40 a间贲门腺癌临床病理特征变化分析

吕晓龙 袁果 赵学科 宋昕 范宗民 吴敏杰 王立东

(1.郑州大学第一附属医院 河南 郑州 450052;2.河南省食管癌重点开放实验室 河南 郑州 450052;3.新乡医学院 河南新乡 453003)

贲门腺癌(gastric cardia adenocarcinoma，GCA)在中国的发病率较高，且近年来呈明显上升趋势[1－3]。然而，早期GCA缺乏特异性的症状和体征，临床上亦无简便可行而敏感度较高的筛查指标。同时，受贲门复杂解剖结构和生理功能的影响，常规的内镜筛查对早期GCA的检出率较低，仅为早期食管癌检出率的25%[4]，导致GCA的早期诊断率较低，而GCA手术又涉及胸腹两大腔隙，创伤大、风险高，肿瘤的完全清除难度大，这均影响GCA的生存期，导致预后不良[5]。此外，GCA在中西方国家的发病机制、流行趋势等诸多方面存在明显差异，导致几十年来国际国内关于GCA没有明确统一的概念、分类分期标准和诊疗规范[6]，这对正确认识GCA的病因、发病特点和临床病理特征以及由此进行分子生物学研究造成极大的障碍。此外，随着改革开放的推进，社会环境等各方面的变化对许多疾病的发生发展都产生了很大的影响，而对GCA临床病理特征影响的研究却鲜有报道。本文统计分析GCA的临床病理特征，并探讨其几十年来随时间的变化趋势，促进人们正确认识GCA，为其深入的科学研究提供基础信息。

1 对象和方法

1.1 研究对象 筛选河南省食管癌重点开放实验室贲门癌资料库中确诊时间在1974－2013年间且病理诊断为贲门腺癌的41 960例病例作为研究对象。其中男性32 702例，女性9 258例，男女比例为3.52∶1，平均确诊年龄(60±9)岁。将所有病例按照首次确诊时间分成Ⅰ组(1974－1993年)、Ⅱ组(1994－2003年)和Ⅲ组(2004－2013年)。Ⅰ组共6 436例，男女比例为 3.22∶1，平均确诊年龄(56±8)岁;Ⅱ组共10 289例，男女比例为 3.42∶1，平均确诊年龄(59 ±8)岁;Ⅲ组共25 235例，男女比例为3.67∶1，平均确诊年龄(62±9)岁。

1.2 资料收集 河南省食管癌重点开放实验室资料主要通过大规模的流行病学调查，并以面对面的问卷形式及住院病历复核补充等方式进行收集。本研究主要收集记录贲门腺癌患者的临床病理特征信息。

1.3 统计方法 采用频率描述和χ2检验分析不同时间组不同人群GCA临床病理特征的变化趋势。数据分析均采用SPSS 21.0软件，检验水准为α=0.05。

2 结果

GCA病例中男性患者居多;中老年为GCA的多发年龄，发病年龄主要集中在50～69岁;肿瘤绝大部分发生在贲门部;大体类型中溃疡型占64.4%，其次是弥漫浸润型，早期肿瘤大体类型最少;肿瘤分化程度主要集中在低分化和中分化;肿瘤浸润程度大部分侵及全层未达周围组织;淋巴结转移率为64.9%。3个时间组男性所占比例呈上升趋势(P＜0.001);60岁以上病例逐渐增多(P＜0.001)，肿瘤的高发年龄段由50～59岁向60～69岁转移。贲门部肿瘤检出率有所下降(P＜0.001)，贲门胃体底部有所上升(P＜0.001);肿瘤长径＜6 cm所占比例呈上升趋势(P＜0.001);早期肿瘤大体类型和溃疡型病例呈上升趋势，弥漫浸润型呈下降趋势(P＜0.001);分化程度由中分化向低分化转移趋势明显(P＜0.001);浸润程度明显呈现由浸润肌层向两极转移的趋势(P＜0.001);淋巴结阳性率所占比例呈上升趋势(P＜0.001)。见表1。

3 讨论

本研究发现40 a间中国GCA患者以男性为主，且男性所占比例呈上升趋势。国内多组报道均显示男性GCA的发病率较女性高[7－8]。这可能与男性吸烟、饮酒等不良的生活习惯较多有关，同时男性承受的社会压力较大也是可能的影响因素，而女性特有的雌孕激素也可能是GCA发病的保护因素，这一理论在食管癌研究[9]中得到一定的印证。40 a间中国GCA患者的好发年龄段由50～59岁推迟到60～69岁，国内多组相关研究结果[7，10]均与此相似。考虑老年人发病率增加可能与人类寿命的延长、老龄化的加剧、社会自然环境恶化等原因有关。40 a间GCA的发病部位绝大部分为解剖学上的贲门部，这与王燕等[11]学者对中国GCA发病部位的研究结果相符。然而，贲门部肿瘤的检出率逐渐减少，贲门胃体底部肿瘤的检出率逐渐增多。可能的原因是内镜检查的普及和手术视野的扩大，使GCA患者肿瘤边界与胃体底部关系明确的可行性更高，这在一定程度上提高了对GCA肿瘤部位判断的精确度，增加了贲门胃体底部肿瘤的检出率。40 a间GCA患者肿瘤长径呈缩短趋势，这与社会的整体进

步促使筛查技术的提高，从而促进早诊早治率的提高密切相关[12]，同时，早期肿瘤检出率增加使肿瘤原发部位更易确定，这可能也是导致贲门胃体底部肿瘤检出率增加的原因。40 a间GCA的大体类型以溃疡型为主。对于大体类型的统计，只是记录临床医生确诊肿瘤时观察到的形态，实际上肿瘤的形态在一定程度上会随着肿瘤增长而发生变化，早期肿瘤大体类型的确定就是源于临床医生在肿瘤生长时间还较短时就已发现肿瘤而确定其大体类型，这必然是早期诊断率提高的缘故。由此推断，一部分弥漫浸润型可能就是溃疡型发展而来，由于被较早地诊断并干预，导致溃疡型增多，弥漫浸润型相应减少，而结节蕈伞型的生长方式较为特殊，可能与其他类型的连续性生长变化无关，其深入的机制还需进一步研究。40 a间GCA分化程度以中分化最多，其次为低分化，且分化程度明显由中分化向低分化转移。丁学伟等[13]研究也报道GCA的分化程度以中分化为主。分化程度随时间的改变至今机制不明，而持续恶化的社会自然环境对机体的刺激导致肿瘤分化程度趋于恶化也是不能轻易排除的原因之一，基因突变也许是产生这一原因的桥梁，这也是目前肿瘤分子生物学研究的热点。40 a间GCA的浸润程度以浸润全层为主，且浸润程度由浸润肌层向深、浅两个方向转移。国内学者在做GCA与胃远端腺癌的对比研究时也发现类似特点[13]。分析认为，浸润程度的深浅是一个动态过程，通常描述的浸润程度也是病理医生在切片中看到的结果，这是人为干预了浸润程度的发展。由此可见，肿瘤早期诊断、早期治疗率的提高必然导致检出的浸润程度较浅，这应该是黏膜下层以内浸润患者检出率增加的原因。而浸润全层所占比例上升可能与GCA的分化程度趋于低分化，恶性程度增加有关。这除了可能存在环境因素的作用外，遗传等分子机制的影响也不容忽视。40 a间GCA的淋巴结转移率较高且呈上升趋势。肖文光等[14]对228例食管胃交界部腺癌的临床研究显示贲门腺癌的淋巴结转移率也高达66.9%，这与本研究淋巴结转移率较高的结果相符。分析认为，淋巴结转移率高可能与贲门的特殊解剖部位有关，贲门处于胃食管交界，也是胸腔与腹腔分界的地方，丰富的淋巴引流路径促使癌细胞较易发生淋巴结转移，而40 a来淋巴结转移率的上升可能与近年来临床医生清扫意识的加强和手术路径的改进导致转移淋巴结检出率提高有关。此外，GCA的分化程度趋于低分化、浸润程度趋于加深也可能成为淋巴结转移率提高的原因，这一观点在食管癌研究[15－16]中已经得到证实，但关于贲门癌淋巴结转移与分化程度和浸润程度关系的相关研究还鲜有报道。

表1 41 960例贲门腺癌临床病理特征及变化趋势[n(%)]

综上所述，本研究依托河南省食管癌重点开放实验室贲门癌大样本资料库的优势资源，分析中国GCA临床病理特征及其在40 a间的变化趋势，目前在国内外尚属首例，对于人们正确认识中国GCA的发病特点、流行趋势、病理特征并以此进行中国GCA的危险因素、发病机制等深入研究以及制定适合中国特色的GCA诊疗标准具有重要意义。

[1]王国清，魏文强，乔友林.贲门癌筛查和早诊早治的经验[J].中国肿瘤，2011，(7):479 －482.

[2]Wang K，Yang C Q，Duan L P，et al.Changing pattern of adenocarcinoma of the esophagogastric junction in recent 10 years:experience at a large tertiary medical center in China[J].Tumori，2012，98(5):568－574.

[3]彭侠彪，陈万青，陈志峰，等.中国贲门癌流行概况[J].中华普通外科学文献(电子版)，2014，(2):156 －159.

[4]张立玮，温登瑰，王士杰，等.食管癌高发区贲门癌、胃癌流行强度分析及其对内镜筛查的启示[J].肿瘤防治研究，2005，32(12):792－795.

[5]Ruol A，Castoro C，Portale G，et al.Trends in management and prognosis for esophageal cancer surgery:twenty－five years of experience at a single institution[J].Arch Surg，2009，144(3):247 －254.

[6]陈平.食管胃交界腺癌的研究进展[J].胃肠病学，2013，18(10):625－628.

[7]陈志峰，宋国慧，侯浚，等.磁县1988－2007年食管癌和贲门癌发病分析[J].中国肿瘤，2011，20(4):262 －265.

[8]陈万青，郑荣寿，陈志峰，等.中国4个食管癌高发区上消化道癌的流行现状[J].中国肿瘤，2011，20(8):557 －560.

[9]Yang H，Sukocheva O A，Hussey D J，et al.Estrogen，male dominance and esophageal adenocarcinoma:Is there a link[J].World J Gastroenterol，2012，18(5):393 －400.

[10]郑斌，陈映波，胡祎，等.贲门癌患者临床病理特点及预后变化趋势分析[J].癌症，2010，(1):94 －97.

[11]王燕，王立东，李吉林，等.河南贲门癌高发区2 196例贲门癌发生部位分析[J].肿瘤学杂志，2010，16(5):350 －352.

[12]王国清，魏文强，乔友林.贲门癌筛查和早诊早治的经验[J].中国肿瘤，2011，20(7):479 －482.

[13]丁学伟，王晓娜，薛强，等.贲门癌的临床病理特征分析[J].中华肿瘤防治杂志，2010，(10):770 －772.

[14]肖文光，马可，彭林，等.食管胃交界部腺癌淋巴结转移特点及手术方式选择[J].中国胃肠外科杂志，2012，(9):897 －900.

[15]张慧娟，张朋，赵学科，等.食管鳞癌分化程度与淋巴结转移的关系[J].肿瘤基础与临床，2014，27(5):369 －373.

[16]赵松，吴彬，齐宇，等.胸段食管癌淋巴结转移的相关因素[J].中国老年学杂志，2015，(6):1489 －1490.