脑室出血外引流术后继发颅内感染危险因素分析☆

沈云龙　刘加令　漆松涛　李伟光　霍伟康　杨勇　王前

·论 著·

脑室出血外引流术后继发颅内感染危险因素分析☆

沈云龙*刘加令△漆松涛*李伟光*霍伟康*杨勇*王前*

目的研究脑室出血行脑室外引流术后颅内感染的危险因素，为预防及治疗提供依据。方法 对脑室出血后行脑室外引流术的367例患者进行回顾性调查，应用Logistic回归分析筛选脑室外引流术后并发颅内感染的危险因素。结果 367例患者中，发生颅内感染29例。脑室外引流管留置1周、2周、3周的感染率分别是8.19%、8.04%、7.32%，无统计学差异。而格拉斯哥昏迷（GCS）评分［OR=2.569，95%CI（1.792-3.378），P＜0.05］、尿激酶灌注［OR=2.897，95%CI（1.297-5.061），P＜0.05］、脑脊液抽样［OR=3.399，95%CI（2.705-4.175），P＜0.01］及合并其他基础病［OR=3.751，95%CI（2.032-5.371），P＜0.01］是脑室出血行脑室外引流术后颅内感染的危险因素。结论 脑室外引流管留置3周内是安全的，在满足治疗需要的基础上，减少使用尿激酶灌注和脑脊液抽样，积极治疗合并基础疾病可以减少颅内感染的发生率。

颅内感染 危险因素 脑室外引流 脑室内出血

脑室内出血是指由非外伤性因素导致颅内血管破裂、血液进入脑室系统引起的综合征。其发病率很高，约占自发性颅内出血的20%～60%。脑室出血是临床常见急危重症，患者预后较差，死亡率高，文献报道死亡率高达50%～70%［1］。此类疾病常规内科保守治疗疗效较差，脑室外引流是常见的主要治疗方式［2］。而脑室引流术后颅内感染是其常见的严重并发症，发生率约为2%～24%［3-6］。我们对2006年6月到2014年10月收治的367例患者的临床资料进行回顾性分析，拟探讨脑室引流术后颅内感染的易患因素与防治措施。

1　资料和方法

1.1研究对象 南方医院及中山大学附属博济医院神经外科2006年6月到2014年10月入院的脑室出血行脑室外引流的手术患者。纳入标准：①发病在24h内，术前无明显颅内感染征象；②年龄≥18岁，且术后至少存活7 d；③CT检查确诊脑室出血，出血量在30～80mL（包括脑室内血肿）；或小于30 mL，但有脑室系统梗阻表现者；④具有侧脑室或第三、四脑室铸型者为侧脑室外引流的手术适应证。排除标准：①心、肺功能衰竭或已出现脑强直、病理性呼吸，可能在手术过程中呼吸、心跳停止者；②中线结构明显偏移，瞳孔散大的脑疝者；③动脉瘤、动静脉畸形、脑外伤及脑肿瘤卒中引起的出血。持续脑室外引流患者367例，共29例患者出现颅内感染（含脑室炎、脑膜炎等）。其中男203例，女164例，年龄18～75岁，平均53岁。GCS评分≤8分者266例。既往合并有高血压病、糖尿病、心脏、呼吸系统病史及肾功能不全等基础疾病患者196例。201例经单侧额角脑室穿刺外引流，166例经双侧额角脑室穿刺外引流。留置引流管时间7～19 d，平均10.4 d。其中225例脑室出血经引流管脑室内注射尿激酶，夹闭引流管2～3 h后开放。每天应用尿激酶1万单位，共应用4～8 d，平均5.8 d。

1.2方法参考相关文献［4，5］设计《脑室出血外引流术后感染相关因素调查表》，记录患者的基本情况、合并的基础疾病（心功能不全、慢性阻塞性肺病、糖尿病、肾功能不全、肝硬化、结缔组织疾病、恶性肿瘤、其他），格拉斯哥昏迷（GCS）评分，脑脊液取样、尿激酶灌注、手术方式、治疗方式、白蛋白水平、穿刺部位及引流管留置时间等相关情况，均由高年资医生按照统一的标准进行观察记录。研究变量的定义及赋值，见表1。

表1　研究变量定义及赋值

1.3诊断标准以卫生部颁发的医院感染诊断标准［7］为诊断依据，细菌学结果阴性的，由主管医生、感染科医生根据临床表现认定。具体标准为：①发热（术后3d体温无明显下降趋势或体温下降后又骤然上升者）、头痛、颈强直等颅内感染的症状和体征。②脑脊液呈炎性表现，白细胞＞0.01×109L-1，以多核细胞为主；脑脊液生化常规检查发现蛋白含量升高，糖含量降低。③血常规白细胞计数＞10×109/L。

1.4统计学方法数据采用SPSS 19.0分析。单因素分析采用计数资料的χ2检验；再将有统计学意义的变量纳入方程进行多因素Logistic回归分析，变量筛选方法，Forward：LR，变量入选标准α=0.05，剔除标准为0.1，最终筛选脑室内出血患者行脑室外引流术后感染的危险因素。检测水准α=0.05。

2　结果

2.1单因素分析结果对脑室出血患者行外引流术后颅内感染的相关可能危险因素进行χ2检验，结果见表2。

2.2多因素Logistic回归分析结果在单因素分析的基础上进行多因素Logistic回归分析，结果见表3。

3　讨论

近年来，随着经济发展和生活水平改善，脑出血发病率呈逐年上升趋势。脑室出血是脑出血的严重临床类型。而脑室外引流术作为脑室内出血常见的治疗方式，在挽救患者生命的同时也伴随着并发颅内感染的风险，影响患者预后，严重时可能会威胁患者生命安全。一旦感染，病情随即复杂化，治疗也较为棘手。因此，了解脑室外引流术后感染发生的危险因素及易发的危险人群，在手术前后采取相应的措施，可以预防或明显减少术后感染的发生率，具有重要的临床意义。

表2　脑室出血行脑室外引流术后颅内感染因素的单因素分析

文献报道的脑室外引流术后颅内感染的发生率约占2～24%［3，6］。发病率的不同与研究对象的纳入标准，是否预防性使用抗生素、感染诊断标准不统一、以及研究方法有关。本研究中脑室外引流术后的颅内感染率7.9%。其中，有近半数患者脑脊液病原菌培养结果为阴性。对于此类患者，我们仍根据其临床表现诊断其为感染。脑脊液病原菌阳性检出率低的原因是多方面的，比如采集标本前使用了抗菌药物；标本没有及时送检、久置可导致细胞破坏、变性和自溶；采集的标本量少等。而将抽取的脑脊液注入血培养基内，可以提高病原菌的阳性检出率，有较高的临床应用价值。

本研究通过对常见的脑室外引流术后颅内感染的危险因素进行单因素和多因素Logistic回归分析发现：GCS评分≤8分，行尿激酶灌注，脑脊液抽样，合并其他基础病等因素是脑室外引流术后发生颅内感染的独立危险因素。GCS评分≤8分的患者，由于病情多危重，且常存在意识障碍，伴有呕吐、误吸，侵入性操作多等危险因素，造成正常生理功能受损或抑制，使得免疫力低下，相对更易发生医院感染。合并基础病的患者对手术治疗的耐受性较差，对炎症反应与创伤的愈合延缓，合并症较多，机体抵抗力和血脑屏障的抵御能力不足，在术后易受到病原菌的侵袭，成为感染的高危人群。因此，在行脑室外引流的同时，应当加强营养支持，调节免疫力，促进神经功能的恢复，并积极治疗合并的基础病。

向脑室内注入尿激酶，溶解血凝块对积血的引流具有一定的效果，在很多医院已是常规治疗手段。但是有关尿激酶的有效剂量、次数、使用时机，目前并无统一的标准。实际上，很多医师在临床工作中使用的尿激酶剂量远超药品说明书规定的10000U，不仅增加了再出血的机会，也给医疗安全带来了隐患。我们的研究表明，向脑室内注入尿激酶的治疗方法会明显增加感染的机会。因此，有关尿激酶灌注使用的适应证、方法及并发症有待进一步的深入研究。

表3　脑室出血外引流术后发生感染的多因素Logistic回归分析

对脑脊液取样进行生化及培养等检查在中枢神经系统感染的诊治中具有重要意义。但是脑脊液取样与颅内感染的联系，无论在临床工作中还是在相关研究中却经常被忽视。在本研究中，我们对从脑室外引流管中取样行脑脊液检查的患者的感染率进行了分析，结果显示未行或仅行一次脑脊液常规检查的患者，其感染率明显低于多次行脑脊液检查组。究其原因，可能与取样时要开放引流管，多人多次操作难以严格达到无菌操作并杜绝返流有关。因此，为了筛查是否出现颅内感染而常规行多次脑脊液检查不仅无实用价值，还会增加颅内感染的风险。应当根据临床表现严格控制脑脊液检查的指征：如出现临床无法解释的发热、头痛、颈项强直、意识状态改变及出现新的颅神经症状。

本研究结果还显示脑室外引流术相关颅内感染与患者的年龄、性别及手术治疗方式无关，尤其值得注意的是，本组病例中脑室外引流管留置时间分别为1周、2周、3周内的患者其感染率无统计学差异。提示感染与脑室外引流留置的时间长短无明显相关性，国内外很多学者也持相同的观点［8，9，10］。一般认为，脑室内出血的患者脑脊液已经变淡或颅内压正常，特别是经CT复查脑室内血肿已消失即可拔管。经统计，本研究中患者要满足这一拔管时机的条件，即便是在使用尿激酶的情况下，往往也需要2周时间左右，但一般3周内均可达到充分引流的效果。这与短时程脑室外引流术缓解脑积水的治疗有明显不同。我们还发现，为了缩短脑室外引流管的留置时间，在引流7～10d后辅以间断腰穿或腰大池外引流治疗的患者，其感染率与单纯脑室外引流组患者无显著差异。因此，我们认为脑室外引流管置管时间不是引发颅内感染的危险因素，引流管留置时间在3周内是安全的，应当根据病情需要、并发症、医疗费用等综合考虑引流时间，并在满足治疗要求的基础上尽早拔管。我们的经验还表明，保持脑室外引流管通畅、充分引流可以减少病原菌的返流和在管壁定植，从而明显减少感染的机会。此外，建立密闭的防止返流的引流系统和严格的无菌操作对预防脑室外引流术后颅内感染也是至关重要的。

目前临床上对脑室内出血后的外引流治疗仍未形成统一标准，对脑室外引流的感染危险因素的研究结果也不尽相同。因此，需要在今后的研究中不断积累病例资料，进行前瞻性的多中心的大样本的研究以进一步探讨，指导临床救治工作。

［1］Staykov D，Huttner HB，Schwab S.New treatment strategies for intraventricular hemorrhage［J］.Med Klin Intensivmed Notfmed，2012，107（3）:192-196.

［2］李育平，张恒柱，杜任飞.神经内镜对比传统脑室外引流治疗脑室出血的Meta分析［J］.中国神经精神疾病杂志，2013，39（3）：135-141.

［3］Gozal YM，Farley CW，Hanseman DJ，et al.Ventriculostomy-associated infection:a new，standardized reporting definition and institutional experience［J］.Neurocrit Care，2014，21（1）: 147-51.

［4］张冰琰，陈晨，虞胜镭，等.成人开颅术后并发细菌性脑膜炎的危险因素分析［J］.中华临床感染病杂志，2014，7（3）：202-206.

［5］李智奇，吴惺，胡锦，等.颅脑损伤患者发生颅内感染的经验分析与总结［J］.中华神经外科杂志，2014，30（11）：1115-1119.

［6］Flint AC，Rao VA，Renda NC，et al.A simple protocol to prevent external ventricular drain infections［J］.Neurosurgery，2013，72（6）：993-999.

［7］中华人民共和国卫生部.医院感染诊断标准（试行）摘登（1）［J］.新医学，2005，36（8）：495.

［8］Kubilay Z，Amini S，Fauerbach LL，et a1.Decreasing ventrieular infections through the use of a ventriculostomy placement bundle：experience at a single institution［J］.J Neurosurg，2013，118（3）：514-520.

［9］Ramanan M，Lipman J，Shorr A，et al.A meta-analysis of ventriculostomy-associated cerebrospinal fluid infections［J］.BMC Infect Dis，2015，15（1）:3.

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（责任编辑:甘章平）

中国神经科学学会精神病学基础与临床分会（CSNP）第十三届学术会议通知

由上海交通大学医学院附属精神卫生中心、上海市精神卫生中心主办，南京脑科医院协办的“中国神经科学学会精神病学基础与临床分会第十三届学术年会”将于2016年6月30～7月2日在江苏省南京市钟山宾馆召开。欢迎大家踊跃投稿参会，会务组接受1000字以内的论文摘要（目的、方法、结果与结论）。大会学术委员会将审核您的论文，择优参加大会交流。我们期盼您的参与和支持。

会议时间：2016年6月30日～7月2日（6月30日晚入住）

会议地点：南京市玄武区中山东路307号（中山东路与黄埔路交叉口北行150米），电话：025-84818888

费用安排：会议注册费、差旅费及住宿费用自理。会议注册费1000元（研究生凭学生证费用减半）。2016年6月30日～7月1日住宿费为500元/标准间。

交通：南京禄口国际机场距离酒店约40.71公里，驾车经机场高速约40分钟；南京火车站距离酒店约6.8公里，驾车约15分钟，公交可乘坐17、59路公交车或地铁1号线转2号线；南京南站距离酒店约10.1公里，驾车约21分钟，可乘坐地铁2号线转1号或3号线。

联系人：王凡15216632768；赵国庆15168889535E-mail：csnpmeeting@163.com

上海交通大学医学院附属精神卫生中心

中国神经科学学会精神病学基础与临床分会

2015年11月4日

学术会议回执单（复印有效）

姓名工作单位、地址联系电话性别E-mail年龄邮政编码职务职称传真

请将本回执单于2016年5月31日前寄到上海市徐汇区宛平南路600号：1号楼6楼王凡（收）（邮编：200030；联系电话：15216632768）

Risk factors for intracranial infection after external ventricular drainage by Logistic regression.

SHEN Yun-long，LIU Jialing，QI Songtao，LI Weiguang，HUO Weikang，YANG Yong，WANG Qian.Department of neurosurgery，the fifth affiliated hospital of Southern Medical University，Guangzhou 510900，China.Tel：020-37907991.

Objective To investigate the risk factors for intracranial infection after external ventricular drainage and provide basis for preventing and controlling the drainage-associated intracranial infection.M etheds the clinical data from three hundred sixty-seven cases of ventricular hemorrhage patients were retrospectively analyzed，using Logistic regression to screen risk factors of intracranial infection after external ventricular drainage.Results There were 29 cases with intracranial infection and infection rate was 8.19%，8.04%and 7.32%at ventricle drainage tube indwelling 1-week group，2-week group and 3 week-group，respectively.Glasgow coma score（GCS）［OR=2.569CI（1.792 3.378）%，P＜0.05），urokinase perfusion（OR=2.897，95%CI（1.297 5.061），P＜0.05），cerebrospinal fluid sampling（OR=3.399，95%CI（2.705 4.175），P＜0.01］and comorbidities［OR=3.751，95%CI（2.032 5.371），P＜0.01］were risk factors for ventricle drainage operation.Conclusion Ventricle drainage tube indwelling 3 weeks is safe.Less use of urokinase perfusion and cerebrospinal fluid sampling and active treatment of comorbidities diseases can reduce the intracranial infection incidence of external ventricular drainage after Intraventricular hemorrhage.

Intracranial infection Risk factors External ventricular drainage Intraventricular hemorrhage

R651

A

2015-06-09）

10.3969/j.issn.1002-0152.2015.12.001

☆广东省省级科技计划项目（编号：2013B021800050），广州市科技计划项目（编号：2013J4100013）资助

*南方医科大学第五附属医院神经外科（广州510900）

△中山大学附属博济医院神经外科