微导管超选技术治疗原发性肝癌的临床应用

赵建华 李小松 程 微

原发性肝癌是我国常见的恶性肿瘤，在我国，该病的主要类型是肝细胞肝癌，占原发性肝癌的90%以上［1-2］。目前，手术切除是治疗原发性肝癌的首选方法，但由于其发现比较晚，恶性程度极高，且具有易复发、易转移、预后差等特点，手术切除的机会很少，术后复发率也相对较高，效果欠佳［3］，而外周静脉化疗效果差，因此，迫切需要寻找1种既有效又安全的治疗方法。经导管肝动脉化疗栓塞术(TACE)包括超选择性化疗栓塞和选择性化疗栓塞2种方法。由于超选择性化疗栓塞即肝段或亚段的栓塞提高了疗效，同时减轻了不良反应［4］，故目前越来越倾向于使用微导管进行超选择性插管化疗栓塞。本研究通过比较微导管超选栓塞与普通栓塞治疗原发性肝癌的疗效及不良反应，探讨微导管超选技术治疗原发性肝癌的应用价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2010年5月－2014年8月在我科行介入栓塞治疗的100例肝癌患者，全部病例均经临床、影像学(超声、CT、磁共振成像)、甲胎蛋白(AFP)等检查诊断原发性肝癌，检查发现AFP异常、肝功能正常。随机分为普通栓塞组和超选栓塞组，普通栓塞组50例，常规采用5F RH导管或5F YASINO导管行栓塞治疗，男性33例，女性17例，年龄32～75岁，平均年龄(51.3±6.9)岁;超选栓塞组50例，采用SP3F同轴微导管行超选择性肝段、肝亚段或肿瘤供血动脉栓塞治疗，男性32例，女性18例，年龄34～71岁，平均年龄(53.5±7.7)岁，两组病例选择差异无显著性，具有可比性。

1.2 方法

所有病例均在荷兰菲利浦数字减影血管造影机上进行，应用Seldinger穿刺技术，穿刺成功后，经导丝引入导管，透视监视下，采用5F RH导管或5F YASINO导管作腹腔动脉及肠系膜上动脉插管，常规作DSA，分析造影表现，了解肿瘤供血特点，完全觅到肿瘤所有供血来源。根据肿瘤大小、肿瘤血管多少及患者全身情况，先行经导管灌注化疗(5-Fu1.0、顺铂 60 mg、THP40 mg)，后普通栓塞组采用导管尖端置于肝固有动脉行栓塞;超选栓塞组采用SP 3F同轴微导管行超选择性肝段、肝亚段或肿瘤供血动脉插管栓塞(选用超液化碘油10～20 mL与THP10 mg混悬乳化在荧光屏监视下缓慢注入行栓塞治疗)。2组治疗后观察疗效及不良反应。

1.3 疗效

将肿瘤病灶缩小疗效分为完全缓解、部分缓解、无效、进展4类:完全缓解(CR):治疗后复查CT显示肿瘤体积缩小＞50%，临床症状几乎完全缓解，AFP下降明显，几乎到正常水平;部分缓解(PR):治疗后复查CT显示肿瘤体积缩小＞50%，临床症状缓解明显，AFP下降，但未到正常水平;无效(NC):治疗后复查CT显示肿瘤体积无变化，AFP无变化;进展(PD):治疗后复查CT显示肿瘤体积增大，AFP升高［5］。总有效率=完全缓解+部分缓解。评估术后4周CT显示肿瘤病灶变化、血清AFP的变化以及术后转氨酶及胆红素变化情况。

1.4 统计学处理

应用SPSS 15.0软件进行分析，计数资料以率表示，组间比较采用χ2检验，计量资料以s表示，组间比较用t检验;以P＜0.05为差异有显著意义。

2 结果

2.1 治疗后2组肿瘤体积缩小总有效率对比

超选栓塞组50例，完全缓解18例，部分缓解22例，无效7例，进展3例;普通栓塞组50例，完全缓解15例，部分缓解21例，无效9例，进展5例;超选导管组总有效率较普通导管组高，但差异无统计学意义(P＞0.05)，见表1。

表1 两组术后4周病灶缩小总有效率比较(例，%)

2.2 术后AFP水平观察

术后4周AFP水平变化见表2。2组病例术前AFP水平比较差异无统计学意义(P＞0.05)，术后2组AFP水平均降低，与术前水平比较差异有统计学意义(P＜0.05)。术后2组AFP水平均降低，但超选栓塞组AFP水平降低更明显，与普通栓塞组比较差异有统计学意义(P ＜0.05)。

表2 两组术后4周AFP水平变化［(s)，ng/mL］

表2 两组术后4周AFP水平变化［(s)，ng/mL］

组别 术前 术后 P值327.16 ±84.62 10.81 ±3.23 ＜0.05普通栓塞组 364.32±89.53 36.72±7.34 ＜0.05 P值超选栓塞组＞0.05 ＜0.05

2.3 两组肝细胞损伤指标的比较

两组治疗前丙氨酸氨基转移酶(ALT)、天门冬酸氨基转移酶(AST)比较差异均无统计学意义;与治疗前相比，两组患者治疗后的肝功能指标均有升高。治疗后超选栓塞组ALT、AST指标上升幅度低于普通栓塞组(P＜0.05)，表明超选栓塞组在肝细胞损伤方面损伤更轻;超选栓塞组和普通栓塞组在治疗前后指标差异有统计学意义，见表3。

表3 两组治疗前后ALT、AST指标的比较［(s)，U/L］

表3 两组治疗前后ALT、AST指标的比较［(s)，U/L］

注:与治疗前比较，* 为P＜0.05;与普通栓塞组治疗后比较，#为P＜0.05。

ALT AST组别 治疗前 治疗后超选栓塞组 23.93 ±5.02 66.78 ±8.23*# 38.12 ±4.71 78.76 ±8.90*#治疗前 治疗后普通栓塞组 25.02 ±4.77 102.62 ±9.33* 39.69 ±3.42 116.01 ±7.86*

2.4 两组肝脏分泌和排泄功能指标的比较

治疗前两组患者血清总胆红素(TB)、直接胆红素(DB)指标比较差异无统计学意义，具有可比性。两组患者治疗后的 TB、DB指标均有升高;但超选栓塞组TB、DB指标上升幅度低于普通栓塞组，超选栓塞组治疗前、后的 TB、DB比较差异无统计学意义(P＞0.05)，而普通栓塞组治疗前、后的 TB、DB比较差异有统计学意义(P＜0.05)，治疗后2组TB、DB比较差异有统计学意义(P＜0.05)，表明超选栓塞组在肝脏分泌和排泄功能方面影响更轻，见表4。

表4 两组治疗前后TB、DB指标的比较［(s)，μmmol/L］

表4 两组治疗前后TB、DB指标的比较［(s)，μmmol/L］

注:与治疗前比较，*为P＜0.05;与普通栓塞组治疗后比较，#为P＜0.05。

TB DB组别 治疗前 治疗后超选栓塞组 10.73 ±7.58 13.59 ±4.85# 4.37 ±1.87 6.86 ±2.65治疗前 治疗后#普通栓塞组 12.05 ±5.15 29.13 ±3.01* 5.16 ±2.65 12.91 ±4.32*

3 讨论

介入放射治疗肝癌已有三十多年的历史，自20世纪80年代以来，各种新技术层出不穷，如TACE、液氮治疗、激光、微波治疗等，在上述各种非手术治疗中，以TACE最为成功和被接受。TACE是手术不能切除的中晚期原发性肝癌的首选方法，对于手术可切除的小肝癌也是首选方法［6］。但在实际工作中，我们发现肿瘤的供血动脉由于肿瘤的占位效应的推压，常常迂曲扩张或偏离正常解剖位置，仅使用常规5F导管和泥鳅导丝，相当部分达不到超选择肿瘤供血动脉(多为肝段动脉)插管的目的。对部分乏血供、位于肝脏周边的临床小癌型可能由于显影较淡而漏诊。且当血管内径接近导管外径时，导管的进入也会对血管内膜产生机械性损伤，在此情况下，碘油化疗乳剂会较多误入正常肝组织，不可避免地会对正常的肝实质带来损害，加重肝功能损伤，促进肝硬化，术后患者的副反应亦较大。若使用常规导管强行超选择性插管，还可导致动脉痉挛或血管内膜剥离而影响进一步操作。经导管动脉化疗栓塞术是目前治疗中晚期原发性肝癌的有效方法，但在治疗过程中将不可避免地损害正常肝组织［7］，且HCC患者中80% ～85%有慢性肝病、肝硬化等病史，肝储备功能受到轻重不等的损害，对外界刺激的代偿能力较差［8］。所以在进行TACE术时就需要超选择进入肿瘤供血动脉。微导管外径细小，质地柔软，不会对血管壁产生张力而适应其走行，一般超选择较容易。对部分乏血供或位于肝脏周边的临床小癌型，若使用微导管超选择性插管，一旦将导管超选至其供血血管时，乏血供的肿瘤有可能在超选择造影时成为富血性肿瘤，注入碘油也能使病灶较好地充盈。使用微导管超选择插管可达肝段及亚段以下水平，导管选至肿瘤供血血管并注入化疗药物碘油乳剂，这样就明显提高了瘤灶局部的药物浓度，使交通支开放、双重栓塞成为可能。由于超选择性插管避开了正常肝组织供血动脉，一定程度上就保护了正常肝组织，减少了肝功能损伤。本组50例采用了微导管超选择插管，术后随访疗效好，AFP下降较普通栓塞组更为明显，疗效较普通栓塞组提高。术后肝功能损害轻微，反应较普通栓塞组降低，故微导管栓塞组总体疗效优于普通栓塞组。在临床上值得推广应用。

［1］张 芳，于长路，陈 东，等.原发性肝癌TACE术后MRI和DSA随访对比分析〔J〕.武警医学院学报，2010，16(12):20-22.

［2］彭磷基，陆大祥.肝癌治疗学的研究进展〔J〕.中国老年学杂志，2009，29(5):628-630.

［3］林 贵，王建华，顾正明.肝动脉化疗栓塞治疗中晚期肝癌的疗效和影响因素〔J〕.中华放射学杂志，1992，26(5):311-315.

［4］Baek JH，Chung JW，Jae HJ，et al.A new technique for superselective catheterization of arteries:preshaping of a microguidewire into a shepherd's hook form〔J〕.Korean J Radiol，2007，8(3):225-230.

［5］史 沛，茹凤娟，赵 毅，等.原发性肝癌介入治疗的疗效观察〔J〕.中国实用医药，2013，17(8):91-92.

［6］吴汉平，冯敢生.肝癌介入治疗的现状与展望〔J〕.临床放射学杂志，2005，24(3):273-276.

［7］章有文，孙链子，郭义豪.介入治疗的并发症分析〔J〕.中国临床医学影像杂志，1997，8(4):229-230.

［8］Khan Kn，Nakata K，Kusumoto Y，et al.Evaluation of nontumorous tissue damage by transcatheter arterial emoblization for hepatocellular carcinoma〔J〕.Cancer Res，1991，51(1):56-67.