微创穿刺清除术联合白虎承气汤加味治疗基底节区脑出血的临床观察

2015-11-11孙帮清林建华姜浩斌

中国中医急症 2015年5期

关键词：白虎承气汤基底节

孙帮清吴鑫林建华姜浩斌杜浩

（1.浙江省玉环县第二人民医院，浙江玉环 317605；2.湖北省中医院，湖北武汉 430061；3.广州军区武汉总医院，湖北武汉 430074）

微创穿刺清除术联合白虎承气汤加味治疗基底节区脑出血的临床观察

孙帮清1吴鑫1林建华1姜浩斌2杜浩3△

（1.浙江省玉环县第二人民医院，浙江玉环 317605；2.湖北省中医院，湖北武汉 430061；3.广州军区武汉总医院，湖北武汉 430074）

目的观察微创穿刺清除术联合白虎承气汤加味治疗基底节区脑出血的临床疗效。方法 80例患者随机分为治疗组与对照组各40例。对照组给予微创穿刺清除术治疗，治疗组在对照组治疗基础上予白虎承气汤加味治疗。观察比较两组患者的近远期疗效情况。结果治疗组治疗后愈显率90.00%高于对照组的75.00%（P＜0.05）。两组治疗前ADL评分及NIHSS评分无显著差异（均P＞0.05）。治疗后两组ADL评分及NIHSS评分均较治疗前改善（均P＜0.05），且治疗组改善优于对照组（均P＜0.05）。结论微创穿刺清除术联合白虎承气汤加味治疗基底节区脑出血具有较好疗效，可改善患者脑神经功能，提高患者生活质量水平。

基底节区脑出血微创穿刺清除术白虎承气汤中医疗效

高血压脑出血的出血部位常见于大脑基底节壳核和丘脑附近，仅局限在内囊的出血者极为少见，其出血灶易于压迫或破坏内囊而导致脑出血最常见的偏瘫和凝视等症状［1］。引起高血压脑出血的微动脉瘤多数在壳核外侧部。随着近年来微创技术的不断深入发展，微创穿刺清除术治疗基底节区脑出血取得了良好效果，在改善患者预后方面作出了巨大贡献。为了提高临床疗效，笔者近年来尝试中西医结合法治疗基底节区脑出血取得了较好效果。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 病例选择 1）纳入标准：符合1995年全国第4届脑血管病学术会议制定的脑出血临床诊断标准［2］；经颅脑MRI及CT证实为基底节区脑出血；中医辨证符合《中药新药临床研究指导原则》中阳明腑实证诊断标准［3］；基底节区出血≥30mL，破入脑室致脑脊液循环受阻，颅内压增高或虽出血量不足30mL，但神经功能缺损严重者；配合医疗操作并接受本研究治疗方案，签署知情同意书。2）排除标准：其他部位脑出血者；脑干功能衰竭者；凝血功能障碍、严重出血倾向或血液系统疾病者；颅内动脉瘤及动静脉畸形；全身状况较差不能耐受手术者；不能接受中药治疗者；过敏体质。

1.2 临床资料选取2009年2月至2014年3月浙江省金华市中心医院收治的基底节区脑出血患者80例，按随机平行分组法分为治疗组与对照组各40例。治疗组男性23例，女性17例；年龄47～75岁，平均（62.70±8.40）岁；高血压病程4～23年，平均（8.7±3.2）年；发病至手术时间6～18 h，平均（12.4±3.5）h。对照组40例，男性21例，女性19例；年龄49～77岁，平均（63.10±7.80）岁；高血压病程3～24年，平均（8.9±2.7）年；发病至手术时间6～21 h，平均（12.8±3.2）h。两组在年龄、性别、病程及手术时间等各方面差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.3 治疗方法两组确诊后均选择合适时机进行微创穿刺清除术治疗：常规消毒及局麻，根据CT血肿中心定位颅表穿刺点，选择适宜长度的YL型一次性颅内血肿穿刺针，根据血肿部位、血肿体表定位确定准确的进针方向。将穿刺针送入血肿中心，退出钻芯，侧孔接引流管抽吸血肿。抽吸完毕后于血肿腔内注入含尿激酶20000～40000U的0.9%氯化钠注射液2～3mL液化血肿，保留2～3 h后放开引流。视血肿清除程度重复抽吸1～3次。治疗组在上述治疗基础上，于术后第1日开始即给予中药白虎承气汤加味：生石膏30～60 g，知母15～30 g，酒大黄6～15 g，玄明粉6～10 g，生甘草6 g，粳米10 g，桃仁6～10 g，蒲黄6～10 g，茯苓10～20 g，石菖蒲10～20 g，地龙6～10 g。痰涎壅盛者，加青礞石6～10 g，皂角炭6～10 g以加强化痰之力；热盛动风者，加钩藤10～20 g，珍珠母30 g，石决明30 g以平肝息风；胸闷脘痞者，加薤白10～20 g，瓜蒌10～20 g，枳实10～15 g，以开胸化痰；痰多欲呕者，加橘红10～15 g，白豆蔻10～15 g；腹胀纳呆者，加神曲10～20 g，厚朴6～12 g，砂仁6～10 g；瘀血阻滞严重者，加水蛭6～10 g，虻虫6～10 g；失眠多梦者，加龙齿20～30 g，夜交藤20～30 g，茯神20～30 g。水煎服，每日1剂，分早晚两次服用。连续治疗1个月。

1.4 疗效评价 1）疗效标准参照相关文献［2］制定。基本治愈：神经功能改善率≥91%。显效：神经功能改善率≥50%但＜91%。有效：神经功能改善率≥30%但＜50%。无效：神经功能改善率＜30%或死亡。神经功能改善率=（治疗前神经功能症状评分-治疗后神经功能症状评分）/治疗前神经功能症状评分×100%。2）日常生活能力评分（ADL）及神经功能缺损评分（NIHSS）：参照ADL评分量表［4］及NIHSS评分量表［5］对两组治疗前、治疗3个月时生活能力及神经功能情况进行评价。1.5 统计学处理采用SPSS15.0统计软件。计量资料以（±s）表示，计数资料比较采用χ2检验，组间比较采用t检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组临床疗效比较见表1。治疗组治疗后愈显率高于对照组（P＜0.05）。

表1 两组临床疗效比较（n）

2.2 两组治疗前后ADL及NIHSS评分比较见表2。两组治疗前ADL评分及NIHSS评分比较差异均无统计学意义（均P＞0.05）。治疗后各组指标均较治疗前改善（均P＜0.05），且治疗组改善优于对照组（均P＜0.05）。

表2 两组治疗前后ADL及NIHSS评分比较（分，±s）

与本组治疗前比较，*P＜0.05；与对照组治疗后比较，△P＜0.05。

组别时间 ADL评分 NIHSS评分治疗组治疗前 61.2±7.3 16.3±3.1（n=40）治疗后 83.6±8.2*△ 7.4±1.8*△对照组治疗前 63.5±6.7 15.9±2.9（n=40）治疗后 75.2±7.5* 10.2±2.1*

3 讨论

基底节区脑出血是高血压脑出血中最常见类型，约占全部脑出血的60%以上，占全部脑血管疾病患者的20%～30%［6］，发病年龄多在50～70岁之间，男性略多于女性。本病属于中医学“中风”“头痛”“昏迷”等范畴，本病病位在脑，而涉及到多个脏器功能改变［7］，多因脏腑功能失调、气血运行紊乱所致，或饮食不节、劳逸无度、情志过极、气候骤变等引发。脑出血急性期多以气血痰火、随风上犯，致络破血溢，瘀阻于脉外为特征，甚则元神被遏，谵妄昏聩，阴阳互不维系、神明散乱、元气外脱、阴阳离决。六经辨证则多属于阳明腑实证，表现为：面红目赤、喉中痰鸣、项强身热、躁动不安、大便秘结、小便赤涩，舌质红绛、舌苔焦黄，脉洪滑数等。此时给予通腑泄热、涤痰化瘀法则可收事半功倍之效，对脑卒中患者后期康复十分关键。

白虎承气汤为中医“通腑泄热”代表方剂，由白虎汤合调胃承气汤而成，二者合用，一清胃经之燥热而调和胃气，一泻胃腑之实火而通下燥结。本研究中药方在此基础上加用地龙、桃仁、茯苓、石菖蒲、蒲黄等以达到通络涤痰之效。药理学研究证实［8-11］，生石膏具有解热、镇痛、利尿、增强免疫功能、抗病毒等作用；知母具有抑制毛细血管通透性增高、降低颅内压、抗炎、抗病毒等作用；大黄、玄明粉除具有泻下和保护胃肠作用外，还可改善血液流变学特性，提高血清NO含量和脑组织NO限速酶活性，这可能为白虎承气汤拮抗脑组织损伤的重要机制之一；地龙具有抗血栓、降压、抗凝血、纤维蛋白溶解及改善血液流变学作用，同时还可拮抗神经系统异常所致惊厥，提高脑组织细胞耐缺血缺氧能力；桃仁可扩张血管、抗凝及抑制血栓形成、抗炎镇痛等。

本研究两组均及时给予微创穿刺清除术，因超早期（6 h内）手术存在活动性出血或再出血风险，故一般常于发病6 h后实施手术，同时应对血肿状态有准确判断，对持续性出血或血肿扩大者则应慎重操作。及时手术治疗可有效进行血肿清除，阻断后续性病理损害及减少相关并发症，对提高患者生存率及改善预后意义重大。同时，本研究治疗组在微创穿刺清除术后即给予白虎承气汤加味治疗，旨在巩固手术疗效，为后期康复提供有利条件。结果示，微创穿刺清除术加用白虎承气汤加味治疗可改善神经功能及生活质量，提高ADL评分及NIHSS评分，表明应用白虎承气汤治疗与微创穿刺清除术具有协同作用，可提高治疗效果，改善脑神经功能及提高生活质量水平。

综上所述，基底节区脑出血临床较为常见，在微创穿刺清除术基础上加用白虎承气汤加味可有效降低脑组织功能受损程度、促进神经功能康复，对改善患者预后有重要价值，值得推广应用。

［1］唐文元，洪涛，万登敏.超早期显微手术治疗28例高血压基底节区脑出血临床疗效分析［J］.第三军医大学学报，2014，36（11）：1230-1233.

［2］全国第4届脑血管病学术会议.脑卒中诊断标准和脑卒中患者临床神经功能缺损评分标准（1995）［J］.中华神经科杂志，1996，29（6）：381.

［3］中华人民共和国卫生部.中药新药临床研究指导原则（第3辑）［S］.1997：3-4.

［4］顾越著.作业疗法学［M］.北京：求真出版社，2010：124-126.

［5］何及，李许，常振森，等.实用脑血管病学［M］.海口：南海出版社，2008：296-298.

［6］彭旭丰，宁培云，薛慧兰，等.软通道置管溶解抽吸基底节区脑出血的手术方法分析［J］.当代医学，2014，20（17）：59-60.

［7］郑春雷.活血健脾利水方联合西药治疗脑出血后脑水肿临床观察［J］.中国中医急症，2013，22（10）：1773-1775.

［8］张超云，黄显章，郝鹏飞，等.白虎承气汤解热作用有效部位群的筛选［J］.中国实验方剂学杂志，2013，19（12）：212-215.

［9］李彩平，张健平，吴冉舞.白虎承气汤联合丙戊酸镁缓释片治疗复发性躁狂症疗效观察［J］.现代中西医结合杂志，2010，19（18）：2248-2250.

［10］袁渊，沈宏萍.地龙活性蛋白药理学作用研究进展［J］.中国现代医药杂志，2014，16（3）：107-109.

［11］寇俊萍，柴程芝，余伯阳.中药药理研究进展［J］.药学进展，2013，37（9）：428-430.