葛惠男运用益气活血方治疗难治性消化性溃疡经验采撷*

2015-11-04满光亮指导葛惠男

中国中医急症 2015年10期

关键词：乳香消化性益气

满光亮指导葛惠男

（1.南京中医药大学，江苏南京210029；2.南京中医药大学附属苏州市中医医院，江苏苏州215000）

·专家经验·

葛惠男运用益气活血方治疗难治性消化性溃疡经验采撷*

满光亮1指导葛惠男2△

（1.南京中医药大学，江苏南京210029；2.南京中医药大学附属苏州市中医医院，江苏苏州215000）

难治性消化性溃疡益气活血方名医经验葛惠男

难治性消化性溃疡是消化性溃疡的一种特殊类型，通常是指经正规治疗［十二指肠溃疡（DU）8周，胃溃疡（GU）12周］后尚未愈合或愈合缓慢、复发频繁的溃疡［1］。近来，随着质子泵抑制剂（PPI）的应用及HP根除治疗的普及，本病发病率有下降的趋势。由于消化性溃疡常迁延难愈，反复发作，寻求提高溃疡愈合质量的治疗方法显得刻不容缓。葛惠男教授师从吴中名医黄一峰，从医数十载，潜心致力于脾胃病的临床和科研，对消化性溃疡的论治有独到的见解。益气活血方是黄老经验方，后经葛师在多年临证中逐步完善，验之临床甚效，不仅快速缓解症状和促进溃疡愈合，还通过对多种胃黏膜保护途径的影响，提高溃疡愈合质量，减少愈合复发［2］。笔者有幸待诊其左右，受益匪浅。现将葛师运用益气活血方治疗消化性溃疡的经验总结如下，以飨同道。

1　对病因病机的认识

根据本病的临床特点，应纳入中医学“胃脘痛”“嘈杂”“吞酸”“痞满”等范畴。葛师认为消化性溃疡的成因不外乎饮食失调、劳倦过度、情志不畅、先天禀赋不足等因素。脾胃虚弱是起病之源，胃络瘀阻是病机关键，临床上多表现为本虚标实的虚实夹杂证。《金匮要略》曰“四季脾旺不受邪”。李东垣云“元气之充足，皆由脾胃之气无所伤，而后能滋养元气……病从脾胃所生，养生当实元气”。由此可见，脾胃具有维持脏腑正常机能及激发元气抵御病邪的能力。脾胃位居中土，乃冲繁之要道，易受邪气，无论外感六淫、饮食劳倦、情志过极、还是罹患痼疾，均可损伤脾胃，使中虚纳化失职。难治性消化性溃疡多有病程长、难以愈合或愈而复发的特点，久病不已，脾胃虚弱亦是其必然的转归。在临床上，难治性消化性溃疡患者常见胃脘隐痛绵绵，喜温喜按，得食缓解，食后腹胀，便溏，舌淡或有齿痕等脾虚见症，且在胃镜下可见溃疡周围黏膜苍白、糜烂及出血。鉴于此，葛师认为“脾胃先虚”是溃疡病发病的病理基础。结合现代医学关于消化性溃疡发病机制的研究，可以认为脾胃虚弱与胃黏膜屏障减弱具有相关性，通过动物实验已经证实益气活血方可以提高前列腺素E2、血管内皮细胞生长因子（VEGF）、碱性成纤维细胞生长因子（bFGF）、热休克蛋白70（HSP-70）等黏膜保护因子的表达［3-5］，改善黏膜血流，促进溃疡愈合。

胃痛之始，虽系气分受病，然气分日久，未有不伤及血分者，其中胃络瘀阻是其关键。《临证指南医案·胃脘痛》言“初病在经，久痛入络，以经主气，络主血，则可知其治气治血之当然也”。对于难治性消化性溃疡，病程长，反复发作，符合“久病必瘀”“久痛入络”“胃痛久而屡发，必有痰凝聚瘀”等理论。另外气与血关系密切，脾胃先虚，气血生化乏源，气虚日重，推动无力，势必影响血行，胃为多气多血之腑，病程日久，胃络瘀滞，则引起瘀血胃痛。溃疡反复发作者常见胃脘部刺痛，痛处固定，以夜间为甚，且多在出血之后疼痛即缓解，舌质紫暗等均为瘀血之佐证。溃疡形成后，血溢脉外，重新成为瘀血，并进一步阻滞气血运行，更加重了胃络瘀滞。因此，葛惠男教授强调胃络瘀滞是难治性消化性溃疡的病机关键，瘀血在本病的演变中至关重要，是导致病情反复的重要病理因素之一。

2　益气活血方的药物组成、配伍及加减法

2.1基本方益气活血方由黄芪建中汤合失笑散加减而成，基本方药组成如下：炙黄芪、铁树叶各30 g，炒白芍20 g，川桂枝、生蒲黄、五灵脂各10 g，制乳香3 g，炙甘草6 g。全方以黄芪为君，甘温益气升阳以治疗中虚，且大剂量应用能振奋中气、鼓舞气血以托毒排脓，而无刚燥伤阴之弊。桂枝辛甘温热、温中助阳；白芍养营阴、和里缓急，合桂枝和营卫而调阴阳；五灵脂、生蒲黄活血散瘀、通络止痛，二药相合，活血兼以调气，气血兼顾。四味共为臣药，合君药奏健中焦，畅气血之功。制乳香、铁树叶为佐，加强活血定痛之功，并能消肿生肌。炙甘草为使，合桂枝辛甘化阳，合芍药酸甘化阴，又可补益脾气、和中缓急，调和诸药。全方有健脾益气、活血通络的功效。

2.2随症加减偏于气虚者加党参、白术；中焦虚寒甚者加干姜、吴茱萸、肉桂；气滞重者加木香、厚朴；瘀阻明显者合丹参饮；湿邪偏盛者加藿香、佩兰、砂仁；挟有食滞者加焦山楂、谷麦芽、莱菔子。

2.3经验用药饥饿痛甚者用白芍、炙甘草；夜间痛明显者用延胡索、丹参、川芎；伴呃逆者加公丁香、柿蒂、刀豆；溃疡呈穿凿样、糜烂严重者用乌贼骨、白及、浙贝母；促进胃黏膜再生用木蝴蝶、马勃；嘈杂、泛酸甚者加黄连、吴茱萸、煅瓦楞；HP阳性者加黄芩、黄连、蒲公英；伴有萎缩性胃炎、肠上皮化生者加菝葜、白花蛇舌草、刺猬皮。

3　辨治经验

3.1健运结合，恢复气机升降消化性溃疡虽生于胃，但其根在脾，脾气亏虚是起病和复发的根源。究其成因可由饮食失宜、精神刺激、过度劳累或外感六淫所致。由于脾性喜燥恶湿，湿邪最易困脾，无论外感湿邪，还是饮食劳倦损伤脾气，湿自内生，均能导致脾运化失职。吴门地区为江南水乡，湿邪盛行，最易伤人脾胃，另外当地偏嗜甜食，也易酿生痰湿，困阻脾阳。基于以上认识，葛师强调健脾和运脾相结合，在用参芪益气健脾同时，常配伍芳香化湿及甘淡渗湿之品，芳香化湿药如砂仁、白蔻仁、扁豆花、藿香、佩兰之类，甘淡渗湿药如茯苓、薏苡仁之属。且芳香化湿、甘淡渗湿药兼有醒脾和胃、健脾助运之功，恰恰与本病脾虚之本的病机相契合。脾胃同居中州，脾主运化，以升为健，胃主受纳，以降为顺。两者升降相因，为气机升降的枢纽。若脾胃虚弱，升降废止，则气滞中焦，故见脘痞、纳呆、食少、嗳气诸症。葛师每于方中加木香、砂仁、陈皮等升脾健运，枳壳、苏梗、厚朴、法半夏等降胃助纳，以恢复中焦气机之升降。

3.2调和气血，而不破气耗血气能行血、摄血，血能载气，即所谓“气为血之帅”“血为气之母”。瘀血的形成与气的生理病理密切相关。气属阳，血属阴，二者互根互用，气能生血化血，血能化气载气，阴血是阳气的物质基础。因此气虚则运血无力，血行不畅便成瘀。而气虚摄血无权，血溢脉外，离经之血便成瘀。因此，葛师认为对溃疡病而言，无论新病旧恙，理气活血，理应贯穿始终。在选方用药上，葛师继承了吴门医派用药平和、轻清灵动的特点，理气常用木香、砂仁、陈皮、佛手、香橼、八月札等理气不伤阴之品，活血喜加用失血散或丹参饮活血止痛，祛瘀生新。此外，葛师在临床上鲜用枳实、青皮、槟榔、三棱、莪术等破气耗血之品，以免损伤气血生化之源。

3.3诸脏相关，不忘调心疏肝《素问·灵兰秘典论》曰“心者君主之官，神明出焉”。因此，百病不忘治神调心。现代人生活节奏快，工作、生活压力大，职场竞争激烈，容易产生精神刺激，导致肝郁气滞，疏泄失常，横逆犯脾，日久脾土受戕，导致中虚气滞，这是引起溃疡病反复发作的另一个重要因素。临床上若遇心悸失眠、心神不宁，面色恍白等心脾两虚见证者，葛师常加酸枣仁、柏子仁、龙眼肉、合欢皮、夜交藤等补心血、安心神之品，使心神宁而胃气和。若遇嗳气泛酸，口苦口干，胸胁满闷者，常加白芍柔肝，郁金疏肝利胆，柴胡、麦芽、茵陈等散肝，使木疏土达。

3.4从痈论治，促进溃疡愈合葛师认为溃疡病相当于内痈，在把握整体的寒热虚实，辨证分型论治的基础上，可配合外用中药散剂局部治疗。临床上常用的外用中药主要有祛腐生肌、活血化瘀和制酸收敛药，如锡类散、云南白药、三七粉、白及粉、珍珠粉、浙贝母、乌贼骨等。如此，中药汤药和散剂相结合，能较快止痛，缩短溃疡愈合时间，提高溃疡愈合质量，减少愈合复发。

4　病案举隅

王某，女性，45岁，2015年3月5日初诊。胃脘疼痛反复3年余，空腹为主，喜温喜按，得食则缓，偶有反酸，口淡无味，纳呆食少，易疲乏，便溏，夜寐尚安。舌暗淡，有瘀点，苔薄白根腻，脉弦涩。于我院行胃镜检查示：十二指肠球部前壁溃疡（A1期），大小约0.5 cm× 0.5 cm，底覆白苔，周边充血水肿，HP阳性。西医诊断：十二指肠球部溃疡。中医诊断：胃脘痛，证属脾胃虚弱、胃络瘀阻。当以益气健脾，活血通络为法，予益气活血方加味。处方：炙黄芪30 g，川桂枝10 g，炒白芍20 g，生蒲黄、五灵脂各10 g，制乳香3 g，铁树叶30 g，炙甘草6 g，乌贼骨、蒲公英各30 g，浙贝母10 g，砂仁、白蔻仁各3 g。并予所煎中药送服锡类散。用药7剂后复诊，诉胃脘痛较前缓解，偶有抽痛，大便基本成形，原方加延胡索20 g，继服7剂后诸症消失，继续随症加减调理，共服中药方及散剂8周后，复查胃镜示溃疡愈合，随诊半年未见复发。

按：本案患者纳呆食少，易疲乏，便溏，属脾虚无疑。病程日久，久痛入络，又舌质暗淡，有瘀点，脉涩，此为胃络瘀阻之明证。当以益气健脾，活血通络为治，以益气活血方为基础方治疗。因患者偶有反酸，故加乌贼骨、浙贝母制酸和胃，同时二者还有生肌愈疡之功。HP阳性，参考现代药理学研究成果，加大剂量的蒲公英抑制HP，且能清胃中郁热，寒凉却不伤胃，用在此处尤为适合。结合吴中地区湿邪偏盛及偏嗜甜食的饮食习惯，考虑普遍存在痰湿困脾的病机，且患者有纳呆，苔根白腻等脾虚湿盛的表象，故加砂仁、白蔻仁芳香化湿、助脾健运。在中药整体治疗的基础上，又针对溃疡病灶加以外用中药散剂局部治疗，故能取得满意疗效。

［1］陈灏珠，林果为，王吉耀.实用内科学［M］.13版.北京：人民卫生出版社，2009：1917.

［2］葛惠男，恽海峰.益气活血方治疗消化性溃疡的胃黏膜保护机制研究［A］.中华中医药学会脾胃病分会第24次全国脾胃病学术交流会论文汇编［C］.2011.

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图1　支持度≥22，置信度≥0.9的治疗跟痛症常用熏洗药物

临床常用的药物组合有：“伸筋草、透骨草”“透骨草、威灵仙”“乳香、没药”“透骨草、红花”“透骨草、牛膝”“川乌、草乌”“伸筋草、红花”“牛膝、威灵仙”“透骨草、乳香”“牛膝、伸筋草”“透骨草、川芎”“透骨草、伸筋草、红花”“川芎、红花”“透骨草、没药”“威灵仙、红花”“威灵仙、乳香”“乳香、没药、透骨草”等。以上药物组合并非药物或药效的单纯随机叠加组合，而是历代医家临证用药经验的提炼和升华［10-11］。伸筋草与透骨草相伍，共奏补肝肾、强筋骨、祛风除湿之效。乳香、没药相伍，乳香辛温香燥，能于血中行气，舒筋活络，消肿止痛；没药苦泄力强，功擅活血散瘀，消肿止痛，乳香以行气活血为主，没药以活血散瘀为要，二药相伍，气血兼顾，共奏宣通脏腑、舒筋活络、活血化瘀、消肿止痛之功。

本研究总结了中药熏洗治疗跟痛症的用药规律，现代医家在本病的熏洗疗法上主要选用补肝肾、祛风湿、活血化瘀药。药物归经主要集中在肝、肾、脾、心经；四气五味以性温、平，味辛、苦、甘为主。通过中医传承辅助平台软件应用数据挖掘技术对现代文献进行用药规律研究，可获得传统文献整理和统计不能发现的隐性知识和信息。再通过中医理论和临床实践来对这些信息进行分析和验证，为临床治疗跟痛症提供参考。

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（收稿日期2015-05-18）

R249.8

1004-745X（2015）10-1769-03

10.3969/j.issn.1004-745X.2015.10.027