T型微型钢板螺钉内固定治疗MasonⅡ、Ⅲ型桡骨头骨折

张志辉，崔邦胜，陈棉智

桡骨头骨折是成人较常见的肘部骨折，占全身骨折的1.7%～5.4%[1]，好发于20～60岁、活动量较大的人群。桡骨头骨折常伴有肘关节内外侧副韧带、骨间膜及下尺桡关节损伤，严重者还可能合并肘关节脱位，前臂、冠状突骨折及肱骨小头骨折等，对肘关节稳定性破坏较大。桡骨头是肘关节的重要稳定结构，一般不建议对该部位骨折行桡骨头切除[2]。2011年5月至2013年12月我科应用T型微型钢板螺钉内固定治疗15例MasonⅡ、Ⅲ型桡骨头骨折患者，取得较好的临床疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组患者15例，男9例，女6例；年龄23～45岁，平均年龄34岁；Mason分型[3]：Ⅱ型11例、Ⅲ型4例；致伤原因：高处坠落伤2例、跌伤10例、车祸伤3例；均为闭合性新鲜损伤；受伤至手术时间4～7 d（平均5 d）。

1.2 手术方法

臂丛神经麻醉后上臂近端上止血带。取肘关节后外侧Kocher入路，前臂旋前，使桡神经深支（前臂骨间背侧神经）远离术区。于肘后肌和尺侧伸腕肌间纵向切开肘关节外侧关节囊，显露桡骨头、颈端，直视下将桡骨头骨折端复位。对于MasonⅡ型骨折，可先将神经剥离器轻柔插入骨折线内，撬起关节面以恢复其平整性。对于MasonⅢ型骨折，需先将桡骨头骨块拼凑好后再复位桡骨颈端；骨折端存在骨质缺损时，可在附近的肱骨外髁处凿取适当的松质骨骨块，填充于桡骨头塌陷处，以较好地支撑关节面；对于部分较难对位的MasonⅢ型骨折采用On-table重建技术进行复位[4]。通过塑型的微型T型接骨板将桡骨头固定于桡骨上，以1.0 mm克氏针暂时固定，轻轻旋前臂以判断桡骨头外侧的“安全区”范围；选择螺钉孔直径2.4 mm、长度适当的T型微型掌骨钢板（山东威高公司），根据桡骨头及其远端的解剖形态折弯钢板，置于“安全区”内，使钢板紧贴于骨折端，注意钢板近端不超过桡骨头关节面；1.8 mm皮质骨螺钉固定于T型钢板近端，2.4 mm螺钉固定于钢板远端，直视下检查骨折对位对线良好、前臂被动旋转活动无受限后，修复环状韧带及关节囊，逐层缝合伤口。

1.3 术后处理

术后常规使用抗生素预防感染。术后第一天即指导患者进行静态肌力练习；复查X线片确认骨折端对位对线良好、固定牢靠，术后3 d即可开始肘关节屈伸及前臂旋转功能锻炼。对于部分骨折端粉碎、骨折块较大的MasonⅢ型患者，术后肘关节旋转功能锻炼应适当延迟2周。合并有肘关节内侧副韧带撕裂者，需将肘关节屈曲至90°、前臂中立位时佩戴肘关节支具固定保护，术后3周可拆除支具，逐步行前臂旋转和肘关节屈伸主动锻炼。

1.4 观察指标

术后定期进行随访，复查X线片以了解骨折愈合情况，观察相关并发症发生情况；末次随访时采用Broberg和Morrey肘部评分标准对肘关节稳定性、活动幅度、肌力、疼痛等进行评分：≥90分为优；75～89分为良；60～74分为可；＜60分为差[2]。

2 结果

15 例患者术后随访12～18个月（平均15.5个月），骨折均于6个月内达骨性愈合，愈合时间为3～6个月（平均5.8个月）。均无关节感染、神经损伤、金属异物反应及腕部畸形并发症发生。术后12个月内内固定物均取出，经进一步康复训练后患肘旋转功能均有不同程度改善。末次随访Broberg和Morrey评分：优9例、良4例、可1例、差1例，优良率为13/15，其中评分为差的1例患者术后出现肘关节僵硬，前臂旋前20°、旋后15°，肘关节屈伸活动度为30°～90°，后行人工桡骨头关节置换术治愈。典型病例见图1。

3 讨论

3.1 桡骨头骨折分型与治疗方式选择

桡骨头骨折按Mason分型可分为4型：Ⅰ型骨折无明显移位；Ⅱ型骨折有分离移位；Ⅲ型为粉碎性骨折，同时常伴有桡骨颈骨折；Ⅳ型为骨折合并肘关节后脱位[3]。其中Ⅱ、Ⅲ型桡骨头骨折临床常见，治疗上存在较多争议。传统的桡骨头切除术可能造成肘关节疼痛、关节活动受限、下尺桡关节脱位，甚至出现肘关节骨性关节炎[5-6]，因此有学者建议对此类型骨折优先考虑保留桡骨头，以利于维持肘关节的完整性和稳定性，最大限度地恢复肘关节及前臂功能[7-9]。

目前，基层医院保留桡骨头的治疗方式主要有克氏针内固定、微型螺钉内固定、可吸收螺钉固定和微型钢板螺钉内固定等[10-12]。其中克氏针内固定符合微创治疗理念，但固定强度差，容易松动退钉，针尾留于皮下或皮外，护理繁琐，针道易于感染；普通微型螺钉内固定较克氏针固定强度大，但螺钉加压过度后易造成关节软骨面不平整，一旦出现退钉，则可能对软骨面造成二次伤害，AO微型螺钉摒弃了上述缺点，但费用昂贵，不适于在基层医院广泛开展；可吸收内固定物固定则存在强度较差，可能出现排斥反应，易导致伤口感染等缺陷。尤其是对于MasonⅢ型桡骨头骨折，术后出现内固定松动、骨折移位的发生率较高，需石膏外固定，不能早期行功能锻炼，常导致肘关节僵硬，功能恢复不理想。

3.2 T型微型钢板螺钉内固定临床疗效

T型微型钢板螺钉内固定治疗MasonⅡ型及部分Ⅲ型桡骨头骨折，不仅使桡骨头的解剖形态得到恢复，还可为骨折端提供牢靠的支撑固定，有利于较早进行功能康复锻炼，促进骨折愈合，术后并发症风险也有所降低。顾龙殿等[13]对18例复杂桡骨头骨折患者采取微型钢板螺钉内固定，Metaizeau肘关节评分优良率为16/18；吕权[14]报道28例微型钢板内固定治疗MasonⅡ型、Ⅲ型桡骨头骨折患者，总有效率达100%，优良率达93%。本组MasonⅡ型、Ⅲ型患者均采用T型微型钢板螺钉内固定术进行治疗，平均15.5个月的随访结果显示，优良率达13/15，骨折平均愈合时间5.8个月，均未有关节感染、神经损伤、金属异物反应及腕部畸形并发症发生，适合基层医院推广使用。

图1 切开复位T型微型钢板螺钉内固定治疗桡骨头骨折手术前后X线片（女，33岁，Mason II型骨折

3.3 手术要点

①手术入路：采用肘关节后外侧Kocher入路，切口小，不需过多剥离桡骨近端骨膜，可避免桡神经损伤，利于骨折愈合，对关节影响亦较小。②微型钢板放置：钢板置于桡骨头的安全区域，不影响桡骨头的旋转活动，可有效减少术后关节活动疼痛、创伤性关节炎等发生的可能性。③On-table复位技术：对5例难以复位的MasonⅢ型桡骨头骨折采用此重建技术，即将所有桡骨头骨折块取出后直视下进行精确复位。先用螺钉固定大骨折块，0.8 mm克氏针临时固定小骨折碎块，然后再将所有骨折块固定为一个整体。操作过程中必须小心仔细，保证一次性成功，以恢复骨折端解剖对位及关节面光滑平整，避免对术后肘关节功能产生影响。④适应证选择：对于大部分MasonⅡ、Ⅲ型桡骨头骨折而言，微型钢板螺钉内固定效果较好，但对于极少数骨折粉碎程度严重、无法复位固定、关节面不能修复的病例，需综合考虑病情，必要时行桡骨头切除或人工桡骨头置换术[15-16]。本组1例因桡骨头粉碎程度严重导致内固定失败病例后改行人工桡骨头假体置换术，术后患肘功能亦得到明显改善。

[1]Duckworth AD，Clement ND，Jenkins PJ，et al.The epidemiology of radial head and neck fractures[J].J Hand Surg Am,2012,37(1):112-119.

[2]Broberg MA，Morrey BF.Resultsof delayed excision of the radial head after fracture[J].J Bone Joint Surg,1986，68(5)：669-674.

[3]Mason ML.Some observations on fractures of the head of the radius with a review of one hundred cases[J].Br J Surg,1954,42(172):123-132.

[4]Businger A,Ruedi TP,Sommer C.On-stable reconstruction of comminuted fractures of the radial head[J].Injury,2010,41(6):583-588.

[5]Lapner M,King GJ.Radial head fractures[J].Instr Course Lect,2014,63:3-13.

[6]徐华,陶然,刘璠,等.不同类型桡骨头骨折的治疗[J].中华手外科杂志,2012,28(2):78-81.

[7]蒋广达,荣绍远,蒋协远.切开复位内固定治疗桡骨头MasonⅡ、Ⅲ型骨折[J].中华创伤骨科杂志,2013,15(2):178-179.

[8]Zwingmann J,Welzel M,Dovi-Akue D,et al.Clinical results after different operative treatment methods of radial head and neck fractures:a systematic review and meta-analysis of clinical outcome[J].Injury,2013,44(11):1540-1550.

[9]Zarattini G,Galli S,Marchese M,et al. The surgical treatment of isolated mason type 2 fractures of the radial head in adults:comparison between radial head resection and open reduction and internal fixation[J].J Orthop Trauma,2012,26(4):229-235.

[10]张志成.不同方法治疗桡骨头骨折的临床疗效分析[J].当代医学,2010,16(9):65-66.

[11]易爱江.切开复位内固定治疗桡骨头骨折[J].中国民族民间医药杂志,2009,18(16):114.

[12]林龙,付德生.微型可吸收钉治疗MasonⅡ、Ⅲ型桡骨头骨折[J].临床骨科杂志,2013,16(4):458.

[13]顾龙殿,顾利华,许大峰,等.微型钢板螺钉内固定治疗桡骨头骨折[J].中国骨与关节损伤杂志,2011,26(3):253-254.

[14]吕权.微型钢板内固定治疗MasonⅡ型、Ⅲ型桡骨头骨折28例[J].中国骨科临床与基础研究杂志,2012,4(4):288-290.

[15]EI Sallakh S.Radial head replacement for radial head fractures[J].J Orthop Trauma,2013,27(6):e137-e140.

[16]Iftimie PP,Calmet Garcia J,de Loyola Garcia Forcada I,et al.Resection arthroplasty for radial head fractures:long-term follow-up[J].J Shoulder Elbow Surg,2011,20(1):45-50.