霉菌性胃溃疡的临床资料及内镜特征分析

张　炼　毛建生　何晓燕

霉菌性胃溃疡的临床资料及内镜特征分析

张炼毛建生何晓燕

目的 探讨霉菌性胃溃疡的临床特征，以提高临床鉴别诊断价值。方法 回顾性分析经内镜手术及病理证实为霉菌性胃溃疡的患者8例临床表现及辅助检查等特点。结果 8例患者临床表现均有反复上腹部胀痛，发病无规律性，一般药物不易缓解。3例中上腹部可扪及包块。8例内镜下均见溃疡大而深，僵硬，有污苔，镜下误诊为胃癌或者恶性溃疡。8例均行外科手术，术后病理报告为霉菌性胃溃疡，其中4例报告毛霉菌感染。5例获随访，随访4个月至4年，无复发。结论 霉菌性胃溃疡临床表现无特异性，内镜表现与恶性溃疡极其相似，易被误诊误治。

霉菌性胃溃疡 临床特征 内镜 诊断

随着糖皮质激素、广谱抗生素、免疫抑制剂及细胞毒药物的广泛应用，糖尿病、肿瘤化疗、人免疫缺陷病毒（HIV）感染和艾滋病患者增多，当机体免疫力下降，宿主与寄生物之间生态平衡紊乱，而真菌属于条件致病菌，易侵入消化道，使胃肠道真菌感染尤其是霉菌性胃溃疡有所上升，霉菌性胃溃疡因其表现似慢性胃炎及胃恶性肿瘤而无特异性，胃镜下因类似溃疡型胃癌易误诊。为提高临床医生对本病的认识，将1997年10月至2014年6月间，本院收治经手术与病理证实为霉菌性胃溃疡8例患者的临床病理及内镜特征分析报道如下。

1　临床资料

霉菌性胃溃疡8例患者中男6例，女2例；年龄42～73岁，平均60.5岁。病程1个月至7年，平均3.2年。临床症状常有嗳气、反酸伴反复中上腹部隐、胀痛，近1～5个月内疼痛加重，发病无规律性，一般药物不易缓解。5例有不同程度体重下降，3例患者有反复呕血、黑便史，3例有恶心、呕吐，1例患者顽固性上腹部疼痛放射至腰背部；2例合并2型糖尿病病史（分别为6年、10年），3例中上腹部可扪及边界不清的包块，直径约3.0～5.0cm，不易移动、有触痛、质地偏硬，2例有振水音。

2　结果

本组行胃钡餐造影者3例，病变位于胃小弯部溃疡2例，胃底部溃疡1例。8例患者均作胃镜检查，溃疡直径2.0～5.0cm，其中2.0～2.4cm 2例，2.5～3.0cm 2例，＞3cm 4例。胃镜见病变胃壁呈僵硬、蠕动差，溃疡多大而深，边缘可见环堤样隆起，覆有污苔，胃镜均诊断为胃恶性溃疡、胃癌。活检报告均未检出有恶性细胞。2例活检检出霉菌，术前讨论认为可能胃镜下取材不当，行剖腹探查，术中诊断为胃癌，术后病理报告为霉菌性胃溃疡。本组8例均行手术，其中行胃大部切除手术6例，胃癌根治手术2例。术中未行霉菌检查。术后病理报告均为霉菌性胃溃疡，4例病理报告有毛霉菌感染。5例获得随访，随访4个月至4年，无复发。内镜检查见图1、2。

图1　胃窦溃疡

图2　胃体底溃疡

3　讨论

目前对霉菌致霉菌性胃溃疡的发病机制尚未取得共识［1］。推测由于消化道的特殊性，健康人在口腔、龋齿隙、咽腔、扁桃体隐窝可能存在一定数量的霉菌，霉菌可随食物进入消化道，由于各种原因导致人机体抵抗力的下降，胃排空功能紊乱、腔内pH值升高、胃黏膜屏障受损时，提供霉菌生长非常有利的条件，使胃腔黏膜面慢性炎症、糜烂而使胃黏膜丧失了天然屏障防御机能造成溃疡发生，组织糜烂及坏死的物质营养丰富，更易造成霉菌大量繁殖，霉菌所产生的酶及代谢产物可进一步侵入溃疡而破坏扩大原来的溃疡病变，可致溃疡慢性穿孔，甚至可发生真菌性败血症。近年来由于糖皮质激素、免疫抑制剂、广谱抗菌素等药物的广泛应用，及肿瘤化疗、艾滋病、糖尿病等致免疫功能低下或缺陷患者增多，使本病发病率有升高趋势。霉菌性胃溃疡临床报告以毛霉菌多见［2，3］，其他尚有白色念珠菌和曲菌等。霉菌性胃溃疡易误诊为胃癌、溃疡恶变。如何与胃癌鉴别，以下方面应注意：（1）重视临床病史采集，霉菌性胃溃疡常有上腹部隐痛伴反酸，体重下降，可伴有呕血或黑便，病程均较长，发病无规律性，一般药物不易缓解，并不迅速恶化，可无恶性肿瘤患者的恶液质表现。（2）详细体格检查，并注意全面体格检查，上腹部可有压痛，部分中上腹部可扪及包块，由于霉菌性胃溃疡包块性质是一炎性肉芽肿，可有较明确的触痛，质地不如癌组织坚硬［2］。本组有3例中上腹部可扪及边界不清的包块，直径约3.0～5.0cm，不易移动、有触痛、质地偏硬。本组8例均无腹水，也无锁骨上淋巴结肿大，与胃晚期恶性肿瘤可左锁骨上淋巴结转移有明显区别。（3）细致内镜检查，胃镜下可见溃疡巨大、深凿，可覆盖有污秽的苔膜，胃腔蠕动可消失，胃腔狭窄，酷似胃癌。为了不致漏诊，镜下应多部位尤其在溃疡周围行挖掘式活检，取材一般应≥4～6块［4］，对溃疡病变可疑处应刷检，在取脱落细胞常规做癌变细胞等病理学检查外、亦应寻找霉菌菌丝或霉菌菌体。故工作中临床医生应该细心观察，综合分析，对有胃镜下巨大溃疡表现，亦应考虑霉菌性胃溃疡等少见病存在的可能，才能减少漏、误诊。

尽管如此，由于霉菌性胃溃疡、胃癌在较多方面相似，特别是在胃镜下取材不理想、临床医师基于内镜下大体表现，过分主观均可能导致临床误诊的发生，给患者带来较大的身心压力，正确及时鉴别溃疡型胃癌、霉菌性胃溃疡，尤其在准备手术前非常重要，结果将对预后转归及患者的生活质量有明显的影响［5，6］。

1 古德曼（美），主编.王贤才，总主译.西氏内科学.第22版.西安：世界图书出版公司，2009.3190～3192.

2 林才照，于吉人，郑树森.霉菌性胃溃疡的诊断与治疗.中华胃肠外科杂志，2004，7（3）：191.

3 Kaiser P， Maggio EM， Pfammatter T，et al. Histopathological evidence of invasive gastric mucormycosis after transarterial chemoembolization and liver transplantation.Infection，2014，42（4）：779～83.

4 李益农，陆星华，主编.消化内镜学.北京：科学出版社，1995.252 ～266.

5 杨景波，李彩虹，羊东晔，等.5种常见肿瘤标记物在霉菌性胃溃疡和溃疡型胃腺癌中的对比研究.胃肠病学和肝病学杂志，2013，22（9）：864～868.

6 阳长清.肿瘤标记物在霉菌性胃溃疡及溃疡型胃癌鉴别诊断中的应用价值.国际检验医学杂志，2009，30（2）：116～119.

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