《国际糖尿病足工作组糖尿病足的预防指南》要点选译

杨川

中山大学孙逸仙纪念医院

《国际糖尿病足工作组糖尿病足的预防指南》要点选译

Key Points of IWGDF Guidance on the prevention of foot ulcers in at-risk patients with diabetes

杨川

中山大学孙逸仙纪念医院

http：//iwgdf.org/guidelines/guidance-for-prevention-2015/

足部溃疡是糖尿病的重要并发症，其有发病率高、死亡率高及治疗费昂贵的特点。足部溃疡发病率估计达到每年2%左右，有糖尿病足病史的患者复发率更高，有报道，糖尿病足溃疡治愈患者第1年的再发溃疡率为30%～40%。预防糖尿病足的发生或再发生可以减少糖尿病足患者人数，减少社会经济负担。

IWGDF定义的危险因素

不是所有的糖尿病病患者都有发生糖尿病足的危险性。糖尿病足主要的危险因素包括糖尿病外周神经病变、足部畸形、外周血管病变、足部形成过溃疡、足部分截肢或腿部截肢。通常，如果糖尿病患者没有这些危险因素，出现糖尿病足的危险性明显减少。在国际糖尿病足工作组（IWGDF）的这个指南中，所定义的糖尿病足高危病人是目前没有足部的溃疡，但根据IWGDF的诊断标准，有确定的糖尿病，并具有下列危险因素中的1条或几条，如外周神经病变、足部畸形、外周血管病变、糖尿病足部溃疡病史、部分足的截肢史或腿部截肢史等。

建议及其理由

建议1：

评估糖尿病患者是否存在足部形成溃疡的危险性，每年检查患者是否具有糖尿病外周神经及血管病变。（建议强度：强；证据强度：低）。

理由：对于糖尿病高危足患者进行足部溃疡预防是关键性的。足部检查是为达到这个目标的最容易贯彻的措施。这些评估包括检查由于糖尿病外周神经病变导致的感觉障碍或外周血管病变的症状或体征。很多研究都表明这种简单的评估在临床工作中很少进行，该指南建议至少每年对于非高危足的糖尿病患者进行这方面的检查。

建议2：

对具有外周神经病变的糖尿病患者，询问是否具有足部溃疡史、低位的截肢术史、外周血管病变史、足部的畸形、足部溃疡形成前（溃疡前病变）的表现、足部不洁史、病理性平足或穿不适当的鞋。（建议强度：强；证据强度：低）。

理由：对于糖尿病患者形成足部溃疡危险的评估是必要的。糖尿病神经病变的表现、足部溃疡及截肢史、外周血管病变的表现、足部的畸形. 这些都必须询问或检查。其他的指标还包括足部溃疡形成前的表现，如胼胝、水疱和足局部出血、病理性平足或穿着不适当的鞋袜、足部不洁、不适当的剪脚趾甲、足部真菌感染、穿着不洁的袜子等。虽然没有足够的证据证明这些因素的危害性，但该指南仍建议要认真评估有关的危险因素。

表1　IWGDF对糖尿病足危险因素的定义

表2　IWGDF危险因素分类体系及预防性检查的频率

具有危险因素的患者进行检查的频率要高于没有危险因素的患者。其目标是尽早发现这些危险因素及其进展，并为患者提供恰当的预防足部溃疡的措施。例如：早期诊断或处理胼胝、潜在的感染和长期住院治疗。虽然没有足够的研究证明这种高频率检查的有效性，但我们仍然认为应该按表2的频率进行复查。

建议3：

积极处理糖尿病患者足部溃疡前期病变，包括：去除胼胝、足部水疱的保护和处理，去除向皮肤内生长及变厚的脚趾甲，处理足部局部出血，抗真菌感染的治疗（建议强度：强；证据强度：低）。

理由：足部溃疡的前期病变，包括胼胝、水疱及足部局部的出血，强烈提示未来足部溃疡的发生，这些病变需要专业的足病医师处理。

虽然直接治疗溃疡形成前期病变的有效性并没有得到直接的证据。间接的证据有：去除胼胝可以减少足底压，这是一个形成足部溃疡的危险因素。由专业的足病医师处理足部溃疡前病变可以花费更少，而预防足部溃疡更有效。

建议4：

为了保护糖尿病高危足，建议无论是在家还是户外，都不要赤脚走路、穿袜子走路及穿底部非常薄的拖鞋走路。（建议强度：强；证据强度：低）

理由：没有任何研究证实在家或户外赤脚走路、穿袜子走路及穿底部非常薄的拖鞋走路是糖尿病足的危险因素，但是有前瞻性的研究发现糖尿病高危足患者赤脚走路可以有足部局部的压力显著升高，这是发生足部溃疡的独立危险因素。另外，赤脚走路、穿袜子走路及穿底部非常薄的拖鞋走路对于糖尿病患者而言，有其他的危险，例如使足失去了对热或其他物理损害的保护。

建议5：

指导糖尿病高危足患者进行下列的工作：每天检查脚及鞋的内部；每天洗脚（但要注意清洁或干燥趾缝）；避免用尖锐的物品或化学物处理胼胝及；软化坚韧的皮肤；润滑干燥的皮肤；用恰当的趾甲剪剪趾甲（例如：直的趾甲剪）。（建议强度：弱；证据强度：低）

理由：虽然没有直接证据显示足部的自我强化护理与预防足部溃疡发生有关，但是这些措施可以发现早期的溃疡前病变和保持足部的清洁。这些方法可以预防足部溃疡的发生。

建议6：

指导糖尿病高危足患者穿着合适的鞋和袜以预防足部出现足底、非足底或复发性的溃疡。当出现足部畸形或溃疡前病变，最好能够穿治疗鞋、特制的鞋垫或脚趾矫形器。（建议强度：强；证据强度：低）

理由：1个随机对照研究（RCT）发现在糖尿病高危足患者中穿着治疗鞋有利于预防糖尿病足的发生。另一个RCT发现应用减压鞋垫有减少糖尿病足的发生趋势但没有统计学意义。第3个RCT发现应用数字矫形器可以减少高危或具有溃疡前病变的糖尿病患者第1趾的首次溃疡的发生。无对照组的研究发现穿着特殊的鞋可以预防非足底的溃疡发生。病理性的平足也是导致非足底溃疡发生的重要因素，穿着特殊的平底保护鞋也可以减少足部溃疡的发生。糖尿病患者的保护鞋不能太紧，但也不能太松。鞋内部的长度比脚要长1～2厘米。内部的宽度与脚的宽度相当，高度能够放进全部的脚趾。要评价穿糖尿病鞋一天后患者的舒适度。足部畸形或有溃疡前病变的患者更需要适合他们的特殊鞋及袜子，包括治疗鞋、特制的鞋垫或脚趾矫形器。

我们不是很清楚没有发生过足部溃疡的糖尿病患者对于足部保护鞋的依从性。病人自己认识到足部保护鞋比普通的鞋能够预防糖尿病足部溃疡，这很有价值，可以提高患者穿着糖尿病鞋的依从性。有些人认为没有发生过糖尿病足部溃疡的患者很难接受显得比较笨重的足部保护鞋，因此，对于患者进行糖尿病足预防教育显得非常重要。

建议7：

为了预防糖尿病足患者足部溃疡的再发，穿着治疗作用的足保护鞋进行行走，可以显示出明显的足底压力的缓解作用（穿着足保护鞋大约能够减少30%的足底压力），应该鼓励病人穿着这种鞋。（建议强度：强；证据强度：中等）。

理由：在糖尿病足低危险度患者中进行的两个RCT研究显示，穿着足保护鞋可以有效地降低足底压，同时可以防治糖尿病足患者足部溃疡的再发。这种效果是十分显著的（较穿着普通鞋的对象可以减少46.1%～63.3%的危险度），但是效果的变异程度较大。这两个RCT研究也证实了之前的3个有关足保护鞋作用的RCT结果，他们的结果是降低了52.5%～70.2%的相对危险度。另外一个RCT，在低偏倚风险研究中发现应用治疗性鞋垫没有发现显著性的效果，与穿着普通鞋垫的患者相比，仅仅下降了20%的危险度。另外，这个RCT没有证实这种鞋垫有减少足底压力的作用。

持续穿着足保护鞋被证明可以有效减少足底压以防止肥胖对于足部潜在的损害，很少有这些鞋对于脚损伤的报告。临床医生应多鼓励病人在可能的情况下尽量多穿着有保护作用的鞋。虽然这些鞋的费用比较高，但对于糖尿病足的预防作用而言，穿着这些鞋所带来的较赤脚或穿着普通鞋时的足底压力下降的效果，这些费用是很值得的。目前尚无穿这些减压鞋的费效比的研究数据，但按照我们的观点，如果正如大多是试验所发现的，足保护鞋的设计或应用能够减少足部溃疡发生率50%以上，这就具有良好的性价比。由于大多数地区和医疗单位并不能测定足部压力，因此，我们推荐需要贯彻这种减压理念，来设计和实现有效的减轻足压的措施。

建议8：

为了预防糖尿病高危足的首次足部溃疡的发生，提供必要的改善足部护理的知识和方法是重要的，同时建议病人经常与能够专业进行足部护理的机构联系。（建议强度：弱；证据强度：低）

理由：教育病人以预防糖尿病高危足患者首次溃疡发生的有效性并没有RCT的结果证实。2个没有对照组的研究发现能够长期定期到能够进行足部护理机构接受有关教育的患者足部溃疡发生率较不能经常接受教育的患者低。虽然一些研究并没有显示这些教育的有效性，但我们相信糖尿病高危足的患者是一定可以从这些教育中受益的。这些教育包括有关糖尿病足病及其后果的知识、预防的措施，如穿着正确的鞋袜、足部的自我护理等，同时可以在足部出现问题的时候及时得到专业的指导。

建议9：

为了预防糖尿病足的复发，提供整体的足部护理，包括专业的足部护理、适当的鞋和袜的穿着及教育，这些措施需要每1到3个月进行一次。（建议强度：强；证据强度：低）

理由：该指南定义的足整体护理包括足部的专业护理、病人教育、适当的鞋袜的穿着等，并将这些措施整合后提供给病人。一个非随机的RCT研究和3个非对照的研究均发现接受这种整体足部护理的糖尿病高危足患者的足部溃疡的发生率较那些没有进行有关护理的患者低，或者那些依从性好的患者也是如此。这些整体护理并没有出现任何并发症或其他副作用。

专业的足部护理是一种专业的糖尿病足处理方案，包括胼胝的去除、足部大水疱的消除、小水疱的保护、畸形趾甲（包括向皮肤内生长的趾甲或很厚的趾甲）的剪除、足部局部出血的处理、足部真菌感染的治疗等。规律重复的病人教育的2个RCT研究发现在预防糖尿病足溃疡的效果上与单次病人教育会议差别不明显，教育是否能够达到使患者具有糖尿病足的护理知识及正确的处理措施有赖于病人对教育的依从性。适当的鞋袜的穿着见建议6和7。没有足整体护理的费用及效价比的数据。一个最近发表的来自美国的建议在一个州医疗保险没有覆盖的糖尿病足患者增加其入院的次数以使足病师可以对患者进行糖尿病足的预防处理。

建议10：

指导糖尿病足高危患者在家自己监测足部皮肤的温度变化以预防第1次或再次发生的足部溃疡。这样做的目的是早期发现足部的炎症，并尽早由患者或专业人员消除导致炎症的原因（建议强度：弱；证据强度：中等）

理由：在糖尿病高危足中，进行自我的足部护理是非常重要。自我护理包括很多方法，但我们没有发现有证据显示特殊的方法，但家庭足部皮肤温度监测是一个比较特殊的。有三个RCT发现，无论是低或很低危险因素的患者，每天应用红外测温仪监测足底皮肤温度，结合发现皮肤稳定有上升的时候采取适当的方法进行防治，其有效性较对于高危足患者（IWGDF危险分类2或3）用普通的方法进行防治的效果更好。但三个试验来自同一个研究组，这些研究结果是否具有普遍性受到质疑。

专业的家庭监测比非强化的措施更容易实施，具有很高的临床价值，尤其是得到一定培训的病人进行自我足部护理。但是，依从性是一个非常重要的因素，这些病人没有足部溃疡，觉得每天监测是一种负担。假阳性及假阴性的温度测量结果使患者觉得非常困惑并影响患者进行监测的自觉性。在我们看来，对于糖尿病高危足而言，每天的家庭皮温监测不是很容易坚持，其意义不是非常强，而且缺乏合适的工具、也缺乏有关性价比的数据及广泛实施的可行性。

建议11：

在糖尿病高危足、锤状趾及其他溃疡前病变或脚趾已经有溃疡中应用远端屈趾肌腱切断术以预防脚趾溃疡形成。（建议强度：弱；证据强度：低）

理由：7个回顾性病例研究一共追踪11～36个月，纳入231例应用远端屈趾肌腱切断术治疗脚趾尖的溃疡，其复发率在0～20%之间。4个类似的研究显示了这个手术对于没有溃疡的患者的预防作用。有58名进行这个手术的高危患者（具有脚趾尖的胼胝以及厚趾甲），在11到31个月的追踪中，没有一个出现了脚趾尖的溃疡，但是缺乏病例对照研究。我们认为这是一种对于脚趾溃疡或预防脚趾溃疡有前途的治疗方式，尤其是对那些保守治疗无效或要求恢复正常足部结构以预防溃疡的患者。

远端屈趾肌腱切断术的益处大于其副作用，只有很少的并发症被报告。具有溃疡前病变的患者保守治疗没有什么作用的情况下，这种手术是很有价值的。其可以在门诊很容易的进行，不需要固定，对于脚的功能也没有影响。费用及性价比目前没有评估，可能的副作用主要来源于手术，虽然非常轻，但还是应该与病人充分讨论。

建议12：

建议在糖尿病高危足而保守治疗失败患者中应用跟腱延长术、关节置换术、单个或多个跖骨头切除术或截骨术以预防足部溃疡的再发。

理由：这些外科手术最初的目的是治疗前足顽固性溃疡患者，一个低偏倚风险的RCT和几个没有严格对照组的研究显示了进行跟腱延长术预防溃疡的复发取得了良好的效果。一个低偏倚风险的小型RCT及两个偏倚风险不一致的回顾性队列研究，还有一些没有严格对照组的研究均发现单个或多个跖骨头切除术具有较好的预防足溃疡再发的效果。一个具有高偏倚风险回顾性队列研究和两个没有对照组的小型研究发现跖趾关节及趾趾间关节置换术也可以使足部溃疡再发率下降。一个回顾性队列研究发现截骨术与保守治疗相比，能够减少60%的溃疡复发率，但没有显著性差别。另一个没有对照组的研究发现截骨术后没有溃疡的复发。虽然效果是显著的，但没有设计良好的适当规模的对照研究在进行中。

这些减压手术可能的并发症和副作用包括：手术后感染、新的足部变形、走路姿态的改变导致的溃疡形成。因此很难判断有效性和副作用之间的关系。然而，这些最初是用于保守治疗难以愈合的足部溃疡的治疗手段，目前已经扩展到如果不改变足部的结构就很容易复发的患者。虽然对于患者的益处及价值不清楚，但是我们认为如果这种手术可以预防溃疡的复发就是值得的。不过这种手术也有一些并不常见的副作用，如：步态的改变及平衡问题。手术干预的费用要远高于保守治疗，但其性价比目前尚不清晰。临床医生还是应该谨慎地讨论这些手术的严重副作用。

建议13：

不建议用神经减压术去预防糖尿病高危足患者的足部溃疡形成，应该接受标准的足部溃疡处理。（建议强度：弱；证据强度：低）

理由：2个前瞻性队列研究及3个非对照组研究对神经减压术预防糖尿病高危足患者足部溃疡进行了探讨。虽然结果是阳性的（有一个前瞻性自身对照队列研究发现在应用这个手术后可以显著降低足部的溃疡形成），这些研究的偏倚风险高，手术后的风险少，但这些研究最重要的缺陷是没有将其与普通临床应用的疗法比较，而且大部分研究来源于同一个课题组，也限制了结果的客观性。其他的很多研究也显示非手术的方法也可以预防糖尿病高危足患者足部溃疡的发生。因此，只有等到与传统的标准干预对比的具有更严格设计的试验结果出现后才能对这种手术有更客观的判断。

10.3969/j.issn.1672-7851.2015.10.005