美国关节外科和运动医学访学见闻

2015-11-18郑小飞

中国骨科临床与基础研究杂志 2015年3期

关键词：假体骨科髋关节

郑小飞

国际视窗

美国关节外科和运动医学访学见闻

郑小飞

关节外科；运动医学；美国；见闻

2014 年9 月至2015年3月，我前往美国进行为期半年的访学活动，先后在美国凤凰城Hedley骨科研究所及圣路加医疗中心进行关节和运动医学的专业培训（ISOKAS*Fellowship），并作为访问医生赴杜兰大学运动医学研究所和Lakeside医院、凤凰城TACO骨科诊所、圣约瑟医院及梅奥诊所凤凰城分院进行交流学习。在这里，我有幸一睹几位国际知名导师的风采，同时接触到了关节外科与运动医学领域的先进技术和理念，其一流的医院管理方法和经验也给我留下了深刻的印象。

1 导师篇

凤凰城Hedley骨科研究所的James Chow教授（图1）是我做ISOKAS Fellow时的导师，也是SuperPath微创髋关节置换技术的发明者之一，曾荣获2014年亚利桑那州“最佳医生”称号，还多次作为讲师团成员参加中华医学会骨科学术会议（Congress of Chinese Orthopaedic Association，COA）。Chow教授非常年轻，但已然是微创关节置换领域的领军人物了。

第二位良师是杜兰大学医学院运动医学部主任Felix Savoie教授（图2），他是国际肩肘关节领域的大师级人物，也是北美关节镜学会（ArthroscopyAssociationofNorthAmerica，AANA）前主席和Shoulder Arthroscopy杂志主编，还曾荣获2011—2014年“全美最佳医生”称号。

国际异体半月板移植及软骨损伤领域的权威专家Thomas Carter教授（图3）是我的第三位导师，他连续12年担任凤凰城太阳队的首席医师，许多NBA巨星如纳什、斯塔德迈克等等，都是在其精心治疗下得以重返赛场。我也多次跟随Carter教授到NBA赛场上为太阳队提供医疗保障（图4）。

2 技术篇

2.1 手术新技术

2.1.1 SuperPath微创髋关节置换手术在圣路加医疗中心访学期间，我非常荣幸地参与了Chow教授的第一千例SuperPath微创髋关节置换手术（图5）。该技术是由Chow等3位骨科医师于2012年首创，基于SuperCap股骨侧技术和Path髋臼侧技术建立的真正保护肌肉和肌腱等软组织的入路分离技术（图6）。其优势在于：①入路切口仅有6～8 cm，从梨状肌和臀中/小肌肌肉间隙进入，不切断任何肌肉和肌腱。②术中无需将髋关节脱位，避免了外旋肌群的撕裂；③最大限度地保护了包括肌肉、肌腱、关节囊在内的所有软组织，是真正意义的微创，起到了减少出血、减轻疼痛的作用；④传统手术术后需避免下蹲、跷二郎腿等动作，而该手术对体位没有特殊限制。

图1～图3 笔者分别与Chow教授、Savoie教授和Carter教授合影

图4 笔者跟随Carter教授在NBA赛场上进行医疗保障进行医疗保障

图5 Chow教授第一千例SuperPath微创髋关节置换术中留影

图6 SuperPath髋关节置换技

2.1.2 数字骨科技术在提高手术准确度方面的应用精确的假体位置以及假体与骨性结构的良好匹配是影响SuperPath微创髋关节置换手术患者能否早日下地的关键因素，而正确的总偏心距（genaral offset）将为臀中肌提供足够的力学支撑，以避免或尽可能减少术后跛行的发生。然而与传统髋关节置换手术不同，SuperPath术中可供参考的骨性标志很少，因此对术前测量的精确程度要求非常高。圣路加医疗中心的医生们借助计算机软件系统进行术前测量，确定假体的大小和位置（图7）；该中心术中使用的X线机也非常小巧方便，且自带测量软件，可同时在计算机上标记出髋臼假体的前倾角、外展角及坐骨结节连线，以判断下肢是否等长（图8）。

定制截骨板技术（图9）是圣路加医疗中心的学者们在膝关节置换手术中经常采取的数字骨科技术，该技术主要基于患者术前的MRI数据，进行软骨与骨结构的三维重建，并在术前进行计算机模拟手术，确定假体大小、截骨位置并定制术中使用的截骨板。利用这种定制截骨板进行截骨，可避免术中繁琐的测量，缩短了手术时间，减少了软组织剥离，使手术更加微创化和精确化。

2.1.3 导航下机器人辅助膝关节单髁置换术导航下机器人辅助技术将膝关节置换手术的微创化、精确化推向了极致（图10，11）。患者的CT数据导入导航软件系统后进行三维重建，模拟出相应的假体（包括型号和位置，图12），还可同时模拟膝关节屈伸运动时假体的移动轨迹（图13）。术中导航屏幕上则可清晰标记出截骨的位置和范围，先将患者的骨性标志和手术机器人登记注册，随后手术机器人由医师操作，机器人手臂末端为磨钻，可进行截骨，截骨情况在屏幕上实时显示；机器人对医师的动作有限制，稍有差池系统就会用红色来警示（图14），因此机器人辅助截骨更加精确，并能避免人为误操作对患者造成的伤害。由于手术的微创和精准，患者往往在膝关节置换术后2～4 h即可下地弃拐行走，当天出院（图15）。

图7 应用软件系统进行术前测量，确定假体的型号与位置

图8 术中X线机自带软件系统可测量髋臼假体前倾、外展等角度

图9 膝关节置换定制截骨板技术

图10 手术机器人

图11 导航下机器人辅助膝关节单髁置换术

图12 利用导航软件对患膝进行三维重建，同时模拟出假体的型号与位置

图13 利用导航软件获得假体运动时的轨迹

2.1.4 膝关节置换Verasense传感器技术Chow教授日前尝试将一种新型技术——Verasense传感器（图16）应用于膝关节置换手术。传统膝关节置换术需要凭借医生的经验手感来保持患者的软组织平衡，精确性不够，而Verasense传感器相当于垫片试模，中间有压力感应器，当膝关节屈曲10°、45°、90°时，如膝关节内外侧压力相等并处于合适范围内（20～45磅），则说明膝关节置换后的软组织平衡是合适的，甚至是完美的。

2.2 围手术期管理

美国的关节外科医生对并发症的预防和处理十分及时、细致。首先是出血：手术方式的微创以及对软组织的极度保护，使得以SuperPath手术为代表的微创关节置换手术出血相对较少；氨甲环酸和止血粉等止血药物的静脉和局部使用也有效降低了术中出血量；膝关节置换时不采用止血带，完全依靠术中仔细的止血，特别是借助6.0 mm双极电凝刀，对顽固的创面渗血十分有效。其次是感染：圣路加医疗中心的关节手术感染率在美国亚利桑那州是最低的，其巨大的层流墙、近似宇航服的无菌手术衣（图17）、对无菌操作近乎苛刻的要求等等，均大大降低了院内感染的几率。第三，他们对静脉血栓的防治强调以预防为主，如术中使用下肢静脉泵（图18）、早期下地活动等，如患者未有静脉血栓的高危因素，一般仅予阿司匹林口服。最后是尽量减少医疗导管的应用。术中的有效止血使得术后无需使用引流管，术后少用或早期即拔出尿管，术后亦不使用镇痛泵。这些措施使患者能够早期下地独立活动，利于其快速康复及早期出院。

图14 导航屏幕实时显示机器人磨钻、截骨情况

图15 患者单髁置换术后4 h弃拐行走

图16 膝关节置换Verasense传感器技术

图17 手术室中的无菌手术衣及背面巨大的层流墙

2.3 术后快速康复

在圣路加医疗中心，髋膝关节置换手术（包括SuperPath手术）术后康复速度之快是令人惊讶的，一般住院时间为overnight，即只住一晚。手术当天早晨6：00左右患者到医院进行手术准备，与手术医师进行手术谈话并签字，7：00左右开始手术，术后送至麻醉后监测治疗室（postanesthesia care unit，PACU）进行术后监护，如4 h后状态平稳即送入普通病房，此时大部分患者可扶拐下地行走，甚至弃拐独立行走；术后第一天如未出现明显并发症，患者即可扶拐甚至弃拐步行出院。该中心的临床资料显示，患者平均住院时间为1.41 d（0～5 d），60%的患者术后4 h内可行走。回国后我科也积极开展SuperPath手术，目前已完成20余例，患者术后弃拐独立行走时间从2 d逐步减少到12 h，大部分患者术后3～4 d就可以完成下蹲、上下楼梯动作，且步态接近正常（图19），术后住院时间也从8～14 d缩短至2～4 d。与我们之前常规采取的髋关节康复方案（3周扶拐、6周半拐、9周弃拐）相比，真是有天壤之别。

要达到如此快的康复速度，我认为主要有以下几个原因：①真正做到微创，不仅仅是手术切口更小，最关键的是对软组织特别是肌肉和韧带的极度保护。②精确手术，即正确选择假体，合理进行截骨和假体放置，维持软组织的良好平衡。完整的肌肉可提供足够的动力，准确的假体选择能提供完美的力线，这些均有助于患者早期下地独立行走，达到快速康复的目的。③对出血、疼痛、感染等围术期并发症的预防、术中细节处理和及时治疗均有助于患者的早期康复。④早期正确的物理康复（physical therapy，PT）。在美国，PT在骨科疾病治疗中地位重要，尤其是术后康复及保守治疗。美国的术后PT更加细致、全面，康复方案十分详尽，具体到某周乃至某天的某个肌肉和姿势的训练；而就保守治疗而言，有些骨科疾病仅通过训练部分肌群力量即可治愈，这与我国通常采取膏药、局部理疗等手段大不相同。在美国，康复师是独立行医的，与骨科医生常常是无缝合作。每一所骨科门诊附近通常都有3、4家康复中心。其康复更加关注躯体、肌肉和韧带等结构的拉伸以及对张力、力量和平衡的训练，常辅以支具、瑜伽带、球等辅助器械的应用（图20）。

图18 术中常规使用下肢静脉泵

图19 术后患者正常活动照片19A术后3 d弃拐正常步行19B术后3 d正常下蹲19C术后6 d正常上下楼梯

3 管理篇

美国医院和诊所的管理也具有一定特色。门诊记录和病历表格化，语言口语化（图21）；医疗平台网络化和移动化，医生通过智能手机即可完成所有医疗文书书写、医嘱录入、影像学检查等工作（图22），医院还配有高效的语音录入系统，所有门诊、查房、手术记录均由医生打电话口述（图23），助手和后台文员录入，医生可因此从繁琐的日常医疗工作中解脱出来，将主要精力投入到提高医疗诊治水平中去。

4 运动医学发展篇

图20 设施完备的康复理疗中心

图21 门诊记录和病例表格化

图22 医疗工作网络化、移动化

图23 手术记录由术者口述，后台文员录入

图24 肱骨近端粉碎性骨折行反肩置换术

近年来美国的肩关节运动医学发展迅速，复杂肩袖的修复、肱二头肌长肌腱的处理及反肩置换成为研究的热点。肩袖修复方法趋向于减少缝线对肩袖的切割，并强调适合的肩袖张力；而肱二头肌长肌腱及SLAP损伤的处理则结合患者的年龄、运动水平、手术史等多方面综合考虑，总的发展方向是单纯SLAP损伤修复逐渐减少，肱二头肌腱固定术越来越受到青睐；反肩置换（图24）的适应证范围也在不断扩大，手术量激增，不可修复的肩袖损伤、肩关节陈旧固定性脱位、巨大肩盂缺损以及肱骨4部分骨折肩关节术后翻修等均可采用反肩置换，效果令人满意。此外，髋关节镜（图25）手术量逐年激增，适应证范围也大为增加，如关节外应用、臀中肌群修补、弹响髋治疗等。