盐酸羟考酮注射液复合丙泊酚麻醉用于老年患者内镜下逆行胰胆管造影术疗效和安全性

孙 娜 金立民 李佳美 张晓暄 宋雪松 (吉林大学第一医院麻醉科，吉林 长春 3002)

内镜下逆行胰胆管造影术(ERCP)是目前胰胆管疾病重要的诊断和治疗方法，具有手术时间短、创伤小，住院时间短等优点〔1，2〕。ERCP常常是高龄患者手术以外的选择，对全身情况较差、胆道严重梗阻患者尤可体现优势。老年患者更适合选用对血流动力学影响小、过程更平稳的麻醉方法。目前临床中，大多通过复合用药来减少对呼吸和循环的抑制〔3〕，使手术过程更平稳，患者术后苏醒更快。目前已形成较切实可行用于ERCP麻醉的方法，尤以丙泊酚复合镇痛药多见〔4，5〕。盐酸羟考酮注射液是新近上市的羟考酮制剂，是μ、κ受体激动剂，对内脏痛较单纯μ受体激动剂有更好的镇痛作用〔6，7〕。本研究比较等效剂量的芬太尼与羟考酮注射液用于ERCP手术的临床效果及安全性。

1 资料与方法

1.1 分组 2014年1月至2015年4月我院拟行ERCP手术老年患者80例，美国麻醉师协会(ASA)分级为Ⅱ或Ⅲ级，年龄70～85岁，其中男43例，女37例，体重40～78 kg，均获得本院医学伦理委员会批准，并与患者及家属签署知情同意书。采用随机双盲法分为芬太尼复合丙泊酚组(F组)和羟考酮注射液复合丙泊酚组(O组)，每组40例。排除标准:手术时间＜5 min且＞60 min的患者，有严重心肺疾病的患者，有食物及药物过敏史的患者。两组年龄、性别、体重和ASA分级差异无统计学意义(P＞0.05)。见表 1。

表1 两组一般情况的比较(s，n=40)

表1 两组一般情况的比较(s，n=40)

21/19 75.28±5.12 60.33±14.01 35/5 O组)F组22/18 76.46±6.42 60.07±11.28 34/6

1.2 麻醉方法 术前常规禁食8 h，禁饮4 h。入室后患者将8～10 ml的盐酸达克罗凝胶浆含于咽喉部，60 s左右后慢慢吞下，进行咽喉部表面麻醉。患者取俯卧位头偏向右侧，胸部和腹部各垫一薄垫，以确保胸廓和腹部不受压。开放上肢外周静脉，输注醋酸钠林格注射液6 ml·kg－1·h－1。使用多参数监测仪监测收缩压(SBP)、舒张压(DBP)、平均动脉压(MAP)、心率(HR)、心电图(HCG)、脉搏血氧饱和度(SpO2)、呼吸频率(RR)和采用Nacrotrend监测仪监测麻醉深度(BIS)值。开放静脉通路后，F组静脉注射枸橼酸芬太尼(宜昌人福药业有限责任公司生产)1 μg/kg，丙泊酚2 mg/kg诱导，后以丙泊酚4～7 mg·kg－1·h－1维持;O 组静脉注射羟考酮注射液〔蒙蒂(中国)制药有限公司生产〕0.1 mg/kg，丙泊酚(西安立邦有限公司)2 mg/kg诱导，后丙泊酚 4 ～7 mg·kg－1·h－1维持。当 BIS值达到40～50，睫毛反射消失，开始插入内镜行ERCP术。术中 SpO2＜90%，行抬下颌处理;HR＜55 次/min，MAP＜60 mmHg时给予阿托品、多巴胺等处理。术中通过调整丙泊酚的剂量使BIS值维持在40～50。退镜时停止泵注丙泊酚，待患者苏醒后，观察30 min后送回病房。整个手术过程中备有吸引器、面罩、呼吸囊、咽喉镜、气管内导管、心肺复苏药品等抢救设备以防意外。

1.3 观察指标 观察并记录入室(T0)、开始泵注给药后5 min(T1)、内镜通过咽喉部时(T2)、术中(T3)、退镜时(T4)，患者苏醒时(T5)各时间点MAP、HR、SpO2、RR 麻醉深度(BIS)并记录呛咳、体动次数、呼吸抑制(SpO2＜90%)、使用血管活性药次数、丙泊酚总用量及术后30 min疼痛评分等不良事件。视觉模拟疼痛评分(VAS)(0分，完全无疼痛，镇痛效果优;1～3分，轻度疼痛，镇痛效果良好;4～6分，中度疼痛，镇痛效果一般;7～9分，重度疼痛，镇痛效果差;10分，难以耐受的疼痛，镇痛无效)。

1.4 统计学处理 采用SPSS19.0统计软件进行分析，计量资料采用方差分析。

2 结果

2.1 两组术中血流动力学和呼吸参数的比较 两组在麻醉手术中的各个时间段维持相同BIS的前提下MAP、HR及SpO2差异无统计学意义(P＞0.05)，见表2。

表2 两组术中血流动力学和呼吸参数的比较(s，n=40)

表2 两组术中血流动力学和呼吸参数的比较(s，n=40)

.20 84.20±9.10 86.40±10.10 O 组 89.19±13.89 86.20±6.75 85.80±8.22 86.20±11.00 85.65±9.20 86.65±10.20 MAP(mmHg)F 组 124.12±14.57 100.1±6.80 82.90±9.60 85.80±9.15 86.45±7.20 85.73±6.60 O 组 122.68±10.82 98.95±8.70 85.65±8.50 86.70±7.40 86.90±7.60 85.78±6.52 RR(次/min)F 组 17.60±2.10 12.40±2.70 15.50±2.50 16.00±2.20 16.19±1.76 17.20±2.40 O 组 17.50±2.20 11.28±2.40 16.18±2.38 16.22±2.15 16.35±1.75 17.30±2.70 SpO2(%)F 组 98.52±1.30 98.60±1.20 97.50±1.50 98.20±1.28 98.30±1.10 98.20±1.50 O 组 98.50±1.25 96.50±1.40 98.31±1.60 98.60±1.3 T0 T1 T2 T3 T4 T5 HR(次/min)F 组 90.07±10.92 83.80±6.80 84.80±8.50 83.50±11指标 组别0 98.35±1.50 98.50±1.40

2.2 两组手术中不良反应发生情况的比较 两组手术的各阶段维持相同BIS的前提下，F组发生呛咳、体动、呼吸抑制和使用血管活性药次数高于O组(P＜0.05)。见表3。

表3 两组手术过程中血管活性药物使用次数和不良反应发生率的比较〔n=40，n(%)〕

2.3 两组丙泊芬用量、手术持续时间、术毕苏醒时间和术后30 min VAS评分的比较 与F组相比，O组手术时间和术毕苏醒时间无明显差异，但丙泊酚用量明显减少，术后30 min VAS评分也显著低于F组(P＜0.05)，见表4。

表4 两组丙泊芬用量、手术持续时间、苏醒时间和术后30 min VAS评分的比较(s，n=40)

表4 两组丙泊芬用量、手术持续时间、苏醒时间和术后30 min VAS评分的比较(s，n=40)

组别 丙泊酚用量(mg)169.21±16.03 32.0±5.6 6.0±2.2 4.2±0.5 O 组 130.30±13.211) 29.0±7.2 5.6±2.0 2.0±0.31)评分F组手术时间(min)术毕苏醒时间(min)术后30(min)VAS

3 讨论

ERCP检查取石需较长的时间和更复杂的操作程序，使患者感到不适，术中既要保证患者呼吸循环的稳定，又要维持满意的麻醉效果，其要求是镇静遗忘、镇痛、无体动、安全〔8，9〕。不做气管插管全凭静脉麻醉可以大大减少催眠药和肌松药的应用，使患者完全在生理性睡眠状态下，安全舒适地完成手术，进而大大降低麻醉药对患者机体的影响，同时避免了正压通气对病人呼吸系统的影响及体内内毒素水平的提高〔10〕。此类手术患者往往是老年患者，多伴有慢性系统性疾病，体质弱、心血管储备功能低下，在麻醉较浅时，操作刺激诱发应激反应，患者血压升高、HR加快、心肌氧耗增加，可诱发心肌缺血及心律失常等严重心血管并发症。老年人对全麻药的敏感性增加，药物代谢时间延长。因此，麻醉的选择首先要考虑起效迅速、苏醒快且对血流动力学影响较小的药物，减少循环的波动对老年患者围术期内环境的平稳更具有重要意义，且 ERCP术中遇入镜、切开乳头、扩张胆管等操作时需适当调整BIS。

丙泊酚具有起效快、苏醒迅速、麻醉深浅易掌控等特点，近年来输注丙泊酚用于ERCP是广泛应用的麻醉方法，但单独使用药量大、麻醉过深，可导致血压下降、心动过缓、呼吸暂停等不良反应，在老年患者中表现更加明显〔11～13〕。复合使用阿片类镇痛药物，可减少丙泊酚的用药量及不良反应的发生，增强麻醉镇痛的效果起到协同作用〔14〕。ERCP手术时，当内镜置入初期和乳头切开时常因疼痛而发生呛咳体动，甚至有时出现反流，这段时间一味地加大麻醉药用量也会引起呼吸抑制的发生概率增加。

盐酸羟考酮注射液为强效镇痛药，属于阿片受体激动剂，其药理作用部位主要是中枢神经系统和平滑肌〔15〕，起效时间2～3 min，达峰时间5 min，起效迅速，维持时间4 h，减少给药次数，对呼吸循环影响小，大剂量应用也基本无呼吸抑制作用〔16〕。羟考酮是μ、κ受体激动剂，对内脏痛较单纯芬太尼的μ受体激动剂有更好的镇痛作用，且镇痛作用更持久;而且在维持相同BIS的前提下，丙泊酚的用量明显减少，说明在盐酸羟考酮的作用下，既能保证患者血流动力学平稳，而且丙泊酚用药量大大降低，副作用少，镇痛效果持久，能达到最佳麻醉效果。

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