前上指向前交通动脉瘤采用翼点入路的侧别选择☆

张龙　刘保国　漆松涛　张国忠　李伟光　冯文峰

前上指向前交通动脉瘤采用翼点入路的侧别选择☆

张龙*刘保国*漆松涛△张国忠△李伟光△冯文峰△

目的 对比评价前上指向前交通动脉瘤采用A2平面开放侧与闭合侧翼点入路治疗的手术难度、安全性与疗效，指导翼点入路的侧别选择。 方法 回顾性分析42例采用手术夹闭的前上指向前交通动脉瘤患者的临床资料和影像学资料，分为A2平面开放侧翼点入路组22例及A2平面闭合侧翼点入路组（对照组）20例。对比分析两组的直回切除率，同侧A2移位率，手术并发症发生率，夹闭效果，术后6个月认知障碍发生率和格拉斯哥预后评分（Glasgow Outcome Scale，GOS）等。 结果 直回切除及同侧A2移位率A2平面开放侧翼点入路组（4/22）较对照组（11/20）低（χ2=6.185，P＜0.05），术后6个月认知障碍发生率A2平面开放侧翼点入路组（4/22）较对照组（10/20）低（χ2=4.773，P＜0.05），手术并发症发生率A2平面开放侧翼点入路组（1/22）也较对照组（7/20）低（χ2=4.481，P＜0.05）。术后夹闭效果和术后6个月GOS等两组间比较均无明显统计学意义（P＞0.05）。结论 前上指向前交通动脉瘤采用A2平面开放侧翼点入路可降低手术难度、利于瘤颈保护和预防手术并发症。

前交通动脉动脉瘤指向A2平面夹闭

前交通动脉瘤是最常见的颅内动脉瘤，翼点入路是最常采用的显微手术入路［1-7］。瘤体指向前下方的前交通动脉瘤经常与视交叉或视神经粘连，破裂动脉瘤更加明显，在牵拉脑组织、解剖暴露动脉瘤时容易发生破裂出血，为便于临时阻断动脉瘤供血一般选择优势A1侧翼点入路。瘤体指向前上方的前交通动脉瘤瘤体位于纵裂，与视结构附着较少，动脉瘤早期破裂出血较少发生，且双侧A1段显露较前下指向动脉瘤更加容易，是采用非优势半球侧或优势A1侧翼点入路目前尚无定论。因此，本研究对前上指向前交通动脉瘤采用A2平面开放侧与闭合侧翼点入路治疗的手术难度、安全性与疗效进行对比分析以指导临床中手术入路的选择。

1　资料与方法

1.1一般资料 纳入标准：经数字减影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）证实，采用翼点入路治疗的前上指向前交通动脉瘤患者，主刀医师均为通信作者，围手术期处理均为第一作者负责。排除标准：巨大型前交通动脉瘤、多发颅内动脉瘤及伴有明显占位效应的颅内血肿的动脉瘤患者，一般均需采用特定侧翼点入路如血肿侧翼点入路处理，故予以除外。回顾性收集自2010年1月至2015年1月粤北人民医院及南方医院神经外科收治的前交通动脉瘤患者的临床资料。根据上述标准，42例患者被列为研究对象，未破裂动脉瘤3例，破裂动脉瘤39例。依据A2平面分为A2平面开放侧翼点入路组22例及A2平面闭合侧翼点入路组（对照组）20例，见表1。

1.2影像学检查 所有病例经右侧股动脉入路行双侧颈内动脉及椎动脉二维数字减影血管造影（two-dimensionaldigitalsubtractionangiography，2D-DSA）检查及三维数字减影血管造影（three-dimensional digital subtraction angiography，3D-DSA）检查，完整显示动脉期至静脉窦期的全部影像。全部病例行标准正位、侧位及根据3D-DSA影像选择特定角度造影检查。造影诊断报告由3名医师分开审核，其中2名具有副主任医师以上职称。

1.2.1前上指向前交通动脉瘤的判定标准［8］依据脑血管造影标准正、侧位片并结合3D-DSA，在标准侧位片上以动脉瘤的瘤颈投影为原点建立直角表盘坐标系，前后轴与蝶骨平台平行，上下轴与前后轴垂直，瘤体指向9:00～1:30点区域为前上指向前交通动脉瘤，其中瘤体大体位于9:00～12:00点区域为前上型，位于10:30～1:30点区域为正上型；当瘤体较小恰位于10:30～12:00点区域为前上-正上型，见图1。

1.2.2A2平面开放侧与闭合侧的判定标准［6，9］A2平面开放侧是指采用该侧翼点入路时在瘤体附近的该侧A2比对侧A2位置更靠后；A2平面闭合侧是指采用该侧翼点入路时在瘤体附近的该侧A2比对侧A2位置更靠前，见图1。

1.2.3大脑前动脉A1优势征的判定标准［8］A1优势征是指一侧颈内动脉造影时，该侧A1段增粗并且双侧A2段同时显影而对侧颈内动脉造影时A1段不显影或者显影差（该侧的A1段的管径≤对侧A1管径的1/2）。

1.3治疗方法 一般采用优势A1侧翼点入路，当双侧A1均衡时则选择非优势半球侧翼点入路。常规开颅并弧形剪开硬脑膜，显微镜下依次解剖外侧裂池、颈动脉池及终板池等，充分释放脑脊液，必要时行侧脑室穿刺进一步释放脑脊液以充分降低脑组织张力，自动脑压板牵开额叶、颞叶，暴露双侧A1段以备临时阻断，充分解剖动脉瘤颈，采用合适的动脉瘤夹夹闭瘤颈，仔细探查重要穿支血管有无影响，必要时依据术中吲哚菁绿血管造影（indocyanine green angiography，ICGA）或微血管多普勒（microvascular Doppler sonography，MVDS）调整动脉瘤夹，罂粟碱盐水冲洗预防脑血管痉挛，术区确切止血并探查有无脑挫伤后常规关颅。

图1　前上指向前交通动脉瘤的影像学分型及A2平面开放侧、闭合侧的影像学表现。A：标准侧位片提示瘤体朝向前上方，以瘤颈投影为原点建立直角坐标系，瘤体基本在9:00～12:00点区域，为前上指向前交通动脉瘤的前上型；左侧A2比右侧A2位置更靠后，提示A2平面开放侧为左侧。B：侧位片显示瘤体朝向正上方，瘤体基本在10:30～1:30点区域，为前上指向前交通动脉瘤的正上型；瘤体附近的右侧A2比左侧A2位置更靠前，提示A2平面闭合侧是右侧。C：左侧前交通动脉瘤，3D-DSA模拟左侧翼点入路显示左侧A2遮挡动脉瘤，提示左侧为A2平面闭合侧。D：与图C同一患者，模拟右侧翼点入路显示动脉瘤未被双侧A2遮盖，提示右侧是A2平面开放侧

1.4治疗效果评价 夹闭效果通过术后DSA评价，完全夹闭：瘤体、瘤颈均不显影；瘤颈残留：瘤体不显影，瘤颈有显影；部分夹闭：瘤颈和部分瘤体显影。术后1 d、3 d、1周、3周及6周动态复查头颅CT观察有无术后继发脑梗死及动脉瘤术后再发破裂出血等。观察并随访患者有无术后癫痫。术后6个月返院行格拉斯哥预后评分（Glasgow Outcome Scale，GOS）评估生活、工作能力。认知障碍指与学习记忆、语言思维及精神情感有关的大脑高级智能加工过程出现异常，从而引起学习记忆障碍，思维障碍及感知障碍，同时伴有失语或失用或失认或失行等改变的病理过程，采用简明精神状态检查量表（mini-mental state examination，MMSE）测试回忆能力（最高3分）、记忆力（最高3分）、注意力和计算力（最高5分）、语音能力（最高9分）、定向力（最高分10分）；文盲又小于20分、小学又小于24分、中学以上又小于27分，评定为认知障碍。复查DSA观察动脉瘤有无复发。

1.5主要观察指标 Hunt-Hess分级，动脉瘤最大径，瘤颈宽，体颈比，大脑前动脉A1优势征，术中动脉瘤破裂出血发生率，直回切除率，同侧A2移位（当靠近瘤体的同侧A2段遮挡动脉瘤，妨碍暴露，术者通过显微解剖并将动脉瘤附近的A2段进行移位以显露动脉瘤）率，夹闭效果，术后再出血率，术后继发脑梗死率，术后6个月认知障碍发生率，术后6个月GOS和动脉瘤复发率等。

1.6统计分析 使用SPSS 13.0进行分析。正态分布的计量资料用±s表示，两组间比较采用两样本t检验（two-sample t-test），非正态分布的计量资料用中位数表示，两组间比较采用两样本比较的Wilcoxon符号秩和检验（Wilcoxon two-sample test）。计数资料：用频数和百分数描述，两组间比较采用采用卡方检验（Pearson Chi-Square test）或连续 性 校 正 的 卡 方 检 验 （Continuity correction Chi-Square test）。等级资料：两组间比较采用两样本比较的 Wilcoxon符号秩和检验（Wilcoxon two-sample test）。检验水准α=0.05。

2　结果

2.1一般资料比较 术前患者年龄、Hunt-Hess分级、动脉瘤最大径、瘤颈宽及体颈比等基线资料两组间比较差异均无明显统计学意义（P＞0.05），见表1。

2.2直回切除率及同侧A2移位率比较直回切除及同侧A2移位率A2平面开放侧翼点入路组（4/ 22）较A2平面闭合侧翼点入路组（11/20）低（χ2= 6.185，P＜0.05），见表2。

2.3治疗效果比较 A2平面开放侧翼点入路组MMSE评分（28分）较A2平面闭合侧翼点入路组（23分）高（Z=-2.015，P＜0.05）；A2平面开放侧翼点入路组（4/22）认知障碍发生率较A2平面闭合侧翼点入路组（10/20）低（χ2=4.773，P＜0.05）。夹闭效果、术后6个月GOS和动脉瘤复发率等两组间比较差异均也无统计学意义（P＞0.05），见表2。

表1　两组患者的临床资料比较

表2　两组患者的手术难度及疗效比较

2.4手术并发症比较 两组患者均未发生未成熟动脉瘤破裂出血（在暴露双侧A1段之前发生的动脉瘤破裂出血），也无动脉瘤夹闭不全引起的术后再出血。A2平面开放侧翼点入路组术后脑挫伤出血1例，无术中动脉瘤破裂出血、术后癫痫及术后继发脑梗死发生；A2平面闭合侧翼点入路组术中动脉瘤破裂出血1例，术后脑挫伤出血4例，术后第三天发现脑梗死1例，术后1周出现癫痫1例。A2平面开放侧翼点入路组总并发症发生率（1/22）较A2平面闭合侧翼点入路组（7/20）低（P= 0.034）。

3　讨论

3.1前上指向前交通动脉瘤采用翼点入路治疗的疗效及安全性分析前交通动脉瘤的瘤体指向是选择治疗方式的主要形态学依据，国内外学者对瘤体朝向上方的前交通动脉瘤提出了不同的分型标准［6，9］。临床中发现在标准侧位片上部分前上指向前交通动脉瘤瘤体指向前上，部分则指向正上方，因此本文在标准侧位片上以瘤颈为中心建立直角坐标系，依据瘤体在坐标系的位置，将前上指向前交通动脉瘤细分为前上型，前上-正上型及正上型。本组前上指向前交通动脉瘤患者左侧A1优势33例占78.6%，与既往文献报道［9］的78.9%相仿，右侧翼点入路9例（21.4%），左侧翼点入路33例（78.6）。大多数术者为右利手且非优势大脑半球侧多为右侧，因此有学者认为前交通动脉瘤采用右侧翼点入路可获得更好的临床效果。然而本研究显示动脉瘤夹闭效果、术后6个月认知功能障碍发生率及术后6个月GOS双侧翼点入路比较均无统计学差异（P＞0.05）。本组病例动脉瘤完全夹闭38例（90.5%）、瘤颈残留3例（7.1%）、部分夹闭1例（2.4%），提示手术效果满意；本组病例术后6个月恢复较好（GOS评分5分或4分）36例（85.7%），优于既往文献报道［9］的63.0%；重度残疾4例（9.5%），植物状态2例（4.8%），提示临床效果良好。本组病例均无未成熟动脉瘤破裂出血发生，术中发生动脉瘤破裂出血1例（2.4%），术后脑挫伤出血5例（11.9%），癫痫1例（2.4%），脑梗死1例（2.4%）提示前上指向前交通动脉瘤采用翼点入路疗效确切、并发症较少。

3.2直回切除率和同侧A2移位率的比较前上指向前交通动脉瘤一般发自优势侧A1-前交通动脉-A2接合部的内侧，且在前交通动脉复合体的上方［10］，术中一般在显露双侧A1后才可在同侧A2的内侧方进行解剖操作，有时需切除部分直回以得到清晰的视野；为清楚地显露动脉瘤颈，有时需行同侧A2移位［11］。本研究显示直回切除及同侧A2移位率A2平面开放侧翼点入路较A2平面闭合侧翼点入路低，考虑与下列因素有关：①A2平面开放侧翼点入路术野中同侧A2较对侧更靠后方，术者视野受同侧A2阻挡较少，动脉瘤的具体形态、瘤体与毗邻的神经血管结构的解剖学关系更易获得清晰的显露（图1D），且在夹闭瘤颈时，双侧A2之间更易插入动脉瘤夹［6，9］，因此术中一般不需直回切除及同侧A2移位等特殊操作。②A2平面闭合侧翼点入路术野中同侧A2比对侧更靠前方，同侧A2段常遮掩动脉瘤体且阻挡术者显露被隐藏在动脉瘤后方的对侧A1-A2连接部，为获得良好显露术中常需切除部分直回；由于术者视野受同侧A2遮挡（图1C），分离动脉瘤、夹闭隐藏在同侧A2段的瘤颈及保护对侧的A1段均非常困难，术中常需同侧A2移位以方便显露及夹闭瘤颈［6，9］。

3.3认知障碍发生率的比较尽管术后6个月GOS评分两组间比较无显著差异，但A2平面闭合侧翼点入路组简明精神状态检查量表评分较低且认知功能障碍发生率较高，分析原因如下：①GOS评分标准主要根据病人的意识状况及残疾程度以评估生活、工作能力，虽然简单实用，但是否有注意力下降及记忆力降低等认知和情感障碍不能得到有效评估。②前交通动脉复合体常发出许多穿支血管供应扣带回前部、嗅旁回、终板旁回、胼胝体嘴和膝、前连合、下丘脑前部及穹窿柱等重要结构。采用A2平面闭合侧翼点入路术者在移位同侧A2以更好地显露瘤颈、瘤体时容易损伤这些穿支血管；或术者为了避免移位同侧A2等特殊操作使用开窗动脉瘤夹夹闭瘤颈可能误夹部分穿支血管，从而引起记忆力降低、人格改变等认知障碍［4］。③直回、眶回、杏仁核、海马和海马旁回之间存在记忆传导通路，采用A2平面闭合侧翼点入路时同侧A2易阻挡术者视野，术中需部分切除直回，直回损伤可发生短时记忆、长时记忆、内容记忆及记忆商均降低，以对术后的事情不能形成新记忆为甚［2］。

3.4并发症发生率的比较前交通动脉瘤破裂出血时瘤体容易与相邻的神经血管结构粘连。采用A2平面闭合侧翼点入路，当瘤体与同侧A2粘连紧密时，为良好显露瘤颈需在瘤体与同侧A2之间解剖分离粘连可能发生动脉瘤破裂出血；或为减少同侧A2移位等特殊操作术者可能使用开窗动脉瘤夹，使用不当可能导致瘤颈残留，同侧A1、A2狭窄或闭塞引起脑梗死。采用A2平面闭合侧翼点入路，由于同侧A2的遮挡效应，术中可能过度牵拉额叶导致脑挫伤，术后早期可致挫伤灶出血，也可引起癫痫。以上可能是A2平面闭合侧翼点入路组手术并发症较高的原因。

综上所述，前上指向前交通动脉瘤采用翼点入路治疗安全有效，综合分析2D-DSA及3D-DSA或3D-CTA模拟翼点手术入路以确定A1优势侧及A2平面开放侧，选择A2平面开放侧翼点入路有利于降低手术难度、保护瘤颈和减少并发症发生，当A1优势侧与A2平面开放侧不一致且术者担心采取A2平面开放侧翼点入路可能出现未成熟动脉瘤破裂出血而选择A2平面闭合侧翼点入路，则术中需充分解剖侧裂池及基底池充分释放脑脊液降低脑张力，同侧颈内动脉分叉部、Heubner回返动脉、眶额动脉及额极动脉周围的小梁蛛网膜也需充分松解游离，必要时可切除部分直回，以免在移位同侧A2等显微解剖操作时撕脱重要穿支血管致术中出血及术后继发脑梗死，术中还需准备各种型号及形状的开窗动脉瘤夹。本研究为双单中心小样本研究，除外了采用额外侧入路等改良翼点入路治疗的病例可能导致选择偏倚，且本组病例缺乏长期的影像学和生活工作能力随访。因此需要多中心大样本的随机对照研究及长期随访，以指导前上指向前交通动脉瘤采用翼点入路时如何选择手术侧别。

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Side selection of the pterional approach for anterosuperior-pointing anterior communicating artery aneu-rysms.

ZHANG Long，LIU Baoguo，QI Songtao，ZHANG Guozhong，LI Weiguang，FENG Wenfeng.Department of Neuro-surgery，The Affiliated Yuebei People's Hospital of Shantou University Medical College，Shaoguan 512026，China.Tel: 0751-6913324.

Objective To investigate the difficulty，safety and clinical efficacy of the pterional approach from the side of open A2 plane vs the approach from the side of closed A2 plane for anterosuperior-pointing anterior communicating artery aneurysms（ACoAA）.Methods Forty-two patients with anterosuperior-pointing ACoAA treated by microsurgical clipping were divided into two groups of the approach from the side of open A2 plane（n=22）and the approach from the side of closed A2 plane（n=20）.Primary objective endpoints were rates of gyrus rectus aspiration，displacement of the ipsilateral A2 and surgical-related complications，clipping results，incidence of cognitive function impairment and Glasgow Outcome Scale（GOS）at 6 months after treatment.Results The incidence of gyrus rectus aspiration and displacement of the ipsilateral A2，cognitive impairment at 6 months after treatment and the surgical-related complications was also significant lower in the approach from the side of open A2 plane than in the approach from the side of closed A2 plane［4（18.2%）cases vs.11（55.0%）cases，χ2=6.185，P＜0.05；4（18.2%）cases vs.10（50.0%）cases，χ2=4.773，P＜0.05；1（4.5%）case vs.7（35.0%）cases，χ2=4.481P＜0.05］.There were no significant differences in postoperative clipping results and GOS at 6 months after treatment between two approaches（P＞0.05）.Conclusions The pterional approach from theside of open A2 plane in patients with anterosuperior-pointing ACoAA allows the aneurysmal necks to be secured safely，decreases operation difficulty and prevents surgical-related complications.

Anterior communicating artery Aneurysms Projection A2 plane Clipping

R651

A

2015-03-27）

（责任编辑:甘章平）

10.3969/j.issn.1002-0152.2015.09.009

☆韶关市科技计划（医学类）项目（编号：2014CX/K266），韶关市医学科研基金（编号：Y14048）

*汕头大学医学院附属粤北人民医院神经外科（韶关 512026）

△南方医科大学南方医院神经外科