张锡纯治疗热病学术思想之探讨

温俊茂 谢平霖 温俊雄 吴 丹 陈文桂

（1.广州中医药大学第一临床医学院，广东 广州 510405；2.广东医学院，广东 东莞 523808）

张锡纯治疗热病学术思想之探讨

温俊茂1谢平霖2温俊雄1吴 丹1陈文桂1

（1.广州中医药大学第一临床医学院，广东 广州 510405；2.广东医学院，广东 东莞 523808）

张锡纯为近代中西汇通大医家，其著作《医学衷中参西录》中治疗热病有独特的学术思想，而且还有丰富的临床经验，这种学术经验至今仍有很大的指导价值。其治疗热病思想上尊伤寒而不拘泥古法，见解独到；治法重用石膏，善用白虎汤，灵活变通；同时又重视脾阴，妙用山药，既病防变的用药法度值得临床借鉴。

张锡纯 热病 探讨

张锡纯（1860-1933年），字寿甫，河北盐山县人，是中西医汇通学派代表人物之一，乃近现代中医学界的医学泰斗。他通过对《黄帝内经》、《伤寒论》、《温病条辨》等中医经典的研究，加之多年的临床经验，对于治疗热病形成了自己独特的学术思想体系。其著作《医学衷中参西录》不仅创立独特的医学思想，而且还记载了大量的临床经验报道。他尊古却不泥古，崇尚中医而不排斥西医，扬长避短，大胆创新，自制了许多的方剂；他亲身实践用药，准确把握病机，将辨病与辨证有机地结合起来。这些宝贵的学术经验和独具特色的学术思想至今仍有很大的临床应用价值。笔者通过学习张锡纯先生所著《医学衷中参西录》，对其治疗热病颇有一番体会，今冒昧抒己拙见，从以下3个方面探讨张氏治疗热病的学术经验和思想，以供广大同道参考借鉴。

1 师于古却不泥古

1.1 病机——尊伤寒而不拘于六经 对于外感热病，张氏认为伤寒统御了外感热病，推崇仲景的六经辨证，认为六淫之邪或温热疫毒之气，都可经伤寒六经侵袭人体及传变，从而形成热病，故“疫与伤寒温病不同”，“必须兼用解毒之药”外，其他均可以用仲景的六经进行辨证论治。不过张氏虽师于古却不泥古，他认为“古人之书不可不信，又不可尽信”。张氏不同意前人谓六经为足经之说，指出伤寒治法虽以六经分篇，但是手足各有六经，实则十二经也［1］。他虽然善用《伤寒论》的经方，对六经病机有深刻的认识，但是也并非泥守于六经，而是在遣方用药上，多参酌己见，灵活变通。如治疗伏气温病之少阴证的黄连阿胶汤证，张氏认为若少阴病初得而表现出大热之症状，乃温病伏气激发蕴热之肾经，故黄连阿胶汤不能有效治愈，而主张用白虎加人参汤，以玄参代知母，山药代粳米，又加鲜茅根、生鸡子黄。用玄参代替知母，是由于玄参味甘微苦，性凉多液，原为清补肾经之药，且白虎汤中知母的凉降之性与石膏寒重下坠之性相并，则下行伤及下焦元阳之力较速，“以玄参之甘寒易知母之苦寒”，能有效顾护下焦真阳；用山药代粳米，源于山药补金生水，能滋补肾精肾阴；加鲜茅根清热以治热病烦渴；鸡子黄以交通心肾。

1.2 方药——用经方而善变通 温病辛凉之方证伤寒之中亦有备。至于伏气温病，“冬伤于寒，春必病温”，张锡纯亦以为特其证现于某经，即与某经之本病无区别。虽然温病各种证治详于伤寒，不过张氏认为伤寒温病治法“异始而终同”，当病传阳明之后，无论寒温，皆宜治以寒凉，而大忌温热。张氏尤其注重阳明，认为邪入阳明之后，无论伤寒、中风、温病，皆入里化热，呈阳明热盛之象，治则皆以寒凉清热为主，不再有伤寒、温病之分［2］。张锡纯对外感热病的治疗有丰富的临床经验，对狭义之伤寒，擅长用经方治疗，但不拘泥于古方，常会变通经方治疗伤寒，如治伤寒方中，麻黄加知母汤用于治疗伤寒无汗，辛温解表法又佐以寒凉清热法，用知母调麻黄的烈性，解表同时又不至于伤阴。至于温病，张氏将其分为春温，风温，湿温，治疗上宜清凉寒解。温病方中，张锡纯善用清凉寒解法治疗温病，用通窍、利小便的上下分消法，祛湿热交锢之邪［3］。此外张锡纯以中医为本，西医治标，对于热病急重病的治疗，采用中西结合先以西药以缓急，后施中药以治本。

2 善用石膏，活用白虎

2.1 用石膏——微寒清大热而不伤胃 《医学衷中参西录》中，张锡纯善用古方而不泥古方，而且更重要的是遣方用药精准。张锡纯治疗疾病时选用对症之药，味少量准，重用而取其效。如张锡纯重用善用生石膏，将其作为清解大热的特效药，认为石膏“其寒凉之力远逊于黄连、龙胆草、知母、黄柏等药”性微寒而非大寒，而且“诸药之退热，以寒胜热也，而石膏之退热，逐热外出也”，因此“能使内蕴之热息息自毛孔透出”，故虽药性微寒，却亦能退大热［4］，故在临床上治疗发热，常用大剂量生石膏以热解大热。张氏认为，石膏之质甚重，七八钱一大撮，以微寒之药，欲用一大撮扑灭寒温燎原之热，难以有大效，是以其用生石膏以治外感实热，轻症必至两许；若实热炽盛，重用至四五两。石膏虽为清热佳品，但极易伤及人体的胃气，而张锡纯用石膏却游刃有余，十分到位，无伤脾之后果。

鉴于石膏可宣通内蕴之热，而且能将内热由腠理毛孔息息达出，故除多用于因为外感寒温病邪之热病外，还广泛用于内脏系统的疾病如心、肺、肝之热和各种疑难杂症如咳吐脓血、神志病、五官病和疟疾等。此外，张氏主张无特殊情况下，用石膏须生用，慎用煅石膏。并认为患者倘若服用大剂量的煅石膏，会致病情的变化而变症蜂起。

2.2 标本兼治——中西汇通，自创方剂 面对西药的大量输入，张氏认为西药治重病之标，中药治重病之本，中西结合，可以做到标本兼顾。因此，遇到急重症，倘若不可用一般思路治愈者，张氏在临证基础上，以西药治其标，中药治其本，为此他创制了石膏阿斯匹林汤，治温病周身壮热，两药或前后互用，或一时并用，屡建奇功，独具特色，此乃衷中参西之妙用也。对于石膏阿斯匹林汤，张氏在书中认为，石膏清热之力虽大，但是发表之力稍欠不足；而阿斯匹林原质存在于杨柳树皮津液中，味酸性凉，最善达表，能使内郁之热由表解散。由此可见，张氏对于中药和西药的理解透彻，达到了融会贯通，中西合璧的至高境界。张氏的经验扩大了中医临证用药之思路，为中药、西药合用开辟了先例，为现代中医药的中西医结合之道路指明了方向。其衷中参西，以中医为主，西医为辅的主张，值得后人认真思考，继承学习。

2.3 活用白虎——随症加减，法度得当 张锡纯不仅善用石膏，同时在白虎汤的应用上更是得心应手，随症变化加减，化裁出新，力求与病机相合。如白虎汤的变通方——寒解汤（生石膏、知母、连翘、蝉蜕）治疗“头犹觉痛，周身犹有拘束之意”之邪入阳明尚有太阳表证，仙露汤（生石膏、玄参、连翘、粳米）用于寒温阳明证，镇逆白虎汤（生石膏、知母、半夏、竹茹）用于病邪传胃腑之白虎汤证，兼胃气上逆心下满闷；白虎加入参以山药代粳米汤（生石膏、知母、人参、山药、甘草）治疗实热已入阳明之府而脉象细数者［5］。此外，其创制的清解汤（薄荷叶、蝉蜕、生石膏、甘草），凉解汤（茯神、麦冬、玄参、柴胡、甘草、炒枣仁）即是针对人体内外之热，应用组方中各个药物的精确组合比重及加减的多少，以达到解表清里效果的代表。

针对外感热病成为阳明腑实之症，医者多考虑用三承气汤攻下，但体质虚弱之人，往往不耐受如此攻势。张氏临证时，让患者先服白虎汤或先服白虎加人参汤，去其实火，以复其真阴，培其原气，而后微用降药通之。为此，鉴于阴虚气耗之热病腑实，张氏提出慎用承气，借助白虎凉润之力和人参补气之功，推动胃肠之蠕动，使大便自下，燥热全消。

3 顾护脾阴，妙用山药

3.1 内伤发热——责在脾虚，不忘护肝 张氏认为“劳字从火，阴虚强半”，气血阴阳亏虚，脏腑功能失调导致发热；治疗上亦抓住“阴虚专责重于脾”，围绕“脾阴虚”组方，治疗过程也注意预防“脱证”的发生，强调凡“元气之脱，皆脱在肝”［6］。如虚劳羸弱，饮食减少，喘促咳嗽，身热脉虚数，或女子血枯不月，则用资生汤治之。脾为后天之本，脾伤不能助胃消化，变化津液，阴虚发热，在女子则有不月之病。资生汤补脾胃，脾胃健壮，则全身自然健壮，病劳不生。

3.2 山药之理——补脾胃之气，滋肺肾之阴 脾阴之药多选用山药。在《医学衷中参西录》一书中，用山药方多达48首。张锡纯认为“山药之性，能滋阴又能利湿，能滑润又能收涩。是以能补肺补肾兼补脾胃”，并于《医学衷中参西录·治阴虚劳热方》云“治劳瘵发热……及一切阴分亏生怀山药（四两，切片）煮汁两大碗，以之当茶，徐徐温饮之”用以固护脾阴。张氏善于在方药中应用山药以治奇病、怪病。理法方药虽然千变万化，但其对山药的把握十分精到。他用十全育真汤治脉弦数细微，肌肤甲错，形体羸瘦，饮食不壮筋力，或伴自汗，或伴咳逆，或伴喘促，或寒热不时，或多梦纷纭，精气不固等虚劳病，此处，山药以壮真阴之渊源，乃为真阴之泉。倘若喘者，张氏认为需要倍山药，其机理在于山药能滋补肾气兼能滋补肺气，金水相生，肺肾得补；此外，山药颇有收敛之力，能敛降喘逆之气，故张氏认为其治喘之功最宏也。在鳢泉饮中，张氏认为“人身之阴，所盖甚广，凡周身之湿处皆是也。故阴虚之甚者，其周身血脉津液，皆就枯涸。必用汁浆最多之药，滋脏腑之阴，即以溉周身之液，若方中之山药、地黄是也”。此处具体用法，可以考究为滋补阴液，促进气血运行。山药善补脾胃之气，且能滋脾胃之阴，在张氏看来，胃汁充足，胃气得养，自能纳食，故用镇摄汤治疗胃气虚证，用资生汤补脾健肺。张氏对于治疗实热已入阳明之府而脉象细数者，亦每每加山药以防过热伤阴，其认为发热救急要药非山药莫属。对于山药，他认为山药兼能固摄下焦元气，使元气素弱者，不至因服石膏知母而作滑泄，且山药多含有蛋白之汁，最善滋阴。

4 小 结

张氏是中西医汇通学派的代表，他融会新知，衷中参西，深通医理，实践创新，对伤寒、温病见解独到，尤其在治疗热病中，思想上尊伤寒而不拘泥古法；治法重用石膏，善用白虎，灵活变通；同时又重视脾阴，既病防变。张氏在治疗热病方面的治法及用药法度具有很高的临床价值，值得广大中医药临床工作者学习和研究。

［1］赵文鼎，李泉云.试述张锡纯之伤寒学思想［J］.甘肃中医，1993，6（6）：11-13.

［2］肖化云，刘景超，凌芳.张锡纯治疗温病学术思想探讨［J］.陕西中医，2009，30（11）：1502-1503.

［3］向宗益.兼融寒温治热病——张锡纯温病学思想钩玄［J］.中医研究，1991，4（2）：10-11.

［4］苏莉，于广宇.张锡纯应用石膏经验浅析［J］.中国中医急症，2008，17（7）：974-975.

［5］宋跃龙.张锡纯白虎汤运用探析［J］.中国中医急症，2004，13（6）：383-385.

［6］贾建义.张锡纯治疗阴虚劳热的探讨［J］.中医杂志，2001，42（11）：645-646.

表1 两组临床疗效比较（n）

3 讨 论

冠状动脉粥样硬化性心脏病是指由于脂质代谢不正常，血液中的脂质沉着在原本光滑的动脉内膜上，在动脉内膜上一些类似粥样的物质堆积而形成白色的斑块，称为动脉粥样硬化病变。由于这些斑块渐渐增多造成动脉腔狭窄，使血流受阻，导致心脏缺血，产生心绞痛为主要症状的疾病。代谢综合征是一组复杂的代谢紊乱症候群，是导致糖尿病、心脑血管疾病的重要危险因素，包括葡萄糖与胰岛素代谢异常、肥胖（特别是腹型肥胖）、高脂血症与高血压等。二者之间存在着紧密的内在联系，且冠心病合并代谢综合征患者的病变程度更重，易发生严重并发症，且预后不良。因此二者共同预防与治疗就显得尤为重要，中医学认为心主血脉，肝藏血，情志失调肝气郁结，而致肝木乘土伤及脾脏，导致脾失运化生，成水谷精微的能力减弱，气血亏虚，血行不畅，脾失运化又可致浊聚津滞而成痰，肝失疏泄，气机受阻，又可致血行艰涩，水液代谢受阻而生成痰湿。痰易于蒙蔽清窍，上为头晕中为胸痹。代谢综合征一病主要从肝失疏泄、脾失健运而致体内痰湿聚集；冠心病（胸痹）一病则主要由于血行不畅、痰浊蒙蔽清窍而致，故二者息息相关相互影响。故在治疗的过程中应该重视疏肝豁痰，开窍活血化瘀的治法，以利于二病的共同缓解。

麝香保心丸源于《太平惠民和剂局方》中的苏合香丸。主要成分包括麝香、人参提取物、牛黄、肉桂、苏合香、蟾酥、冰片。具有芳香温通、益气强心的作用，传统上讲主要应用于由于心肌缺血引起的心绞痛、胸闷以及心肌梗死。从组方上来讲，麝香开窍醒神活血通经之力极强，行气力极强；牛黄、苏合香、蟾酥、冰片都属于豁痰开窍之品，上可清头窍，中可开胸痹，大部分药物归心、肝、脾经，可疏肝之郁结，助脾之运化，又可行心之血气，故此药对于肝失疏泄，脾失健运而致体内痰湿聚集的代谢综合征和血行不畅，痰浊蒙蔽清窍而致的冠心病均有良好的治疗效果。据现代药理分析可知，麝香保心丸具有调节血脂，降低总胆固醇以及低密度脂蛋白，有效改善代谢综合征，保护血管内皮，抑制血管壁炎症，稳定易损斑块的作用，能阻遏动脉硬化进展，对于冠心病有良好的预防和治疗作用［2-4］。本观察结果显示治疗组总有效率明显高于对照组。因此，麝香保心丸在代谢综合征合并冠心病的治疗中发挥了积极而重要的作用，其相关治疗方案值得临床中推广应用。

参考文献

［1］陆再英，钟南山.内科学［M］.北京：人民卫生出版社，2008：92-93.

［2］罗心平，施海明，范维琥，等.麝香保心丸的基础与临床［J］.中国中西医结合杂志，2002，22（9）：718-720.

［3］李惠林，张志玲，张黎群，等.活血降糖饮治疗代谢综合征的临床疗效观察［A］；第7次中国中西医结合糖尿病学术会议论文汇编［C］.2004.

［4］王仙，徐传新，朱慧娟.麝香保心丸的心血管系统药理作用研究进展［J］.中国药房，2012，2（43）：1001-0408.

（收稿日期2014-08-09）

R22

A

1004-745X（2015）05-0841-03

10.3969/j.issn.1004-745X.2015.05.032

2015-03-07）