长期护理保险的消费者权益保护缺陷分析与对策研究

粟旼旼

长期护理保险的消费者权益保护缺陷分析与对策研究

粟旼旼

文章从消费者权益的角度，分析我国长期护理保险（Long Term Care Insurance，以下简称LTCI）的消费者权益保护中存在的缺陷，提出相应的解决方案。研究表明，LTCI消费者权益保护缺陷主要体现在：LTCI产品设计上存在损害消费者权益之处以及LTCI消费者投诉始终存在并且有增无减。究其原因，主要有LTCI产品是无形商品，其消费期限长、信息不对称；保险公司粗放经营；消费者维权意识不足；保险监管有欠缺。基于上述原因，本文从保险公司、行业自律、和保险监管三个方面提出对策建议。

长期护理保险；健康保险；消费者权益；人口老龄化

一、引 言

目前，我国人口老龄化进入了一个新的阶段，据国家统计局2013年末数据显示，我国65岁及以上人口中，老年人数量已超过1.3亿人，约占总人口的9.67%。老年抚养比从本世纪初的10.1%，上涨到2013年末的13.1%。从2010年第六次人口普查数据计算得出，65岁以上生活不能自理的老人达到了46.9万人的规模，约占65岁以上老年人口总数的3.97%。

老年人口以及失能老年人口的快速增加，给家庭、社会带来重大负担的同时也为长期护理保险带来了巨大的潜在市场需求。然而，我国市场现存长期护理保险存在诸多问题，如产品较少、市场份额小、产品保障不充分、忽视消费者权益的保护等，难以满足消费者需求。因此，如何优化长期护理保险，更好地保护消费者合法权益，让老年人能够安享晚年就显得尤为重要。

本文从消费者权益保护的角度切入，首先对我国LTCI（长期护理保险，以下简称LTCI）的消费者权益现状进行描述；其次，分析LTCI消费者权益保护存在的问题及其原因；最后，从保险公司、行业自律和保险监管三个方面对加强消费者权益保护提出建议，为更好地保护消费者权益、维护市场正常秩序、促进长期护理保险健康快速发展提供参考。

二、长期护理保险的消费者权益保护的相关文献综述

（一）长期护理保险方面的研究

微观层面，徐萌（2014）从条款设计的视角对我国长期护理保险产品开发进行研究，主要采用对比分析的方法，介绍了美国、日本等发达国家的先进产品及其借鉴意义，阐述我国长期护理保险产品在条款设计上存在的问题，主要是基于保险人角度加强风险控制方面，在微观层面上对产品开发提出了建议。肖金裕（2013）以昆仑保险公司为例，举例分析了昆仑长期护理保险产品的优缺点，并对产品设计提出了建议。宏观层面，张鑫（2012）基于人口老龄化背景下对建立我国长期护理保险制度进行了可行性分析，从我国现有产品发挥作用有限，建立社会性长期护理保险受客观条件制约两方面分析，认为应建立以社会性为主、商业性为辅的长期健康保险制度模式。同时，该研究从宏观角度对我国长期护理保险的制度构建提出了对策。荆涛、谢远涛（2014）采用实证调查的方法利用问卷调查搜集的数据，通过Logistic模型和回归树模型分析了影响消费者选择模式的因素，认为根据我国现阶段基本国情，选择纯粹的商业长期护理保险模式具有可行性。

关于长期护理保险方面的研究，宏观上有对我国现阶段使用制度模式的制度探讨，微观上从加强保险人控制风险的角度提出了产品优化的建议，而从保护保险消费者权益角度的研究鲜有涉及。

（二）保险消费者权益方面的研究

郑伟（2012）通过法院保险纠纷案件、消费者投诉等数据的分析，表明我国保险消费受侵害的严重现状，认为造成消费者权益受侵害的原因主要在供给方和监管方，所以，结合国际上金融保险消费者权益保护的经验，对我国保护保险消费者权益在监管机制框架建立和保险公司相关制度方面提出了建议。中国保监会保险消费者权益保护局课题组在一般“消费者”概念的基础上对“保险消费者”概念的独特内涵与外延作出了解释，指出保险在消费者权益作为一个新的法制领域存在许多不足，需要进一步研究和完善。戴丽（2012）在《我国保险消费者权益保护的对策研究》中分析了保险消费者的权利，通过对保护消费者必要性以及消费者权益受侵害的分析，得出了保护消费者合法权益的相关对策。钱敏（2013）主要针对我国的人寿保险消费方面的问题，提出我国应该从法律、监管、惩罚、投诉、信息披露等多方面建立起消费者权益保障体系。

关于保险消费者权益保护问题有制度层面、法律层面等研究，有寿险、财险角度的研究，这对本文从消费者权益保护角度研究LTCI具有指导作用。但以往保险消费者权益的研究范围较大，而没有针对具体险种类别如健康保险、长期护理保险范畴的研究。

三、长期护理保险的消费者权益现状

保险合同是保险人单方面制定的，投保人一般不对合同内容进行更改，由于合同条款的设定上存在一定问题，可能会损害消费者权益。

（一）免责期固定，不利于消费者自主选择

免责期通常出现在健康保险合同中，是在合同生效后约定了一个期限，在此期间发生保险事故，被保人得不到保险赔偿。一般免责期越长保费越低，消费者可以自主选择。而我国长期护理保险产品往往规定了一个固定的免责期，消费者无法自主选择不同的免责期。显然单一的免责期限制了市场的进一步细分，无法有效满足长期护理保险消费者不同层面的需求，一定程度上限制了消费。

（二）缺少通货膨胀条款，不利于消费者公平交易

目前，中国市场上销售的长期护理保险缺少通货膨胀条款，即医疗费用等保险金的给付是按照消费者购买保险时的价格指数决定的，而长期护理保险往往期限较长，有些甚至是终身。近十年来，随着消费水平以及医疗护理成本的不断攀升，在消费者购买保险的几十年后，按照原来标准制定的保险金给付显然无法使消费者利益得到预期的保障。因此对于该款保险，缺乏通货膨胀条款有失公平性。

（三）长期护理保险的消费者投诉情况

中国保监会统计数据显示，2014年上半年，保监局共接收各类涉及保险消费者权益的有效投诉总量12417件，同比上升27.88%，反映有效投诉事项同比上升28.41%。其中，人身保险涉嫌保险公司违法违规类投诉中，各类销售违规投诉占98.31%。消费者投诉的主要原因是销售人员夸大产品收益、错误解释保险条款、隐瞒投资风险或保险合同期限、混淆保险与理财产品的概念等。

中国保监会备案的长期护理保险产品仅有31款，其中，昆仑健康保险股份有限公司的产品有19款，占有长期护理保险市场的大半壁江山。2013年全年的消费者投诉统计显示，昆仑健康保险股份有限公司的亿元保费投诉量（件/亿元保费）为4.34，在33家中资人身险公司中高居第3位；2012年，昆仑健康保险公司亿元保费投诉量7.89在55家寿险公司中排名第3。

另外，根据近三年来健康保险的消费者投诉情况（参见表1）可以发现，作为四类健康保险之一的长期护理保险，消费者投诉事件始终存在，并且没有得到有效的控制。

表1 近三年健康保险的消费者投诉情况

四、消费者权益保护存在问题的原因分析

商品经济中，生产者为商品交换提供产品，消费者不参与生产过程，通过供给方的描述购买商品来满足自身需要。在理性经纪人的前提下，生产者追求利润最大化而消费者追求效用最大化，不同的主体都追求各自利益的最大化必然会产生矛盾，部分矛盾的不可调和性很可能诱使生产者在消费者不知情的情况下对其提供有问题的产品，从而使消费者权益受到侵害。长期护理保险产品作为一种特殊的商品同样也面临此类问题。

（一）保险产品方面的原因

长期护理保险产品如下消费特征导致消费者权益易受侵害。

1.消费产品无形性

与其他抽象的保险产品一样，长期护理保险产品是一种无形商品。消费者购买的不是保险合同本身，而是通过保险合同得到的保障。

2.信息不对称

由于保险合同是格式合同，其条款的设置等均由保险公司单方拟定，消费者不参与协商，只能选择同意或不同意。对比掌握大量专业信息的保险公司，消费者是信息获取的劣势方，即使保险公司违反公平交易原则，制定了所谓的“霸王条款”，不合理的增加消费者的责任和保险人的责任免除等，消费者也很难识别。

3.消费期限长

LTCI产品多为长期性的产品，消费者从购买保险到获得保险金的给付往往需要经过十多年甚至几十年。我国市场上现存的产品缺少通货膨胀条款，如果出现大幅度的物价上涨，消费者很早以前购买的在一定情况下按规定给付的保险产品，当符合给付条件或期限时，消费者获得的保险金却不能满足当下的保障需要。

4.LTCI产品条款的复杂性和特殊性增加了消费者维权负担和难度。

我国现存长期护理保险产品条款中，都会对“长期护理状态”进行约定，以列举的方式在合同书上说明属于保险责任的护理状态，其中往往采用大量的医学专业术语和疾病专有名词，对当事人的理解作出了很高的要求。另外，LTCI产品条款中规定“观察期”、“定期复查”等长期护理保险所特有的条款，观察期通常指被保险人被鉴定处于“长期护理状态”后连续的180天期间，在此期间内发生的约定的事故保险公司不负责赔偿。定期复查条款规定保险公司在第一次给付护理金以后有权对被保险人护理状态进行定期复查，一旦被保险人已经康复或者不符合合同规定的护理状态，保险公司停止护理金给付。条款内容的复杂和特殊，有可能误导非专业的保险消费者进行理性决策，增加了其维护公平交易权益、知情权等消费者权益的难度。

（二）保险人经营方面的原因

保险公司粗放式经营造成消费者权益侵害。部分保险产品的销售人员缺乏诚信，片面解释条款内容、错误诱导消费者，导致消费者的知情权、公平交易权等受到严重侵害。

（三）消费者方面的原因

长期护理保险消费者的相关知识欠缺。一方面消费者缺少保险专业知识，对条款理解不到位或无法客观甄别保险产品会影响消费者做出理性决策；另一方面，我国消费者普遍缺少法律知识，自我维权意识不足。

（四）监管部门方面的原因

1.相关法制体系不健全

2009年《保险法》修订后，在消费者权益保护方面进行了一些改进，诸如规定保险人禁止反言等，但是仍然存在对有关概念指定不明确、界定模糊等现象，一定程度上为消费者维权造成了困扰。

2.披露机制不完善

尽管我国目前实施的《人身保险新型产品信息披露管理办法》对寿险新型产品的信息披露进行了一定的规范，但是内容较为宽泛，而对于具体险种如长期护理保险等，信息披露的细节以及违反信息披露的惩罚都没有十分明确，导致可操作性并不是很强。

五、促进长期护理保险消费者权益保护的若干对策

（一）保险公司

1.优化长期护理保险条款

保险人产品开发设计的初衷要从片面的追求利润最大化转移到满足消费者需求上来，从消费者利益出发，合理制定条款顺序、字体、板式等。

推行保险条款通俗化，尽可能减少使用生僻的专业术语，多用案例讲解、动画表现的形式降低消费者理解的难度，杜绝一切“霸王条款”。增加通货膨胀条款、保证续保条款等在国外较为成熟的长期护理保险市场的重要条款。

2.提升销售人员素质

消费者权益受侵害的隐患中，有很大一部分来自保险产品销售人员，因此保险公司应该致力于提高一线业务员的素质，确保最大诚信，从以下方面进行培训：

第一，有能力并且主动对条款中重要的专业术语作出合理、全面的解释；第二，对有可能损害或者限制消费者权益的条款进行主动的说明和提醒；第三，对责任免除以及维护保险公司利益的相关条款进行主动的解释说明，让消费者的决策建立在公平、知情的基础上。

（二）行业自律

通过多种渠道，加强对保险消费者的教育。一方面普及有关长期护理保险选择、购买、纠纷处理等方面的流程和知识，有效保障消费者自主选择权；另一方面开展保险消费者权益讲座，提高投保人的维权意识与能力，有效保障消费者求偿权。

（三）保险监管

1.建立失信惩戒机制

监管部门应该加强失信惩戒，对失信单位进行定期披露，同时对守信保险公司进行激励，按照分级监管的模式，对不同级别的信用单位采用相应级别的监管，对不同级别的违规行为采取相应级别的惩戒。

目前我国对违反信息披露制度的行为并没有严厉的处罚措施，保监会等有关部门应制定违反信息披露制度的处罚细则，加大处罚的力度，对长期护理保险的薄弱环节进行专项检查，依法严肃查处各类损害消费者权益的行为。

2.建立第三方监督机制

目前我国保险立法和监管都由保监会执行，可以借鉴美国的监管模式，建立独立的第三方机构，对保险公司经营状况、新型寿险产品进行审核评估，弥补保监会单方监管下的信息披露不足。

六、结 语

虽然我国长期护理保险市场不规范，消费者权益受侵害问题屡见不鲜，但是目前我国保监会已经非常重视保险消费者权益保护体系的建立。2014年11月保监会印发了《关于加强保险消费者权益保护工作的意见》，规定了我国保险消费者权益保护工作的顶层制度安排和方向性指导，提出了2015-2020年的工作任务。相信在不断学习和探索中，我国长期护理保险消费者的权益会越来越受关注及保护

［1］保监会，中华人民共和国国务院公报［J］.2015，（8）.

［2］荆涛，谢远涛.我国长期护理保险制度运行模式的微观分析［J］.保险研究，2014，（5）.

［3］戴丽.我国保险消费者权益保护的对策研究［J］.消费经济，2012，（4）.

［4］钱敏.我国人寿保险消费者权益保护问题研究［D］.西南财经大学硕士学位论文，2013.

［5］肖金裕.我国长期护理保险产品的完善——以昆仑保险公司为例［D］.辽宁大学硕士论文，2013.

［6］王姝.主要发达国家保险监管制度比较研究［D］.吉林大学博士学位论文，2013.

［7］徐萌.我国长期护理保险产品开发研究——基于条款设计的视角［D］.西南财经大学硕士学位论文，2014.

［8］张鑫.我国长期护理保险可行性研究——基于老龄化背景下［D］.首都经济贸易大学硕士学位论文，2012.

［9］郑伟.保险消费者权益保护：机制框架、国际经验与政策建议［J］.“保险研究”2012，（3）.

［10］Campbell JC，and Ikegami N，Gibson MJ，2010，Lessons from Public Long-term Care Insurance in Germany and Japan.Health Aff（Millwood），Vol.29，pp.87-95.

［11］Christensen，K.，Dob hammer，G.，Rau，R.，and Vaup és，J.，2009，Ageing Populations：the Challenges Ahead，Lancet Press.

粟旼旼，广西财经学院金融与保险学院保险专业大四学生，研究方向：金融与保险，广西南宁，530003

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