Ⅱ型糖尿病运动处方：FITT原则

常翠青

作为“五驾马车”之一，运动治疗已被纳入我国糖尿病防治策略和管理体系中。运动锻炼不仅可改善Ⅱ型糖尿病和糖尿病前期患者的血糖和身体成分构成，还可降低心血管疾病风险，提高心肺功能、身体素质和整体健康状况，且经济、简单、有效、无副作用。

运动治疗是现代糖尿病管理的重要内容之一，各国的专业学会纷纷制定了糖尿病运动指南。

运动与Ⅱ型糖尿病防治

运动不足或身体活动水平低和体质差（包括心血管功能不佳和骨骼肌不健康）是Ⅱ型糖尿病发生发展的主要独立危险因素，但却是可控因素。通过改善或修正不良的生活方式，如增加运动是糖尿病防治策略的基石。

大量的生活方式干预临床对照研究（RCT）表明，每周150～300 分钟中等强度运动可使2型糖尿病发生率降低28.5%～67.0%。运动改善糖代谢的主要机制是通过增加肌肉葡萄糖转运蛋白4（GLUT4）数目和功能改善胰岛素敏感性和胰岛素依赖性糖吸收，增加肌肉毛细血管数量及其血流。此外，运动训练可降低Ⅱ型糖尿病患者体脂，增加瘦体重，或减少瘦体重丢失，增强心肺功能，改善心血管危险因素及其全因死亡率。对老年2型糖尿病患者，除了降低血糖，运动还可改善少肌症和身体活动功能，增强独立生活能力。对伴有骨关节炎、周围血管疾病、周围神经病变、活动能力受限、高跌倒风险、抑郁和认知损害的老年糖尿病患者，给予具有针对性的有氧运动、抗阻运动、平衡训练和多种形式的运动方案均有显著改善作用。因此，应用运动干预预防和治疗Ⅱ型糖尿病具有广泛的积极作用。

型糖尿病运动指南

运动治疗是现代糖尿病管理的重要内容之一，各国的专业学会纷纷制定了糖尿病运动指南。2012年12月，中华医学会糖尿病学分会组织糖尿病和运动医学专家共同编写和发布了第一个《中国糖尿病运动治疗指南》。包括中国在内的各国糖尿病运动指南一致推荐，2型糖尿病患者每周应参加≥150 分钟中等至高强度运动，主要是大肌肉群参加的有氧运动，如步行、跑步、骑自行车、游泳等，至少分配到3 天中进行，不能连续2 天以上不运动，即相邻两次运动时间的间隔不超过2 天。

除了有氧运动锻炼，Ⅱ型糖尿病患者应参加中等至高强度抗阻运动，每次5～10个由多关节参与的大肌肉群抗阻运动，每个运动做3组，每组重复10～15次，组间间隔1～2分钟。或每周累计抗阻运动时间60 分钟，分配在2～3 天完成，每天20～30 分钟。每周至少有2 天进行抗阻运动，最好3 天。对于同一组肌肉群的抗阻运动应隔天进行，不应在连续的2 天内进行。鼓励Ⅱ型糖尿病患者每天增加日常生活活动。柔韧性锻炼和平衡运动可包括在身体活动之内，但不应取代其他被推荐的有氧运动和抗阻运动。为了持续获益，Ⅱ型糖尿病患者的运动锻炼必须有规律地进行，且锻炼形式要多样化。

2型糖尿病运动处方

临床指南为Ⅱ型糖尿病患者如何进行科学运动提供了原则性指导，但其临床落实需通过个体化的运动处方和运动方案实现。运动处方是指导人们有目的、有计划、科学地进行运动训练的个性化方案。运动处方应包括运动频率（frequency）、运动强度（intensity）、运动时间（time）和运动类型（type）4个要素，即FITT原则，以及注意事项。

FITT原则体现了运动处方的可调整性，使其适合参加运动者的个体化特点。使用FITT原则制订运动处方时需根据个体的身体状况（健康和体能）、需要、限制、运动适应性及运动计划的目的和目标进行修改。FITT原则还体现了“频率”（frequency）优先的原则，即运动处方的制定是建立在已有的运动习惯基础之上的。对于每一个计划开始进行系统运动锻炼的个体，应从建立和培养运动习惯开始。

（一）FITT原则

运动频率是指每周运动的次数。Ⅱ型糖尿病患者每周至少运动3 天，或隔天1次，最好每天进行适量的运动。从增加日常身体活动量开始，建立和培养运动习惯，以保障运动处方持续、有效地实施。

运动强度是运动处方的核心。有氧运动的运动强度可用最大摄氧量（VO2max）或储备摄氧量（VO2R）、最大心率（HRmax）或储备心率（HRR）、代谢当量（MET）值来表示，也可根据运动时的自觉疲劳程度（RPE）来判断；抗阻运动的运动强度可以用一次重复的最大量（1-RM）表示。

对大多数Ⅱ型糖尿病患者，中等强度运动更适合，更好耐受，依从性更好，更能坚持下去。运动强度的设定通常是基于本人目前心肺功能和健康状况的中等强度。不同的个体，具体对应的中等强度的运动不一样；同一个体，随着身体活动水平的增加，其从事的中等强度运动也会变化。如当前身体活动水平低、活动量小的患者在开始运动时以60～70米/分钟的速度步行，就是中等强度；随着身体活动水平提高，步行速度增至80～100米/分钟才能达到中等强度要求。

对于临床评估许可或想进行中、高强度混合运动的患者，可按高强度运动是中等强度的1.7倍计算。如一个运动处方中可安排每天40分钟中等强度运动4 天，30分钟高强度运动1 天。150分钟中等强度相当于90 分钟高强度运动。Meta分析显示，在改善胰岛素敏感性方面，运动强度比运动时间更重要，高强度运动对改善代谢和心肌效果更好。另有研究显示，步行上山（4×4 分钟，90%～95%HR峰值，间隔3分钟）可更好地逆转代谢综合征危险因素；短时间冲刺运动训练可增加静态健康人群胰岛素敏感性；中-高强度运动比低-中强度运动可使肥胖2型糖尿病患者糖化血红蛋白（HbA1c）降低更多。因此，对身体状况许可、更愿意选择高强度运动的患者，或声称没有时间运动的患者，可采取间歇性高强度运动。对于抗阻运动训练，通常可适当采取高强度运动训练。但有心血管病、周围血管病或骨关节炎等合并症时应严格限制有氧运动的运动强度，避免高强度和持续久的运动；有心绞痛、跛行或关节痛的患者应禁止慢跑或长久快走，可选择短时间的借助楼梯扶手攀爬楼梯/台阶、上肢运动或水中运动。

运动时间指每周/日累计运动的时间或一次运动持续的时间（duration）。运动时间与运动频率、运动强度共同决定运动量的大小。与运动强度一样，2型糖尿病患者的理想运动持续时间还有待确定。多数研究显示，糖尿病前期患者每周运动 ≥210 分钟可改善糖尿病患者血糖，降低糖尿病发病率，且有量效关系。对于糖尿病患者，研究结果不一致。为了降低血糖，每周至少需要150分钟中等强度运动。对于每次运动时间持续≥10分钟，多次累计150分钟以上也可达到降低血糖目的。对于肥胖Ⅱ型糖尿病患者，建议每周累计运动250 分钟以上。除了减重，应考虑每次运动的最大效益。鉴于运动后48小时因运动诱导增加的胰岛素敏感性显著下降，因此至少应隔天运动1次，不应连续2 天不运动。

运动类型通常指有氧运动、抗阻运动和柔韧性运动。有氧运动可使能量消耗最大化，改善心肺功能，抗阻运动可改善胰岛素敏感性、增加GLUT4的数目和功能。柔韧性运动或伸展运动对血糖、血脂、心肺功能等健康效益不大，但改善肌肉、关节功能及其灵活性，是保障运动安全进行的条件。每天或每次进行抗阻运动和高强度有氧运动前都应进行充分的柔韧性运动。

由于有氧运动和抗阻运动对代谢、体成分构成和体能作用的互补效益，理论上，包括有氧运动和抗阻运动的运动处方对2型糖尿病患者最好。研究显示，尽管对体成分构成影响不同，单纯两种运动形式都对血糖控制具有同样的效果，且两者具有协同作用。在等能量消耗情况下，结合两种运动训练比两者单一运动产生更好的效果。某些研究显示，抗阻运动比有氧运动产生的作用更大。对于肌肉量少或肌肉弱的患者，应增加抗阻运动量。重要的是，两种运动形式结合起来在达到相同运动量时可产生更好的降糖效果。两种运动形式在整个运动处方中产生的贡献取决于合并症、并发症、患者意愿、运动设备的可利用性和方便性。

运动处方中除了有氧运动和抗阻运动外，还应该限制静坐时间。静态生活方式（包括静坐时间过长和低能量消耗活动）是2型糖尿病发生的独立危险因素。低强度运动尽管不能代替中、高强度运动，但也是很好的保护因素。建议2型糖尿病患者增加日常身体活动和低强度运动，减少静坐时间和静态生活方式，每天静坐的时间不超过2小时。

（二）运动处方注意事项

在制定Ⅱ型糖尿病运动处方时，为了安全和降低运动风险，首先应了解病情，对运动风险和禁忌证进行筛查，排除运动禁忌证；然后评估当前身体活动和运动水平，以及肌肉耐力和肌肉力量；第三，根据患者目前心肺功能和运动水平，合理设定运动强度和运动量；第四，根据患者的喜好和水平，选择适宜的个体化运动方式；第五，循序渐进，及时调整运动处方。以便运动安全、有效地进行。

运动本身引发低血糖十分少见，即使在血糖控制不佳、病史比较长的老年患者、口服降糖药和使用长效胰岛素的患者，运动后发生低血糖风险很低。预防低血糖反应的关键是自我监测与医师指导。运动前、后监测血糖，血糖水平应在4.2～16.7 mmol/L；运动前血糖如<4.2 mmol/L，或有低血糖反应，应减少降糖药和胰岛素使用剂量；如运动前血糖<5.5 mmol/L，或有低血糖反应，应增加碳水化合物摄入量；调整运动方式，在低血糖时降低总运动能量消耗；在血糖>16.7 mmol/L时，不要进行高强度运动。定时服药、进食和运动都有利于预防低血糖发生。对于餐后高血糖，餐后1小时运动可降低餐后血糖，因此，建议餐后1小时进行运动。

合并视网膜病变，应避免高强度运动（>80%VO2max）。合并糖尿病肾病者，应避免运动中高血压（收缩压>180 mmHg，1 mmHg=0.133 kPa）。急性病或发烧者，应停止运动。合并周围神经病变或者手脚肢体感觉迟钝者，应穿着适当的鞋袜，定期规律地检查脚部，采取低伤害的运动形式；多活动甚至承重运动都不会增加足部溃疡风险，但出现足部损害者，应避免承重运动。高血压是2型糖尿病常见的并发症，血压控制不好的患者应避免高强度运动，特别是高强度抗阻运动和屏气运动。肥胖2型糖尿病患者，运动时应防止关节疼痛和不适。合并关节炎患者，可选择减轻关节压力的运动如蹬车、游泳、抗阻训练，增加关节灵活性，减轻体重。

运动是很好的预防和治疗2型糖尿病的措施。运动处方应根据患者的整体状况及其意愿个性化制定，使运动频率、强度、时间和类型都适合患者，便于安全、有效地进行下去。理想的运动处方应包括有氧运动和抗阻运动。如果因合并症的限制，不能同时进行两种形式的运动，单一的运动也有很好的作用。运动的风险远小于不运动者，即使对患有多种病的老年患者。因此，应积极将运动治疗纳入所有2型糖尿病患者的治疗计划中，有合并症的患者，可在专业人员指导下进行适当的运动训练。

来源：《中华糖尿病杂志》