归12 g，水蛭6 g，黄芪30 g 为主，湿浊明显者加白花蛇舌草20 g，积雪草30 g，茵陈20 g。痰浊明显者加茯苓15 g，半夏8 g，生薏苡仁30 g;脾虚明显者加白术、茯苓各15 g，山药20 g。水煎取汁300 mL，每日1 剂，分2 次口服。另加用中药保留灌肠，基本用药为生大黄15 g，血余炭、蒲黄炭、煅牡蛎各30 g，土茯苓20 g;大便干结者加芒硝10 g;湿热明显者加六月雪、蚕砂各20 g。水煎取汁300 mL，每日1 次，保留灌肠。

两组均连续用药6 个月，观察疗效、统计分析实验室检查指标。两组治疗过程中均不使用其它类型中药制剂。

1.3 观察指标

1.3.1 一般情况:症状、体征(用积分法表示)改善情况。

1.3.2 主要理化指标:入院后即及时检查血压、Scr、BUN、UA、电解质、Hb、Ccr，之后每月1次，连续复查半年，追踪各指标变化。

1.4 疗效评价标准参照2002 版《中药新药临床研究指导原则(试行)》。［2］显效:①症状积分减少＞60%;②Ccr 增加＞20%;③Scr 降低＞20%。有效:①症状积分减少＞30%;②Ccr 增加＞10%;③Scr 降低10%。稳定:①症状积分减少＜30%;②Ccr 无降低或增加＜10%;③Ser 降低＞10%。无效:①临床症状无改善或加重;②Ccr 降低;③Scr增加。

以上评价指标中，各疗效判断均需具备其中第①项，②、③中有1 项满足即可判定。总有效率=(显效例数+有效例数+稳定例数)/总数×100%。

1.5 统计学方法应用SPSS17.0 统计学软件进行数据处理，计量资料以±s 表示，组间比较采用单因素方差分析;两两比较采用q 检验，治疗前后比较采用配对t 检验，3 期之间比较采用χ2检验。P＜0.05 为差异有显著性。

2 结果

2.1 3 期患者临床疗效比较 3 期患者治疗后对比，各治疗组疗效明显优于对照组，3 期治疗组有效率分别为失代偿期86%，衰竭期84%，尿毒症期70%;对照组有效率分别为失代偿期64%，衰竭期66%，尿毒症期44%。3 期治疗组和对照组总有效率比较差异有显著性(P＜0.05)。详见表1。

表1 两组3 期患者临床疗效比较 n=50，例(%)

2.2 3 期患者治疗后实验室指标变化比较治疗前3 期各治疗组与对照组BUN、Ccr、Scr、Hb比较差异无显著性(P 均＞0.05);两组3 期治疗后，治疗组各指标均较治疗前差异有显著性(P均＜0.05)。3 期中，以衰竭期各观察指标好转明显，对照组除衰竭期Ccr 治疗后与治疗前差异有显著性(P＜0.05)外，其余指标差异无显著性(P＞均0.05);两组治疗后，治疗组与对照组各指标比较，差异均有显著性(P 均＜0.05)。详见表2。

表2 两组3 期治疗前后BUN、Ccr、Scr、Hb 比较 n=50，(±s)

注:与本组治疗前比较，* P＜0.05，(t 检验);与对照组治疗后比较，#P＜0.05，(q 检验)

分期组别时间 BUN (mmol/L) Ccr (mL/min) Scr (μmol/L) Hb (g/L)治疗前 15.23±3.25 27.74±6.53 284.08±53.23 95.33±7.54失代偿期治疗组对照组治疗后 10.95±1.01* # 30.63±8.57* # 237.38±43.16* # 105.38±10.61* #治疗前 15.27±4.31 28.32±9.26 282.52±67.87 95.67±6.14治疗后 14.86±3.22 26.05±0.51 278.86±0.68 96.32±5.39衰竭期治疗组对照组治疗前 23.56±3.15 15.69±4.23 525.25±32.11 72.36±10.17治疗后 14.22±3.85* # 25.43±5.69* # 206.37±30.58* # 97.25±12.38* #治疗前 24.09±3.43 15.25±4.56 522.36±35.87 73.25±10.55治疗后 17.56±4.06 21.87±4.98* 288.95±35.56 91.82±10.87尿毒症期治疗组对照组治疗前 28.23±6.75 7.04±1.53 794.08±53.23 76.33±8.52治疗后 17.95±2.01* # 9.63±2.07* # 647.31±32.16* # 110.38±10.61* #治疗前 30.27±7.31 7.32±1.86 774.72±87.87 79.13±6.14治疗后 28.86±3.22 7.75±0.57# 751.36±0.18 82.32±5.69

3 讨论

慢性肾衰竭的病因主要有原发性和继发性肾小球病变、肾小管间质病变、肾血管病变、遗传性肾病等。目前多数认为引起慢性肾衰竭的病因比较多，多种原因引起了肾实质损害，并且进行性恶化，其中涉及了肌体的多个系统，例如:酸碱平衡失调、电解质紊乱、代谢产物排出障碍以及内分泌物质的生成与失活失控，［3］涉及病因广泛，其始发因素不明确，故发生发展机制不明确。慢性肾衰竭可以分为4 个阶段:肾功能代偿期、肾功能失代偿期、肾衰竭期和尿毒症期，在不同的阶段，其临床表现也各不相同，早期可以无症状，或有乏力、腰酸等不适;随着病情的进展，可以出现食欲减退、恶心、呕吐等，在尿毒症期可以出现电解质紊乱、消化道出血、急性心力衰竭及中枢神经系统障碍等严重并发症。中医文献中没有“慢性肾衰竭”的定义，但根据其临床表现及发病特点可以归结为“癃闭”“关格”“肾风”“溺毒”等病名，［4］也可以涉及“水肿”“尿血”“尿浊”等疾病。由于慢性肾衰竭病变迁延日久，脏腑功能虚损，故其中多以脾、肾虚为主。遇外感、内伤等因素导致脾肾虚损加重，脾虚则运化无权，肾虚则开阖失司，病程日久则气损及阳，阳损及阴，最后导致肾气衰惫，分清泌浊失司，形成浊毒内停，瘀血阻滞而发诸证。中医治疗慢性肾衰竭可以根据具体情况辨证为水湿内停、脾肾阳虚、湿热蕴结、湿瘀互结、浊毒内蕴等，但血瘀是贯穿整个慢性肾衰竭病程的重要因素，故《素问·调经论》曰:“瘀血不去，其水乃成。” 《血证论》说:“瘀血化水，亦发水肿。”所以，脾肾虚损，水湿不得健运而内蕴，因虚致瘀，血水同源，则导致浊毒内停，血运受阻而瘀滞，由此引发诸证。近代对慢性肾脏病与血瘀的关系也有充分的认识，如叶任高教授根据对病理的认识，推断慢性肾病自始至终有血瘀存在，认为血瘀是本病持续发展和肾功能进行性减退的原因。皮持衡教授认为慢性肾衰竭患者病程日久，病势缠绵，在病变过程中可出现不同程度的水肿、血尿、固定腰痛或如针刺、面色晦暗、舌质紫暗，肌肤甲错或有瘀点、瘀斑等瘀血表现。

现代医学的肾脏病理学改变也可以佐证“淤血”在肾脏病发病中的重要意义。西医理论认为，血瘀主要是血液发生“浓、黏、聚、凝”等现象，［5］也就是血液流变学的改变，可以导致血液瘀滞。肾脏血液灌流量大，肾小球由毛细血管网组成，除了有滤过功能外，还有肾素内分泌等功能，在病理状态下，血管细长，血流阻力增大，流速变慢，血液黏稠度增高，使气血运行不畅，导致肾脏瘀阻络伤，导致肾脏瘀血证的形成。所以血瘀证既是诱发及加重慢性肾脏病的病理因素，也是发病及病机演变的关键环节;［6］如慢性肾炎肾脏弥漫性病理改变主要表现为肾小球毛细血管内细胞增生，血小板凝集形成毛细血管栓塞，肾小球基底膜增厚进而发展为肾小球变性、肾小管和间质纤维化，最终发展到肾萎缩，这些也都包括在“内结为瘀”的内涵之中。吉勤等认为，肾小球疾病发病原理中有两大主要因素:自身免疫反应和血凝障碍。特别是血液高凝状态及脂质代谢紊乱，几乎见于所有类型慢性肾脏病，并对肾脏病的发生、发展、预后有重要影响。［7］因此，把活血祛瘀法用于慢性肾衰竭治疗的重要性不言而喻。

现代药理学对于活血祛瘀中药的药理学研究发现，活血化瘀中药往往可以改善血流、调节血液黏稠度及凝血功能异常，［8］具有增强纤维蛋白溶解性，抑制血小板聚集;消除炎症，减少渗出，促进炎症渗出吸收及改善肾脏血液循环，抗纤维化等作用。而肾纤维化几乎是所有肾脏疾病进展到终末期肾衰竭的共同通路，肾纤维化是发生在肾脏的微型瘕积。［6］所以合理使用活血祛瘀中药能有效的增加肾脏血液循环，减轻肾脏炎症反应以及阻断肾脏纤维化进程。在应用活血祛瘀法时，主要有“散瘀”“通瘀” “逐瘀” “破瘀”4 种方法，临床主要以“散瘀、通瘀”比较常用。本研究主要应用生大黄、丹参、川芎、三七、当归、水蛭、黄芪等活血化瘀药物组方，生大黄、丹参性味苦寒，具有凉血、活血、祛瘀的作用;川芎性温，走而不守，具有活血行气的作用，既能行散又入血分;三七甘温，有散瘀止血功能;当归、黄芪性味甘温，具有补气、活血功能;水蛭咸苦，破血逐瘀力量较强;以上诸药，甘温和苦寒药物合用，既能防止苦寒太过损伤脾胃，又能防止温补太过耗气伤血;当归、黄芪、川芎合用，既能补气活血，又能借川芎走而不守的作用加强行气活血作用;三七、水蛭合用，既能破血逐瘀，又能散瘀止血，在加强破血散瘀的同时又能防止水蛭破血逐瘀引起的出血之证。以上药物组方，温补和寒凉并用，补血和行血并用，破血和止血并用，共奏补气活血、行气散结、破血逐瘀的作用。西医研究也发现，大黄具有杀菌、抗炎作用，能够抑制或减少肌体变态反应性损害，且有助于清除免疫复合物，并具有消肿、镇痛的作用。［9］丹参、川芎可扩张外周血管，使肾脏局部血液流量增加，能够加快损伤组织的修复。［10］大黄、丹参、当归、三七等许多活血化瘀中药均有一定的免疫抑制作用，能够调整肌体的免疫状态。［11］水蛭具有类炎性介质拮抗剂，高效清除循环免疫复合物和调节肌体免疫功能作用，同时能减少肾小球内纤维蛋白相关抗原沉积，减轻肾小球系膜细胞增殖和肾小球硬化，改善肾功能等作用。［12］崔冰［13］等发现黄芪注射液可改善血液流变性和微循环，降低血浆黏度、红细胞聚集度、纤维蛋白含量，增强红细胞变形能力，抑制血小板的聚集，减轻血液高凝状态，从而抑制凝血过程诱生的ET (内皮素)产生。

本研究中，加用活血祛瘀中药治疗的3 期慢性肾衰竭患者的疗效明显优于对照组，各期总有效率明显提高，但随着慢性肾衰竭病程的进展，其有效率逐渐下降;在3 期治疗后指标观察中，各期治疗后观察指标均比治疗前好转，但以衰竭期治疗后的指标改善最为明显;进入尿毒症期患者的治疗后有效率和指标改善情况均不如前两期明显;所以对于慢性肾衰竭患者早期进行活血祛瘀中药的治疗能明显地提高患者的生活质量，减缓慢性肾衰竭病情的进展;对于尿毒症期的患者，在辨证论治的情况下，也可以酌情使用活血祛瘀中药治疗。

综上所述，活血祛瘀中药能明显地提高慢性肾衰竭患者的治疗效果，疗效优于单纯西医治疗，但其有效率随着慢性肾衰竭病程的进展逐渐下降。所以早期应用活血祛瘀中药治疗慢性肾衰竭能明显地提高治疗效果，减缓病程的进展，减轻患者的痛苦，值得在临床应用中推广。

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